303课堂中医瘟疫论纲要及新瘟疫研习笔记
1. 瘟疫的概念与分类
1.1 概念
有瘟（温）、疫、疠气等名称，指一类具有强烈致病性和传染性的外感性致病因素。
《说文》：疫，民皆病也。
疫具有发病急骤、进展快、传染性强、易于流行的特点，且＂一气一病，症状相似＂。
与现代医学传染性疾病相同。是外环境中的生物性致病因素导致，与环境气候有一定相关性，但环境非致病的真正的原因。
1.2 分类
1.2.1 以五行为工具的分类方法
（1）最早《内经》五疫：
木、火、土、金、水，其中明确提出风疫，“木疫之状，状若风疫”（《内经·刺法论》所谓；五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。亦即仲景原文所谓：一岁之中，长幼之病多相似者是也。惟其大小长幼罔不相似，故曰皆病。惟其皆病，若应役然，故谓之疫。＂）
（2）在《任斋直指方论》中提出了五行疫即风、热、湿、燥、寒疫。
1.2.2 大、小分类
按照邪气对人体伤害程度不同分类。
1.2.3 时行与正疫
正疫：当其时，有其气；
时行：非其时，有其气。
1.2.4 偏疫
偏伤于某一部位，而不再继续传变（例伤寒中霍乱是直中胃肠、白喉等），邪气不会持续传变，但可出现疾病的累及传变。
1.2.5 具体病名
按部位或者症状表现进行分类：大头瘟、疙瘩瘟（鼠疫）等。
1.2.6 以五行为基础的六气分类法
《难经》：伤寒有五：有伤寒、有中风、有湿温、有热病、有温病（此处温为温邪，湿温的温同“瘟”）……
区分广义伤寒与狭义伤寒：广义伤寒是一切瘟疫的总称，非外感热病的总称。（外感热病是外感发热性疾病，非热邪导致疾病）
1.2.7 无法分类
如疟疾。因此分类的意义在于此分类方法是否可以很好的归纳每种邪气的性质和致病特点，其次分类对临床治疗是否有指导价值。所以分类不必拘泥于五行或六气数字限制。
补充：
（1）强调生物性致病因素（环境对微生物的生长有一定的影响，但一旦生物性因素形成，环境对其影响并不突出），因此，以环境气候特点定病因性质是不可取的。
（2）燥邪的发现相对其他邪气而言较晚，因此对燥邪的认识比较缺乏。
（3）对病因的认识是对疾病本质的认识，因此辨病因的重要性。
（4）吴又可的《温疫论》将瘟疫统称为戾气，并未作详尽分类，实际是对古人观念的不理解，它强调了瘟疫不是气候因素，是生物因素，而古人只是在文字上未作区分，仍然统称淫或邪，但实际认识疾病时已有区分。这种解释误导后人，导致很多人将瘟疫统认为是戾气，而没有将其进行分类。
（5）六气分类的戾气它们依旧是一大类邪气，并非同一种邪气。
各类邪气鉴别要点概括：
寒疫：消耗阳气；
风疫：风邪开泄气机、壅塞气机、而且传变和转化快；
湿疫：阻滞气机、生内湿；
燥疫：消耗津液、阴液、精血；易成积聚；
热疫：成脓成腐，热邪还会导致发斑（由于高热伤血脉所致，为病机所致，与温邪发斑不同），临床热疫较少，热毒较多。
温疫：善于动血，感受温邪必发斑，类似现代医学出血热类传染病（发斑），如埃博拉出血热。
常见混淆症状：
乏力：所有疫病大量消耗人体正气均乏力明显，不能凭借乏力一症状便诊断为风邪；
舌苔：苔厚，急性期影响津液代谢导致，并不能由此判定新型冠状病毒为湿邪。
2. 影响瘟疫发生的因素
2.1 本因
引起瘟疫生物性致病因素，较稳定。
