手把手教程：长骨骨折阻挡钉怎么打
长骨的骨干骨折通常可以通过髓内钉进行固定，但是髓内钉固定有较高侧方移位和骨折畸形愈合的风险。阻挡钉技术可以改善髓内钉固定骨折后的力学轴线和固定强度。通过阻挡钉技术，可以纠正侧方移位和成角畸形，具有较好地临床效果，美国 Michael 等人近期在 Current Orthopaedic practice 上就髓内钉的阻挡钉技术进行了介绍，现介绍如下。
总结其应用的最基本方法就是：若要阻挡钉起预防骨折平移的作用，需要放置在骨折端骨皮质较少的一侧（锐角原则）；在极少见的情况下，若锐角侧无法放置髓内钉，则可在成角凸侧的髓内钉远端放置阻挡钉；放置阻挡钉最佳的位置是：骨折线以远 1cm，距离髓腔中线 6-7mm。
髓内钉是治疗长骨骨折较为常见的方法。但是髓内钉治疗长骨骨折后容易出现骨折的畸形愈合，特别是接近干骺端的骨折。而阻挡钉技术可以协助复位，保持复位后的长骨的力学轴线。本文探讨阻挡钉技术在临床中的应用，使用阻挡钉技术术前的准备，手术技术，及临床预后和并发症。
历史
阻挡钉的含义是，应用于髓内钉外的非锁定钉，用以改善骨折复位，增强髓内钉固定效果的技术。Donald 等在 1983 年首次在临床报道中提及“阻挡钉”一词，但其内容描述的是髓内锁定钉在成角骨折中的使用。
为了避免混淆，Krettek 等人在德文期刊发表的一篇论文首次介绍了真正意义上的阻挡钉，在德文中他们称之为“Poller 钉”，大体意思接近英文的 Blocking screw（阻挡钉），今日也仍有部分文献会采用 Poller 钉来表示阻挡钉之意。
既往早先应用阻挡钉技术时选择克氏针做临时的辅助复位措施，在纠正髓内钉位置后，通常需拔出克氏针，因此并不能提供后期的稳定性。后来，临床医生使用螺钉代替克氏针，并将螺钉留置在原位，以提供后期对抗髓内钉移位的作用，这样潜在的好处是可以避免临时在骨头上开孔导致开孔部位局部应力集中而产生的骨折风险增高。
临床上对选择何种直径的阻挡钉目前并没有统一的标准，为了方便获取，同时也是提供足够的力学强度，通常选用髓内钉的锁定钉作为阻挡钉材料，直径一般是 5.0mm。
机械力学特点
阻挡钉技术的机械力学特点通过图 1 和图 2 可以进行初步的了解。髓内钉进针点或者髓内钉针尖分别是骨折稳定的第一点和第二点，髓内钉阻挡技术通过增加稳定第三点来获得骨折的稳定（图 2）。
较大的髓内钉进针点或者干骺端髓内钉尖端骨质储备较差的情况下需要增加阻挡钉的数目来获得足够的稳定性。
图 1：干骺端 - 骨干骨折经髓内钉固定后可以导致复位不良。绿圈代表髓内钉已经在适当的位置；红圈代表临近髓内钉骨皮质复位不良。A，髓内钉置入技术水平较差的医生，置入髓内钉选择的进针点位置不佳（红箭头），整个髓内钉在髓腔内的位置不佳；B，有良好髓内钉置入技术的医生，选择合理的进针点，但骨折复位不良仍有可能发生。
图 2：增加髓内钉旁的阻挡钉，增加第三个骨折稳定点，可以改善髓内钉复位骨折的效果。1，2，3 分别代表髓内钉固定的 3 个稳定点。
Krettek 等人通过尸体学研究比较了 3.9mm 直径的阻挡钉在胫骨近端和胫骨远端的力学特征。研究发现，在内外侧两枚锁定钉的基础上在胫骨近端增加前后方向的两枚的阻挡钉可以增加内固定物在冠状位上约 25% 的强度。与此类似，在前后向 1 枚和内外向 2 枚锁定钉的基础上，在胫骨远端髓内钉内外侧各增加一枚前后向的阻挡钉可以增加冠状位的力学强度达 57%。
一项实验研究发现，阻挡钉紧贴髓内钉放置时较阻挡钉距离髓内钉一定距离（如 5mm）可以获得更好地力学稳定性。此外，无论阻挡钉的位置在何处，使用两枚阻挡钉时获得的力学强度要好于单枚阻挡钉。
