【颜正华】治疗咳嗽临床经验
咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种肺系病证。咳嗽既是肺系疾病的一个主要症状，又是一种独立性的疾患。《黄帝内经》云：“ 五藏六府皆令人咳，非独肺也。”《伤寒杂病论》对咳嗽的辨证施治做了具体的论述，如《伤寒论》治疗伤寒不解、心下有水气、干呕发热而咳的小青龙汤，《金匮要略》治表邪夹寒饮咳喘气逆的射干麻黄汤等。隋代巢元方《诸病源候论》将咳嗽分为十类，即风咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、肾咳、胆咳、厥阴咳。金元时期，《儒门事亲》认为外因六气皆可致咳。明代《景岳全书》将咳嗽分外感与内伤两类，认为外感咳嗽为六淫外邪犯肺所致，内伤咳嗽由脏腑功能失调、内邪干肺引起。不论邪从外入，或邪自内生，均可致使肺失宣降，而引发咳嗽。一般而言，外感咳嗽多为新病，属邪实，治以宣肺散邪为主。内伤咳嗽多为宿病，常反复发作，多属邪实正虚，治当祛邪扶正，标本兼治。西医学的上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺气肿等以咳嗽为主症的疾病，皆可参照本病辨证论治。颜正华教授推崇《景岳全书》。他对咳嗽成因、症状及证候分类有深刻的认识。认为咳嗽主要分为外感与内伤两类。外感咳嗽可分为风寒咳嗽、风热咳嗽、燥热咳嗽等。内伤咳嗽又可分痰湿蕴肺、肝火犯肺、肺气亏虚、肺肾阴虚、肾阳不足等，临证主张审因辨证，灵活用药。风寒咳嗽多以咳嗽痰稀，鼻塞流涕，头疼，恶寒无汗，舌苔薄白，脉浮为主症。治以宣肺散风寒。咳吐稀痰者当加燥湿化痰药。颜正华教授常用杏苏散加减。常用药物：杏仁、苏叶、生甘草、桔梗、前胡、枳壳、法半夏、橘红、茯苓、生姜。风热咳嗽多以咳痰黄稠，口渴咽痛，身热，头疼，恶风，有汗，舌苔薄黄，脉浮数为主症。治以散风热，宣肺。颜正华教授常用桑菊饮加减。常用药物：桑叶、杭菊花、连翘、薄荷、桔梗、杏仁、生甘草、芦根；有痰者，常加前胡、瓜蒌皮、浙贝母；发热较重者，常用银翘散加减。燥热咳嗽以干咳无痰，或痰如线粉，不易咳出，鼻燥咽干，咳甚则胸痛，舌尖红，苔薄黄，脉细数为主症。治以清肺润燥。颜正华教授常用桑杏汤加减。常用药物：桑叶、豆豉、杏仁、浙贝母、栀子、沙参、梨皮。燥咳甚者加沙参、麦冬、天花粉；痰多者加浙贝母、瓜蒌。此外，也可以选用清燥救肺汤加减。颜正华教授临证遇外感咳嗽缠绵不愈者每用止嗽散加减，屡见奇效。常用药物：荆芥、桔梗、橘红、紫菀、百部、白前。风寒外感者加苏叶、防风；风热外感者加金银花、连翘、薄荷；久咳不止者加杏仁、大贝母、款冬花；痰多者加半夏、茯苓；肺热者加桑白皮、黄芩、鱼腥草；久咳气虚者酌加党参、白术；阴虚者酌加沙参、麦冬、五味子。痰湿蕴肺型以咳嗽痰多，痰白而稀，胸脘作闷，苔白厚，脉濡滑为主症。治以健脾燥湿，化痰止咳。颜正华教授常用二陈汤加厚朴、杏仁治之。常用药物：半夏、橘红、茯苓、甘草、厚朴、杏仁。如兼外感风寒者，常用杏苏散加减；如寒热错杂者，常用止嗽散加减；如痰湿化热，痰火犯肺者，常用清气化痰汤加减。肝火犯肺型以气逆咳嗽，面红喉干，咳引胁痛，舌苔薄黄少津，脉弦数为主症。