《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》更新要点抢先看
2021年4月19日，由中华医学会糖尿病学分会组织编写的《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》在万众期盼中出版。新版指南相较上一版指南，主要有10点更新，下面让我们来抢先了解一下，供大家学习参考。
依据最新流行病学调查，我国成人糖尿病患病率仍在增长，升至11.2%。其中糖尿病人群中2型糖尿病占90%以上。糖尿病知晓率（36.5%）、治疗率（32.2%）和控制率（49.2%）虽然有所改善，但仍处于低水平。
糖化血红蛋白（HbA1c≥6.5%）可作为糖尿病的补充诊断标准。但若为妊娠（中、晚期）、或患有葡萄糖 6 磷酸脱氢酶缺乏症、艾滋病等，不能作为诊断糖尿病的标准。
图1 2型糖尿病的诊断标准
推荐成年T2DM患者的HbA1c控制目标定为<7%。但应遵循个体化原则。
影响因素分为不可变因素以及可变因素两个大类，九个小类，提供了相应的调整建议，以便更好地指导临床医生对于患者HbA1c的个体化管理。
图2 成人2型糖尿病患者个体化HbA1c控制目标
胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和钠葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂两类降血糖新药获认可。
生活方式干预和二甲双胍仍然是2型糖尿病患者高血糖的一线治疗。建议一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种或3种不同作用机制的药物联合治疗。也可加用胰岛素治疗。
合并动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）或合并慢性肾脏病（CKD）或心衰的2型糖尿病患者：不论其HbA1c是否达标，若无禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂——A级证据。
➤ 经过生活方式+二甲双胍干预之后，若患者合并有ASCVD（或高危因素）、心衰、慢性肾脏病CKD，即使HbA1c达标，也建议使用具有明确心血管获益证据的GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂。合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2i，可考虑选用GLP-1RA。
图3 2型糖尿病诊疗路径
➤ 在胰岛素治疗路径中，T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，尽早（3个月）开始胰岛素治疗（A）。
➤ 新指南首次增加双胰岛素类似物----德谷门冬双胰岛素（IDegAsp）。在口服药治疗3个月后HbA1c≥7%即可起始双胰岛素类似物，每天1次治疗，于主餐前注射，剂量达到0.5 U/kg/d 或30~40 U餐后血糖仍控制不佳，或患者每天有两次主餐时，可考虑改为每天注射2次。
图4 2型糖尿病患者胰岛素治疗路径
➤ 更新了基础胰岛素的使用方法。
(1)推荐起始剂量为0.1~0.2U/kg/d。
(2)HbA1c>8.0%者，可考虑0.2~0.3 U/kg/d起始；
(3)体质指数（BMI）≥25 kg/m2者，可考虑0.3U/kg/d起始。
(4)基础胰岛素的最大剂量可为0.5~0.6U/kg/d。
(5 )新的长效胰岛素类似物---德谷胰岛素和甘精胰岛素U300（300 U/ml）。德谷胰岛素半衰期为25h，作用时间为42 h。甘精胰岛素U300半衰期为19 h，作用时间为36 h。
(6)用于孕期的长效胰岛素类似物----地特胰岛素。
(7 )GLP 1RA与基础胰岛素的复方制剂---在胰岛素使用剂量相同或更低的情况下，降糖效果优于基础胰岛素，并且能减少低血糖风险，避免胰岛素治疗带来的体重增加等。
超重和肥胖是T2DM发病的重要危险因素，会增加T2DM患者的心血管疾病发生风险。推荐超重和肥胖的T2DM患者的管理目标，是将体重减轻5%到10%，具体的管理方式包括生活方式干预、药物、手术等。尽量先采用生活方式及药物治疗控制，如果血糖仍然控制不佳，建议代谢手术治疗。
TIR又称葡萄糖达标时间百分比，是指24h内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9～10.0 mmol/L）的时间（用min表示）或其所占的百分比，可由持续葡萄糖监测（CGM）数据或自我血糖监测（SMBG）数据（至少每日7次血糖监测）计算。研究发现TIR与糖尿病微血管并发症、心血管疾病的替代标记物及妊娠结局显著相关。一项大型队列研究报道TIR与T2DM患者心血管死亡及全因死亡显著相关。TIR国际共识推荐T1DM及T2DM患者的TIR控制目标为>70%，但应高度个体化，同时关注低血糖以及血糖波动。
➤ 所有T2DM患者每年至少进行一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐测定(计算eGFR)（B）
➤ CKD确诊后，应根据肾小球滤过率（eGFR）进一步判断CKD 严重程度。
新指南根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）的建议，联合CKD分期和白蛋白尿
➤（UACR）分期评估糖尿病肾病的进展风险及复查频率，将CKD的进展风险划分为低风险、中风险、高风险、极高风险等4个等级，并给予对应的复查频率推荐
图5 CKD进展风险及就诊频率
糖尿病患者血糖<3.9mmol/L，即需要补充葡萄糖或含糖食物。
严重的低血糖需要根据患者的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护。
认知功能较低的患者，尤其需要加强防范低血糖。患者如果有未察觉的低血糖，或出现过至少1次严重3级低血糖或不明原因的2级低血糖，建议重新评估血糖控制目标并调整治疗方案，降低未来发生低血糖的风险。
图6 低血糖分级图示
2017年版的指南曾指出，严重酸中毒（pH＜7.0）需适当补充碳酸氢钠液。新版指南中，推荐仅在pH≤6.9的患者中考虑适当补碱治疗。每2小时测定1次血pH值，直至其维持在7.0以上。治疗中加强复查，防止过量。
· 其它更新要点 ·
➤建议所有的糖尿病患者不要吸烟及使用其他烟草类产品及电子烟，并尽量减少二手烟暴露
➤糖尿病的医学营养治疗部分，添加每日能量供给表格；
➤糖尿病相关技术部分，新添注射技术和胰岛素泵；
➤糖尿病视网膜病变（DR）章节部分加入人工智能（AI）在DR筛查和分级诊断的作用，AI筛查系统有望成为DR筛查、诊断及随诊的重要辅助工具。