任何邪气的形成均需要历史时空背景，往往是偶然发生，一旦形成，会迁延较长的时间，流行一段时间后，才慢慢而产生某些变化，或消失、或变化。但在较短时间内变化是不明显的。即使有些轻微改变，但主体致病特点是不会轻易改变的。
2.2 其他因素
诱因，对病情有一定影响，但不会掩盖本因。
环境有一定影响，但一定不是主体因素；
体质：不改变疾病的基本规律，某些特定疾病对特殊体质才有重要影响。
重点：重视本因，不要过分强调诱因。
3. 瘟疫的防控与治疗
3.1 防控
（1）严格隔离；
（2）自身免疫力；
（3）未得病前期或后期养护，但药物万万不可偏颇，否则反而易感染疾病。
3.2 治疗
（1）疫苗
（2）维持免疫力
（3）对症治疗，缓解急症（中医可针对核心病机进行治疗，但急重症患者基本中医比较无力）。
PS：抗病毒中西均无药物，西医只能疫苗，而中药是不可抗病毒的。
体内杀死病毒的药物，基本没有。体外抗病毒很容易，但病毒一旦与细胞结合，如果一旦想要杀死病毒，药量已远远超出人体耐受量。
4. 新非典的流行病学分析
4.1 发病与传染的人群特征
4.1.1 新冠的发病
从目前官方发布的数据看，新型冠状病毒一般3-5天潜伏期，最长不超过14天，可出现显性感染和隐性感染。
但从病理上分析，本病的潜伏期可能会更短2-4天。
之所以这样说，是因为本病从发病到第七、八天迅速向危重发展，已经不是本病而是病毒继发的免疫风暴。
即此时病情已经不是以外邪为主，而是以外邪继发的化气为主。这种免疫风暴从第六天到七天就开始出现。
我们在既往的现代医学知识中学习过，继发的免疫风暴的反应，快速的免疫风暴往往需要4-6天的时间，而慢性免疫的发生往往需要10到14天或以上。
显然，这是一个急性的免疫风暴，如果需要4-6天的时间到7-8天开始向危重发展，我们就知道它的潜伏期有可能是2-4天。
这是我们的做流行病学的分析得出的结论，只有这样的才能够符合7-8天之后危重病情的免疫风暴。
在1月21/22日时，整个西医界认为它的潜伏期是7-14天的时候，我们就已经就根据这个他发病规律做出了潜伏期是2-4天的推测。
目前来看，临床的数据越来越和我们的推断靠近。
医学是科学原理，具有前瞻性有证伪性，证明性。当我们用科学原理来做分析的时候，要以大数据的数字模型为依据。
当然在疫情爆发阶段，我们无法获取全面的资料，但做出的推断都是以科学为依据，以理论科学原理为基础来做的。无关中医和现代医学。
4.1.2 新冠发病的人群特征
目前的危重及死亡患者多是老年人，但如果是免疫风暴引起的危重病情，患病人群应当以青壮年为主，这与初期疫情报道相悖。
而最近的病例显示青壮年感病病例增加，但危重病情不多。我们分析，危重病情的老年人死于并病与坏病，并非本病。这部分老年人多有基础疾病，所以致死的并不是新冠本身，而是诱发的全身多脏器衰竭。
由于此病引发的化气比SARS、MERS轻，因此出现的呼吸窘迫相对轻，死亡率没有这两种疾病高。SARS经过强力救治死亡率在10%左右，而本病目前死亡率3%，而且还在向下降的趋势发展。因此判断本病的致死率较低，死亡来源于坏病。
患病小儿人群的病情普遍轻浅，此时应考虑体质和免疫两方面内容。
小儿易患呼吸道疾病，这是否与小儿感受过相类似的邪气有关，具备了相似病邪的免疫，即具备了一定的卫气。
而国内家庭普遍重视小儿看护，因此减少了小儿与邪气的接触，保证了小儿虽是稚嫩之体却少有感邪。
感邪的小儿免疫风暴形成较少，与小儿至阴之体津液充分有一定关系。
