并发静脉血栓,还能经输液港输液吗?

*本文所涉及专业部分,仅供医学专业人士阅读参考

在抗凝治疗的同时继续使用输液港,需要注意这几点。

静脉输液港(VAP)是一种可植入皮下长期留置在体内的静脉输液装置,近年来在肿瘤病人静脉治疗中应用广泛。
但静脉输液港也会发生相关并发症,如静脉血栓、导管感染等,不仅给病人造成经济上的损失,同时也给病人带来身心痛苦。
近日,笔者接到某病区护士长电话,他们病区有一肿瘤患者输液港(TIAP)并发静脉血栓,是否可以继续使用输液港的问题。
现将案例分享如下。

案例分享
基本资料:
患者,男性,68岁。因“直肠癌术后2年余,转移1年余,要求肝转移瘤切除术”于2021-03-09入住某外科病区。
护理评估:
入院评估时见右胸壁植入输液港一枚,植入日期为2019-06-04,局部无红肿。
B超检查:
2021-03-15行颈内静脉B超检查,见右侧颈内静脉内径变细,内见置管回声,置管周围见低回声附着,范围约17.8*6.0mm,彩色多普勒血流显像(CDFI)局部见血流充盈缺损,血流缓慢。考虑右侧颈内静脉置管周围血栓形成。
治疗用药:
患者于2020年4月诊断2-型糖尿病,口服格列美脲片、二甲双胍片控制血糖。2020年6月,发现右侧颈内静脉血栓形成,予以抗凝治疗,目前行利伐沙班片抗凝处理。
那么问题来了:

问题1. 胸壁植入的输液港,为什么会在颈内静脉发现血栓?

文献报道,血栓形成是静脉输液港高发并发症之一。
国外有研究表明,输液港所致的导管相关性血栓的发生率为1.06%~11.40%。我国研究显示其发生率为0~3.95%。由此可见,血栓是静脉输液港管理中需重视的问题之一。
血栓形成有很多因素
植入导管时引起的血管损伤;置管时血管细导致反复送管;化疗药物的刺激;导管同血管内皮的摩擦;患者自身血液粘度高、血小板高、血脂高等。
而要知道胸壁植入的输液港为什么会发生颈内静脉血栓,我们一起来了解输液港的穿刺路径和手术步骤:
穿刺路径:
输液港植入术的穿刺路径有颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉、股静脉等,目前主要的穿刺路径有颈内静脉、锁骨下静脉。
以颈内静脉途径穿刺为例,手术步骤为:
1. 操作时经颈内静脉(右侧优先)中路入路,术前标记穿刺进针点;
2. 常规消毒、铺巾,采用2%利多卡因5 mL行穿刺点局麻;
3. 麻醉后采用带撕开鞘的专用穿刺针,采用改良 Seldinger 技术穿刺右颈静脉,穿刺成功后退出穿刺针,经撕开鞘导入输液导管,妥善固定输液导管,导管尖端位于 T5~T7 水平;
4. 在穿刺点下方约 2~3 cm 处切开皮肤,做好皮囊,固定好的输液港导管与底座紧密连接,采用5 mL 注射器针头刺入底座,再将输液港埋入皮囊,手推造影明确无造影剂外渗后,固定底座,缝合皮肤,无菌纱布覆盖输液港导管。
5. 术后绝对卧床休息6 h,常规心电监护12 h,观察穿刺点处有无渗血,血肿情况。
在了解操作步骤以后,我们就可以知道胸壁植入的输液港为什么在颈内静脉发生血栓了。
问题2.并发静脉血栓,会有什么症状?

静脉内血栓指置管静脉内出现血栓,分为无症状和有症状。
无症状多为偶然检查发现。就像本案例中的的患者,虽然有血栓形成,但患者并无不适症状。
有症状血栓,是指患者出现相应的临床症状,如置管部位或同侧上肢不适、同侧肩关节疼痛,颜面或颈部肿胀、充血,头痛或头胀,体征上表现为颈部、上肢或胸部可见静脉网,置管部位和肢体出现肿胀、发热、红斑、压痛和水肿,触摸到沿静脉走行的硬结伴疼痛。
通常情况下,超声检查即可明确诊断,必要时选择静脉造影。
问题3.并发静脉血栓,要怎么处理?

《完全植入式输液港上海专家共识(2019)》对于输液港并发静脉血栓的处理方法是:
1. 抗凝治疗3~6个月,可选择低分子肝素或利伐沙班;溶栓治疗仅作为经抗凝治疗患者症状仍无法缓解或加重时的选择。抗凝和溶栓治疗有出血风险,应充分告知患者。
2. 经治疗后患者症状如缓解,仍需继续使用导管,则应持续抗凝治疗,直至取出 TIAP;如患者症状无缓解,或无导管使用需求,考虑取出 TIAP,取出后继续抗凝治疗至少3个月。
问题4.并发静脉血栓,还能经输液港输液吗?

以案例中的患者为例,该患者于2020年6月发现静脉血栓,当时超声检查发现,血栓范围约21*7mm,可见,经过抗凝治疗,目前血栓范围较前已有缩小。
对照问题3,可以得知:输液港并发血栓,在抗凝治疗同时,患者可以继续使用输液港。
使用期间需注意以下几点
1. 选择输液港作为化疗输液工具前,应全面评估患者的身体条件及其可能存在的血栓高危因素,化疗前进行D- 二聚体及其他凝血系统指标筛查,以便为后期预防和治疗血栓提供依据;
2. 应加强置管侧的手臂症状体征监测,必要时采取血管彩超筛查无症状性血栓;
3. 对于存在较多血栓形成的高危因素患者,应采取预防性使用抗凝药物,还可采取物理措施如穿梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置等,可降低下肢深静脉血栓形成的发生率;
4. 嘱咐患者适当活动,及时报告相关症状体征,以便及时发现血栓并采取治疗措施。
参考文献
1. 姚丽敏,申邢,等.肿瘤病人静脉输液港风险管理现状.循证护理,2021,7(2).
2. 朱雅文,冯月珍,等.不同无损伤针摆放方法对胸壁完全植入式输液港患者维护效果的研究.中华护理杂志,2020,55(10).
3. 王丽英,薛嵋,等.1047 例静脉输液港导管功能的分析与处理.介入放射学杂志,2021,30(2).
4. 余磊,张英妹,等.经颈静脉及锁骨下静脉输液港植入术并发症的比较分析.当代医学, 2021,3(590).
5. 贾丽魏,张志敏,等.肿瘤患者应用植入式中心静脉输液港的常见并发症及其对策.CJCM 中医临床研究,2020,12(22).
6. 娄幼幼,林娇,等.乳腺癌化疗患者输液港并发血栓的危险因素及对策.医院管理论坛,2020,37(10).
本文来源:医学界护理频道
本文作者:董明芬
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