读方与用方（19）承气本为逐邪而设

承气本为逐邪而设

高建忠 山西中医学院附属医院

在伤寒的治疗中，先表后里是很重要的治疗原则之一。阳明病的治疗中，表邪未解，是不可以使用承气汤攻下的。如《伤寒论》189条：“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。”

但对于伏气温病的治疗，使用承气汤则不可以仍然恪守先表后里的原则。吴又可在《温疫论》中指出：“邪发于半表半里，一定之法也。至于传变，或出表，或入里，或表里分传。医见有表复有里，乃引《经》论，先解其表，乃攻其里，此大谬也……凡见表里分传之证，务宜承气先通其里，里气一通，不待发散，多有自能汗解。”（吴又可笔下的温疫，实属伏气温病的范畴）

吴又可在《温疫论》中反复强调下法在温疫治疗中的重要性，并谓“温疫可下者，约三十余证”。下法的代表药物为大黄，代表方剂是三承气汤。

《温疫论》中大承气汤的组成是：“大黄五钱，厚朴一钱，枳实一钱，芒硝三钱。”硝、黄量大而枳实量轻，与《伤寒论》中的大承气汤组成有所不同。吴又可明确指出，腑气不通缘于邪毒壅滞而非本气自郁，故治疗重在泻下邪毒，不可妄投破气之品：“温疫心下胀满，邪在里也，若纯用青皮、枳实、槟榔诸香燥破气之品，冀其宽胀，此大谬也……今疫毒之气，传于胸胃，以致升降之气不利，因而胀满，实为客邪累及本气，但得客气一除，本气自然升降，胀满立消。若专用破气之剂，但能破正气，毒邪何自而泄？胀满何由而消？治法非用小承气勿愈。既而肠胃燥结，下既不通，中气郁滞，上焦之气不能下降，因而充积，即膜原或有未尽之邪，亦无前进之路，于是表里上中下三焦皆阻，故为痞满燥实之证。得大承气一行，所谓一窍通，诸窍皆通，大关通而百关尽通也……至是邪结并去，胀满顿除，皆借大黄之力。大黄本非破气药，以其润而最降，故能逐邪拔毒，破结导滞，加以枳、朴者，不无佐使云尔。若纯用破气之品，津液愈耗，热结愈固，滞气无门而出，疫毒无路可泄，乃望其宽胸利膈，惑之甚矣。”

三承气汤大黄用量独重，谓“三承气功效俱在大黄，余皆治标之品也。”

吴又可在《温疫论》中提出“承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也”的著名论断：“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳。但要谅人之虚实，度邪之轻重，察病之缓急，揣邪气离膜原之多寡，然后药不空投，投药无太过不及之弊。是以仲景自大柴胡以下，立三承气，多与少与，自有轻重之殊。勿拘于下不厌迟之说，应下之证，见下无结粪，以为下之早，或以为不应下之证，误投下药，殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。必俟其粪结，血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎遗患，医之咎也……总之邪为本，热为标，结粪又其标也。能早去其邪，安患燥结耶！”

应该说，吴氏此论是完全符合外感热病的，结粪因于邪滞，承气着眼于攻邪。此论的临床意义在于：面对外感热病中的承气汤证，用方的着眼点在于攻下实热而非通便，对疗效的判断也主要取决于邪热的去留而不是大便的泻下与否。《长沙方歌括》中大承气汤方下陈蔚有一段按语：“承气汤有起死回生之功，惟善读仲景书者方知其妙。俗医以滋润之脂麻油、当归、火麻仁、郁李仁、肉苁蓉代之，徒下其粪而不能荡涤其邪，则正气不复；不能大泻其火，则真阴不复，往往死于粪出之后，于是咸相戒曰：润肠之品，且能杀人，而大承气汤更无论矣。甚矣哉！大承气汤之功用，尽为那庸耳俗目所掩也。”体会这段文字，则知治疗时着眼于逐邪和着眼于通便是有差别的。

“承气本为逐邪而设”，吴又可又进一步指出：“凡下不以数计，有是证则投是药”，总以邪去为宜。《温疫论》中载一屡用承气攻下始愈案，从案中我们可以体会到承气“非专为结粪而设”。

“李海畴者，年四十五岁，患疫得下证，四肢不举，身卧如塑，目闭口张，舌上苔刺，问其所苦不能答，因问其子：两三日所服何药？云进承气汤三剂，每剂投大黄两许不效，更无他策，惟待日而已，但不忍坐视，更祈一诊。余诊得脉尚有神，下证悉具，药浅病深也。先投大黄一两五钱，目有时而小动，再投，舌刺无芒，口渐开能言。三剂舌苔少去，神思稍爽。四日服柴胡清燥汤，五日复生芒刺，烦热又加，再下之。七日又投承气养荣汤，热少退。八日仍用大承气，肢体自能少动。计半月，共服大黄十二两而愈。又数日，始进糜粥，调理两月平复。”