治以清肺，平肝，降火。颜正华教授常用泻白散加减。常用药物：桑白皮、地骨皮、生甘草、粳米。如痰中带血，甚至咯血气急，去粳米，加黛蛤散、黄芩、天花粉等。肺气亏虚型以久咳，气短，自汗，脉虚为主症。治以补肺气，止咳喘。颜正华教授常用人参胡桃汤合四君子汤加减。常用药物：人参（或党参）、胡桃肉、炒白术、茯苓、炙甘草、款冬花、百部、陈皮。如肺肾两虚，久咳、气短、乏力、自汗、腰膝酸软者，用补肺汤加减。常用药物：人参、黄芪、熟地、五味子、炙桑白皮，气阴两虚者用生脉饮。肺肾阴虚型以咳嗽，咽喉干燥或痛，手足烦热，或痰中带血，舌红少苔，脉细数为主症。治以滋阴，润肺，止咳。颜正华教授常用百合固金汤加减。常用药物：生地、熟地、麦冬、玄参、百合、生甘草、当归、白芍、川贝母、桔梗等。肾阳不足型以咳嗽反复发作、痰涎清稀，头晕心悸，畏寒肢冷，兼小便不利，舌苔白润，脉沉滑为主症。治以温阳散寒，化气行水。颜正华教授常用肾气丸合苓桂术甘汤加减。常用药物：茯苓、桂枝、白术、干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、附子等。现病史：咳嗽1个月，痰多色白质黏，胸闷。平素喜食，食后易胃胀、反酸、打嗝，口腔有异味，口干，大便偏干，2日1行，小便正常，易急躁，易自汗。末次月经：2月12日，色黑，量可。舌尖红，苔薄黄，脉弦细。方药：荆芥穗6g，桔梗6g，陈皮10g，杏仁10g，大贝母10g，全瓜蒌30g，决明子30g，香附10g，神曲12g，生麦谷芽各12g，炒枳壳10g，佛手6g，益母草15g，7剂，水煎服，日1剂。二诊：2009年2月21日。药后情绪改善，仍喜食，纳多，咳嗽，胸闷气短，痰多色灰黄，鼻塞涕黄，咽痒痛，左胁下压痛，大便调，小便黄，舌尖红，脉细滑。方药：荆芥穗6g，金银花15g，黄芩10g，鱼腥草（后下）30g，桔梗6g，生甘草5g，杏仁10g，大贝母10g，瓜蒌皮12g，陈皮10g，郁金12g，枳壳10g，款冬花10g，竹茹6g。14剂，水煎服，日1剂。三诊：2009年3月14日。咳嗽痰多，色白易咳，易怒，咽痒，大便时溏，舌尖红苔薄白，脉细滑。方药：荆芥6g，鱼腥草（后下）30g，桔梗6g，生甘草6g，款冬花10g，百部10g，白前10g，陈皮10g，茯苓30g，生薏苡仁30g，香附10g，益母草20g。14剂，水煎服，日1 剂。四诊：2009年3月28 日。咳嗽胸闷减轻，咽痒红，二便调。末次月经：3月26日。舌红苔薄白，脉细滑。上方去香附、益母草。待月经完，加大贝母10g，金银花12g，连翘 10g。继服10剂，诸症均释。本案患者平素喜食，饮食不节，损伤脾胃，脾运失健，致痰湿内生，上渍于肺，则咳嗽痰多。痰阻气机，胃失和降，故见胃胀、反酸、打嗝、口腔有异味等。颜老抓住病机之关键，选用桔梗、陈皮、杏仁、大贝母、全瓜蒌以理气化痰。加少许荆芥穗以疏散外邪。针对患者易急躁，又正值经期，故在方中加用佛手、香附、益母草以理气活血调经。用神曲、生麦谷芽、炒枳壳以消食和胃，决明子一药专为便干而设。二诊时患者仍咳嗽，但为黄痰，提示已化热，且出现鼻塞涕黄，咽痒痛，故在一诊处方的基础上加用金银花、黄芩、鱼腥草、竹茹以疏散、清热，加用款冬花以增强止咳化痰之力。