而青壮年的生活环境，比如雾霾、嗜食辛辣、熬夜、焦虑导致了体内津液耗伤，以及卫气失和。
所以，在肺部上，成年的肺脏多有轻微的纤维化，而小儿则少见。
4.2 症状特征
分析症状时应注意区别本病症状和累及症状。
本病症状：乏力、干咳、咽痛、口干
胸闷、喘憋
部分有鼻塞、腹泻等特征
病理特征，由于出现严重呼气窘迫，推断有严重的肺血管的内膜损伤。
主症为干咳、咽干、口干，病位为肺。
乏力属于非特异症状。
4.3 中医病因的定性
4.3.1 外邪——燥邪
从中医外感病因分析
此病可以排除温病。因为如果是温病，一定会出现出血发斑，尽管温病在卫分、气分时可不出现出血发斑。但本病出现如此严重的病情，一定会出现出血发斑的病情，现代医学也没有将此病定为出血热。（以出血发斑为主要表现的温病，属于现代医学出血热类疾病。）温邪会见咳血，本病在后期也会有咳血，但是来源于肺脏衰竭，而温邪发斑会出现全身的发斑。
热邪，以咳咯黄痰，逐渐发展成肺痈，即会发展成大叶性肺炎、肺脓胸。
寒邪，咳嗽以清稀痰液为主，是射干麻黄汤、小青龙汤病情，至少是华盖散的病情。而且寒邪大量消耗人体阳气，阳气不足的情况下，很难产生化气。
湿邪，湿邪壅在肺络，《湿热论》咳喘昼夜不休，中用葶苈子，可见一定是大量痰浊。即使口干也有痰，不是干咳，所以才重葶苈。由于湿壅塞气机，以枇杷叶润理气机。若是寒湿，则应温肺化饮。
湿邪的舌苔为苔如积粉，边如锯齿，积粉为干的面粉状。湿邪初期苔如积粉边如锯齿，逐渐变为腐苔，湿邪伤人会生内湿，舌体不会太干，还会有一身关节疼烦的症状。
内湿则以舌体肿胀、苔腻如猪油或雪花膏、面霜状为表现。若为湿病的白苔会整个舌苔都被包裹上，湿病还有舌体胖大，偶有齿痕也是属于生理性齿痕，不似湿病边如锯齿。
从此病的苔白厚，可以看出不符合湿邪舌象。
另外，在急性传染病中，由于发热和脾胃功能异常，舌苔一定为厚苔，所以不能因为舌苔厚就定义为湿邪。另需指出发热或代谢障碍舌苔会厚，伴有基础疾病以及偏颇体质的舌苔，这不能作为疾病指征。外感病过程中要分清舌象是外感还是内伤导致的。
从其他症状上看，湿邪导致咳嗽，以大量浊痰为主，与病患所述干咳少痰并不一致。
从疾病传变角度分析，湿邪分湿热和寒湿。寒湿的传变规律为太阳—阳明—太阴；湿热直接从阳明起，湿热病情的典型症状有身如熏黄。湿入太阴，则见脘腹满胀，吐利无度。当前的症状都不以此为主要特征，只有少数人有便溏，也并无小便不利的症状。所以不能确定为湿邪。
风邪除四肢沉重、乏力外，有明显的自汗。从流行病学资料来看，这两个症状均没有。风邪，壅塞气机症状以鼻塞、乏力为主。而且风邪致病初期咳嗽有痰，4-5天后化燥才逐渐无痰。与本病早期干咳的症状特点不符。
根据症状与病理分析，此病最类似的就是燥邪。
燥邪涩滞气机，耗气伤津。直接耗伤津液，症见口干、咽燥、干咳无痰或少痰的表现；燥邪涩滞气机，郁滞肺络导致呼吸窘迫；
同时，燥邪本气引发的化气，可以加重肺纤维化，出现严重的呼吸窘迫。
需要指出的是燥邪涩滞气机可有津液不布的病机，也会出现厚苔。不可以燥邪伤阴后形成的少苔无苔而否定燥邪可见苔厚。
4.3.2 内伤——化燥
呼吸窘迫源于肺纤维化。
肺纤维化一是外邪所致，另一方面来源于自身免疫性纤维化。
在临床上较为常见，如间质性肺炎，急进性间质性肺炎，急进性呼吸窘迫，还有甲流或者其他病毒感染诱发的呼吸道症状和肺间质纤维化。这些疾病在病机上是类似的，是身体过度抵抗或错误抵抗，产生伤害自身的化气，依据症状表现特征推断为化燥。
