病例分享第6期答案I肺结节系列(2)I右上肺结节伴腹腔积液
病史回顾
老年女性，消瘦1年，腹胀腹痛、胸闷喘气20余天，低热1周。PPD阳性，T-SPOT阳性。胸部CT提示右上肺磨玻璃结节，纵隔淋巴结钙化，腹腔大量积液。腹水以淋巴细胞为主渗出液，ADA35.8U/L，肿瘤标志物阴性。
补充胸部CT薄层扫描（层厚0.8mm）
分析：患者PPD阳性，T-SPOT阳性提示结核感染，纵隔淋巴结钙化支持既往感染结核。腹腔积液以淋巴细胞为主渗出液，ADA35.8U/L支持结核性腹膜炎诊断，有发热症状支持感染性疾病。综合考虑结核性腹膜炎可临床诊断，给与HRZE诊断性抗结核治疗后患者发热缓解，腹胀腹痛缓解，腹水控制。右上肺病变为结核好发部位，也是结核？
仔细分析患者右上肺病变薄层CT扫描，为混合磨玻璃结节，磨玻璃成分为主，磨玻璃边界非常清晰，胸膜有牵拉，有支气管气相，影像学需高度怀疑肺腺癌。反复和患者及家属沟通建议外科手术或经皮肺穿刺活检明确诊断。
经反复沟通后同意CT引导下右上肺结节经皮肺穿刺活检
肺穿刺病理诊断：右上肺腺癌
转外科行胸腔镜下右上肺腺癌根治术，术后病理 右上肺尖段结节为肺浸润性腺癌（附壁型约65%，腺管型约35%，肿瘤大小约1.9×1.5cm）未见胸膜侵犯，支气管及脉管切缘及第2.4.7.10组淋巴结均未见癌累及，第2.4组淋巴结非坏死性肉芽肿，第7.10组淋巴结干酪样坏死伴碳末沉积。
术后继续抗结核治疗，腹水吸收。2月后腹水结核菌培养阳性。
最终诊断：1.右上肺腺癌 2.结核性腹膜炎3.纵隔淋巴结结核
小结：
此例影像可能并不难，需要总结的
电子薄层CT片与常规胶片厚层CT胶片比，对影像学细节分析更准确，清晰度更高，对于影像学阅片有条件一定推荐影像工作站中阅读薄层CT做出分析
临床中我们常采用一元论分析病情，但一定不要忘了二元论、多元论...
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