医案｜辨证治疗老年便秘两则
案例一
陈某，男，75岁，以大便困难3年为主诉就诊。
初诊：无诱因大便持续排出困难3年，排出费力，质干，量少，3天左右一行，大便前有腹胀感，无腹痛，平时要服用果导片等药品缓解症状。患者近期感症状加重，泻药用量增大，故就诊。诊见患者纳寐一般，小便可，舌面光，苔黄，脉沉弦。辅助检查：肛门外观正常，指诊肛门收缩可，排便动作不能完全放松，有黏膜堵塞感，前列腺稍大。肛门镜检查：直肠黏膜松弛，无充血水肿。
辨证：大便秘结，患者初期自行服用果导片、番泻叶等，见效迅速，而引为经验，此后一有便结即用泻药，久之破坏了肠壁及肠道神经丛，形成泻药依赖型便秘，泻药用量也逐渐加大，直至无效，而被迫就医。该病治疗棘手，也不易收效。
泻药属滑利之剂，长期应用可重伤人体正气，脾胃受损，纳食不化，清气不升，腑气不降，致五脏受损，尤其是肺脾肾，肠道传导无力，发生便秘，见腹胀等症状，并形成气滞，日久生热，邪热壅滞大肠，上熏舌苔，故苔黄腻，属本虚标实之证，治疗上不能再用泻药，须大补脾肺之气，温肾阳兼以行气通便，则便通胀除，此即“塞因塞用”之意。
诊断：便秘(脾肾亏虚)。
治法：宣肺健脾益肾，滋阴养血润肠。
处方：白术30克，黄芪30克，何首乌30克，当归15克，肉苁蓉30克，瓜蒌仁15克，杏仁12克，陈皮12克，锁阳15克，桔梗12克，紫菀10克，枳实15克，槟榔15克。共10剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
二诊：服上药后，大便质软，日行一次，排出较前顺畅，但与发病前比较量少，无腹胀。舌质淡红，苔黄，脉弦。效不更方，守上方继续服用10剂。
三诊：大便每天1次，质软，排出顺畅，无特别不适，量少。因患者属于高龄，脏腑虚弱，故上方去杏仁，加韭菜子12克以壮肾水。
处方：白术30克，黄芪30克，何首乌30克，当归15克，肉苁蓉30克，瓜蒌仁15克，韭菜子12克，陈皮12克，锁阳15克，桔梗12克，紫菀10克，枳实15克，槟榔15克，甘草6克。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
嘱咐患者要守上方坚持服用数月，向愈后逐渐停药。
按语：大便秘结，初期大多为肠道燥热气滞等实证，应用清热润肠通便药品，如麻仁胶囊等均可奏效，但部分患者自行治疗，应用果导片、番泻叶等，图一时之快，并引为经验，久之形成泻药依赖，不服药则不大便，用量也逐渐加大，渐至无效及并发症的发生。该病治疗棘手，也不易收效，不建议患者滥用泻药，因其重伤人体正气，容易导致肺脾肾受损，肠道传导无力，并形成气滞，邪热缠滞，治疗上不能再用通利方法。应大补脾肺之气，温肾阳兼以行气通便，此即“塞因塞用”之意。
案例二
刘某，男，73岁，以大便干结、排出困难1个月为主诉就诊。
初诊：1个月前患者因劳累，饮水较少，出现大便秘结，约7天一行，质干，呈颗粒状，费力，在家自用开塞露、芦荟胶囊等，可稍缓解，时常有腹胀感，1个月来症状持续如此。患者舌质红，苔黄腻，脉沉弦。
辨证：年高体衰之人，脏腑功能减退，气血渐亏，气虚则推动无力，血虚则肠道失养，致阳气不通，津液不行，肠燥艰于传送，留于肠胃，而引起便秘。该病以虚为主，虽有热象，为糟粕郁热。
治宜：先去胃肠热结，待热去，再以治本，润肠滋阴。
诊断：便秘(阴虚肠燥型)。
治法：滋阴润肠通便。
处方：白术30克，当归15克，何首乌30克，肉苁蓉30克，锁阳15克，瓜蒌仁15克，槐花20克，天花粉30克，槟榔15克，枳实15克，酒大黄10克，陈皮12克，甘草6克。共7剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
二诊：大便两天一行，质软，便形细，排出费力，腹胀减轻，乏力，口干，懒言，舌淡，苔面光剥，脉缓弱。属热象渐退，阴虚之证显现，加强滋阴之力。
处方：玄参20克，生地黄15克，麦门冬15克，白术30克，天花粉30克，槐花20克，瓜蒌仁15克，槟榔15克，枳实15克，桔梗12克，紫菀10克，酒大黄10克，槟榔30克，锁阳15克，陈皮12克，甘草6克。共14剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
三诊：大便每天1~2次，质软成形，感觉量少，腹不胀，排便仍稍费力。舌淡，苔薄黄，脉沉弦。肠道有余热，虚象已现，宜益气滋阴，润肠通便。
处方：黄芪30克，白术30克，桔梗12克，紫菀10克，何首乌30克，当归15克，肉苁蓉30克，瓜蒌仁15克，天花粉30克，麦门冬20克，槐米20克，姜半夏12克，陈皮12克，甘草6克。共10剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
四诊：服用上药后，大便质软成形，日行1次，排出顺利，无任何不适。最近3天又出现大便干结，腹微胀满，故再次就诊，查舌质淡，苔黄略腻，脉沉。此为正虚邪恋，内有热结，上方加生石膏15克以清热生津。
处方：黄芪30克，白术30克，桔梗12克，紫菀10克，何首乌30克，当归15克，肉苁蓉30克，瓜蒌仁15克，天花粉30克，麦门冬20克，槐米20克，姜半夏12克，陈皮12克，甘草6克，生石膏15克。共10剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
按语：便秘往往初发多实，久病多虚，年老之人，气血渐衰，涉及肾阴肾阳不足，即使有实证，也以虚为本，燥热为标，不可峻下。如上方，以滋阴润肠为主，佐以清肠热，诸症渐退。然老年多虚，便秘极易复发，须加强日常调理。