目前并没有文献比较 3 枚胫骨远端锁定钉（1 枚前后向，2 枚内外向）和 2 枚内外向锁定钉 +1 枚前后向阻挡钉在力学强度上的差异。上述比较非常重要，因前后向的阻挡钉置入时远离中央血管神经结构，所以比标准的髓内锁定钉更安全；但是，需要注意的是，阻挡钉技术只能作为髓内锁定钉的辅助而不是替代措施。
临床应用
对阻挡钉技术特征的深入了解有利于临床医生在特定的骨折类型中合理的选择阻挡钉的使用。髓内锁定钉可以控制骨折长度和旋转，而阻挡钉技术可以控制骨折的成角和移位。
在有移位的骨折畸形愈合病例中，髓内钉倾向移位至阻挡最少的位置，这意味着，在斜行骨折中，髓内钉会偏移向斜行骨折断端骨皮质缺损的位置，因此，阻挡钉放置的位置应该是骨皮质较少的一侧，也可以理解为锐角原则：即骨折线和髓内钉（髓腔）交角的锐角侧，图 3。
图 3：Krettek 等人介绍的髓内钉置入技术。在骨折同侧置入两枚阻挡钉以纠正无扩髓髓内钉置入后的成角移位。因为现代髓内钉均为扩髓的髓内钉，远端的骨折匹配较好，现基本只需置入一枚阻挡钉即可。
在骨折不愈合的病例中会出现骨折的横行移位。这类患者在更换髓内钉时，可以在原先的钉道内置入一枚阻挡钉，迫使新插入的髓内钉进入新的髓内钉钉道，改善骨折的轴线排列。
通过阻挡钉也可以控制骨折成角。长骨干骺端，及长骨骨干中段接近峡部的粉碎性骨折，髓内钉固定后，因缺乏足够的皮质支撑较容易出现成角畸形。软组织的力学作用的不平衡会加剧骨折成角畸形的程度。
对这类患者，单纯的髓内钉并不能控制成角畸形，反而可能更糟，此时如果引入阻挡钉的概念，就可以控制髓内钉置入时的轨迹，改善下肢的长骨复位后的力学轴线。近端胫骨骨折是阻挡钉应用的典型病例，胫骨近端骨折髓内钉固定后很容易出现外翻和尖端成角。
目前为了避免胫骨近端骨折髓内钉置入后的成角，器械公司设计了很多的髓内钉专用设备，但是对没有专用器械的髓内钉而言，也可以使用徒手置钉联合阻挡钉技术来改善髓内钉置钉轨迹（图 4）。内外向的阻挡钉可以控制骨折的前后成角（图 5），而前后向的阻挡钉可以控制侧方移位和成角（图 6）。
图 4：徒手置入髓内钉，在髓内钉的外侧和后侧加入阻挡钉以增加骨折固定稳定性，并纠正成角和平移移位。
图 5：放置在髓内钉后方的内外向的阻挡钉，纠正矢状位的轴线不良。
图 6：放置在髓内钉内侧的前后向阻挡钉，纠正因髓内钉进针点偏外造成的骨折内翻移位。
胫骨远端骨折具有较高的骨折不愈合概率，而无论选择何种治疗方式。文献报道，髓内钉治疗的胫骨远端骨折其骨折不愈合概率在 16.2%。尽管目前临床上并没有文献报道髓内钉 + 阻挡钉可以改善胫骨骨折的愈合率，但是现有文献报道发现，胫骨远端髓内钉单枚锁定较双枚锁定的骨折不愈合率更高，这提示内固定物的稳定性在骨折愈合中扮演非常重要的角色。
基于上述发现，有理由相信在髓内钉基础上加用阻挡钉增强内固定物的固定强度后会改善胫骨骨折的愈合率。
在一部分极少的病例中，阻挡钉需要置于骨折成角的凸侧。如对胫骨远端骨折，在近骨折端外侧，骨皮质量较少，无法在在骨折线的凹侧打入阻挡钉，此时可以在成角凸侧骨折极远端置入阻挡钉纠正成角移位（图 7）。
图 7：尸体学研究展示，胫骨远端，置入导针后，骨折成角移位，在导针内侧（成角凸侧），骨折线以远置入阻挡钉 1 枚，插入髓内钉后成角移位得到纠正。
术前准备
对长骨骨折的病例，需事先计划好在术中要置入阻挡钉的位置，以减少术中复位不佳的概率。术前需对预计放置阻挡钉的位置进行 X 片检查，以确定该部位没有隐匿性的骨折线。同时也可通过 X 片评估置入阻挡钉位置的骨质量和骨髓腔大小，以确保有足够的位置置入阻挡钉的同时可以通过髓内钉（图 8，9）。