所以本病为燥邪侵袭引起的化气病，本气为燥邪，化气为燥。
4.4 本病与变病
本病——燥邪
燥邪直接耗伤津液，症见口干、咽燥、干咳无痰或少痰；燥邪涩滞气机，郁滞肺络导致呼吸窘迫；燥邪结于肺络，在病理上出现肺络津液大伤而见纤维化，同时，燥邪引发的化燥，可进一步加重肺纤维化，出现严重的呼吸窘迫。
变病——化燥
肺纤维化的核心病机为燥结，二者互相影响，结可生燥；燥产生后，会加重气血津液等的消耗以及气机的涩滞，从而使结更不得消散。至疾病晚期，则肺纤维化愈重，脏腑功能也愈衰，则凸显出虚的病机，使得病情更为复杂，若为重要脏器，则最终可发展至脏器衰竭而导致机体的死亡。
病机以燥邪犯肺，引动化燥，燥结于肺。
临床表现上的呼吸窘迫即中医中肺之积聚——息贲。
4.5 治疗原则的分析
本病的治疗应在病机治疗。重点是要治疗此阶段的化气即肺燥。
我们的治疗思路是用中药恢复肺的功能，缓解纤维化程度，支持肺的换氧功能，同时改善下肺的换氧功能。
此外重要的是食欲不振，食欲不振是喘憋全身乏氧、胃肠乏氧引起的，并不是邪在胃肠，虽然个别患者有胃肠的吐泻表现，这是因为不同患者的表现不同，并不能代表疾病的本质规律，甲流也有类似表现，但病位并不在胃肠。因此用药不可伤脾胃，需畅行脾胃。
基本原则：
第一要润肺理燥散结，第二要调理脾胃；
治则：润肺散结、理气化痰、畅利脾胃
年龄大有痰，痰黏就不容易咳出来，停滞在小气管会影响小气管的通气，所以要理肺化痰；脾胃功能低下是由于喘憋引起的全身乏氧，胃肠低血氧蠕动减弱，则纳呆不爱吃饭。即燥邪阻闭肺气，导致脾胃呆滞。
方用
以北沙参，麦冬，蜜百合，生甘草，浙贝母，紫菀，拳参，穿山龙，蜜枇杷叶，芦根，石斛，党参，砂仁，炒谷芽
大量润肺药+散结药
沙参、麦冬养阴；
百合、石斛润肺；
化痰在润肺的前提下用枇杷叶；
穿山龙散结，年轻壮实者用皂角刺和石见穿，但易伤胃；
浙贝母，清肺化痰散结，紫菀，化痰止喘；
党参、砂仁健脾醒脾；
芦根清肺润肺，又除余热不净；
以谷芽护胃。
治疗过程中常见问题：
1. 黄芪可否应用？
可以用，但量不宜过大，且此时首要的问题是应该润肺理燥散结，黄芪可换成党参。
病人的气机下陷是肺脏的喘憋导致，如肺饮咳嗽，小青龙汤的咳逆倚息不得卧，是由于大量痰饮导致肺不能换气了，首要重点就是要化痰饮。而此两患者的喘憋是燥积引发的，所以首治治疗燥积，若燥积治不好，不能改善呼气，气是补不上来的，用黄芪不但起不到补气的作用，反而还容易上火。
2. 黄精可否应用？
黄精恐腻脾胃，当前患者本就食欲差，所以不宜使用。若年轻人食欲尚可，则大量使用润肺清化气之品，黄精，生地，生石膏。
3. 可否使用补中益气汤？
重症肺炎若邪气在肺要用补中益气汤，特别是风邪引发的，要重用黄芪补气提高免疫力，因为风邪泄气把免疫力损伤的特别严重。但本病为燥邪，不宜使用，若用需减少黄芪剂量，或换为党参。
后记！中医人切记！
中医治疗要尊重临床一线医生的建议，我们在病房外，具体情况掌握不详细，我们的治疗仅是给医生作参考，不能打乱或影响一线医生的思路和工作。家属一定要给予用生命守护我们的医护人员最大的尊重和信任。如果可以使用中药，也需要与一线主治医生商议后再斟酌用药。
大家集思广益，充分讨论，如果可能，我们将给予最好的中医支持。
（303全体老师整理）
危难时期，与国家共患难，不尽英雄之举也要与英雄同心同德！
--桑希生