随后在三诊、四诊中根据病情变化，灵活加减药物，最终使疾病痊愈。现病史：3个月前感冒，反复发作，伴咳嗽。近日咳嗽加剧，胸闷痛，痰黄量多，牙龈肿痛，发热，体温37.5℃ ，微恶寒，口干喜饮，纳可，二便调，舌红苔黄，脉细滑。胸部Χ线检查示：肺纹理增粗。西医诊断：支气管炎。方药：荆芥6g，金银花12g，连翘10g，杏仁10g，浙贝母10g，生甘草5g，百部10g，白前10g，郁金12g，鱼腥草（后下）30g。4剂，水煎服，日1剂。二诊：1998年7月25日。服药4剂后，咳嗽等诸症平息。效不更方,在前方的基础上略施调整。方药：荆芥5g，金银花12g，连翘10g，杏仁10g，浙贝母10g，桔梗5g，生甘草5g，陈皮6g，黄芩10g。7剂，水煎服，日1剂。颜正华教授认为，本案患者虽咳嗽3个月余，然发热、恶寒之症犹在，说明表邪尚未祛除，仍在肺卫作祟，故施以疏风清热、化痰止咳之法，以止嗽散合银翘散加减施治。方中百部为君，味苦，入肺经，性温而不热，润而不寒，对于新久咳嗽均可使用。桔梗味苦辛，善于开宣肺气，白前味辛甘，长于降气化痰；杏仁亦为降气止咳之佳品。三者协同，宣降相成，为臣药，以增强君药止咳化痰之力。荆芥辛而微温，疏风解表，以除在表之余邪，为佐药。甘草既有利咽止咳之功，又有调和诸药之能，为佐使之品。颜正华教授详知本案患者有牙龈肿痛、痰黄、舌红、苔黄等热象，故而施以金银花、连翘、鱼腥草、大贝母清热化痰。纵观三诊处方，升降兼备，清散同施，于看似简凡配伍之间，尽显颜正华教授用药之精妙。现病史：咳嗽痰多20年。常年大便不成形，排便不畅，1日2~3次，现腰酸背痛，乏力，足跟痛，关节痛，腹胀，鼻干，两目干涩，纳可，眠可，易上火，舌下青紫，舌暗苔薄黄，脉弦滑。方药：杏仁10g，薏苡仁30g，大贝母10g，化橘红10g，百部10g，白前10g，生甘草5g，炒枳壳10g，炒白术12g，茯苓30g，黄芩6g，枇杷叶（去毛）10g，桑枝10g，桑寄生15g，川断15g。14剂，日1剂，水煎服。二诊：2008年10月18日。药后诸症减轻，效不更方，继服14剂。三诊：2008年12月6日。现大便成形，每日1次。仍有咳嗽，但痰量减少。于半个月前又感冒，咽红，鼻干，低热，自汗出，舌暗红，苔薄白。方药：金银花12g，连翘10g，桔梗6g，生甘草5g，大贝母10g，化橘红10g，百部10g，白前10g，制僵蚕10g，炒枳壳10g，炒白术12g，茯苓30g，黄芩6g，生薏苡仁30g，竹茹10g。7剂，水煎服，日1剂。脾为肺之母，患者咳嗽痰多20年，肺病日久，累及母脏，出现乏力、大便不成形等脾虚之象，久病必穷及肾，肾主骨，则见腰酸背痛、足跟痛等症。故本案辨为痰浊阻肺，脾肾两虚。颜振华教授综合病情全面考虑，选用了三组药物：用杏仁、大贝母、化橘红、百部、白前、生甘草、枇杷叶止咳化痰；用生甘草、炒枳壳、炒白术、茯苓、薏苡仁理气健脾，其中茯苓、薏苡仁兼能利湿以减少痰湿的生成；用桑枝、桑寄生、川断补肾强骨，通络止痛。药证相合，诸症减轻。二诊时，针对感冒，用金银花、连翘、制僵蚕以散风，解毒，如此随证灵活选药，终使宿疾得以显著改善。