图 8：II 型开放性股骨骨折，位置靠近干骺端，采用顺行髓内钉技术，在髓内钉内侧置入前后向的阻挡钉。术中置入引导针时发现骨折内翻成角，退出导针，在成角内侧打入阻挡钉，再次穿过导针，内翻成角得到部分纠正。术后 X 片示骨折接近解剖复位。
图 9：前后位 X 片示骨折内翻成角不稳定。术前计划性逆行性髓内钉置入，在股骨内侧置入前后向的阻挡钉后进行扩髓，插入髓内钉，可以纠正骨折的成角。术后 X 片示骨折复位良好。
Krettek 等人在早期介绍髓内钉时，在骨折线远近端的同侧分别置入 1 枚阻挡钉（图 3），但是这一做法是因为早期置入髓内钉过程中无扩髓。但是无论哪种髓内钉技术，在必要时均可在特定的距离内加用一枚阻挡钉。对骨折不愈合或者内固定失败的病例，可以在同侧加用数枚阻挡钉以控制髓内钉的成角及移位。
手术技术
阻挡钉可以在进行扩髓前置入，也可以在髓内钉放置后发现骨折复位不佳后再打入（图 7）。临床中以后者较为多见。当在手术过程中发现插入髓内钉骨折复位不佳时，拔出髓内钉，髓内钉导丝仍留在髓腔内，而后置入阻挡钉。
确定置入阻挡钉的位置后，行 X 线检查，以除外隐匿性骨折。髓内钉置入的位置：成角移位骨折，骨皮质成角的凹侧；侧方移位的病例，骨折线和髓腔夹角锐角侧。有学者建议，具体位置距离骨折线 1cm，距离髓腔中心 6-7mm。
确定进钉点后，通过 C 臂机再次确认，在预计置钉部位开口，分离至骨膜下，电钻钻孔，穿透双侧骨皮质，置入常规的 5mm 螺钉作为阻挡钉，再行扩髓。扩髓后置入髓内钉。若位置满意，则锁定髓内钉，若位置不满意，有两个面上的成角畸形，则可以考虑再置入另外一个方向上的阻挡钉。
近期，有学者就阻挡钉的材料进行了改良，使用 1 枚 3.9mm 的斯氏针（图 8）作为临时阻挡钉，在髓内钉固定骨折后，更换为 5.0mm 的螺钉，上述方法的好处是：术中可以方便的调整螺钉的位置，减少扩髓装置和髓内钉本身的磨损，降低螺钉在扩髓过程中断裂的概率等。
临床功能预后
阻挡钉在骨折复位中的应用指征包括：辅助复位，维持不稳定骨折复位后骨折的力学轴线，增强髓内钉装置的力学稳定性。其在临床中的应用部位包括股骨近端及远端骨折，胫骨近端及远端骨折，肱骨近端骨折等。
阻挡钉技术临床首次大样本临床应用报道由 Krettek 等人在 1999 年完成。他们研究中，21 例胫骨骨折（10 个近端，11 个远端）髓内钉治疗的患者，共使用 31 枚阻挡钉，在后期的随访过程中发现，在冠状位上，骨折复位丢失为 0.5°，在矢状位上骨折复位丢失为 0.4°，而胫骨轴线仅 1°外翻和 1.6°屈曲。遗憾的是，作者没有报道胫骨骨折的愈合率。
其他如 Stedtfeld，Ricci，Ostrum 等人在临床中均报道使用髓内钉辅以阻挡钉技术治疗不同部位的骨干或接近干骺端骨折均能较好地纠正骨折畸形。
阻挡钉的陷阱
临床实际中使用阻挡钉存在较多的陷阱，但大部分均可以通过良好的术前计划和深入的了解阻挡钉技术来避免。如，可以通过远离骨折线置入阻挡钉来避免在置入阻挡钉过程中人为造成置钉部位骨折；对斜行和粉碎性的骨折，需通过 X 线评估是否有足够的骨质获得双皮质固定；为避免阻挡钉失效，阻挡钉置入的位置不能偏离髓内钉路径太远，但也不能处于髓内钉进针点的中央，以避免阻挡进针。
总结
阻挡钉技术可以作为髓内钉复位的辅助技术，以在髓内钉固定骨折后获得良好的力学轴线和固定强度。若要阻挡钉起预防骨折平移的作用，需要放置在骨折端骨皮质较少的一侧（锐角原则）；在极少见的情况下，若锐角侧无法放置髓内钉，则可在成角凸侧的髓内钉远端放置阻挡钉；放置阻挡钉最佳的位置是：骨折线以远 1cm，距离髓腔中线 6-7mm。
编辑： 童勇骏