学术交流丨附子在儿科临证应用的经验谈
流程
第二轮：互相提问、讨论。
第三轮：总结
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首先是李中正大夫分享自己用附子的因缘和经验：
李大夫在西医院工作的时候，发现用消炎药时加小量的强的松在注射瓶里治疗一些儿科病，疗效较好。留下了比较深刻的印象，后来在临床应用附子时，发现它可以起到类似肾上腺皮质等激素样作用，可以激发孩子的正气抗邪外出。
附子，一般在诊所我们用炒附片和黑附片这两种，黑附片毒性大。在治疗婴儿痉挛症、癫痫时，很多阴寒内盛的孩子都需要用附子，但是孩子长期吃黑附片不行，所以去查阅文献，找能替代黑附片的药物。而在《伤寒论》上用附子都是去皮的，于是找资料看去皮与不去皮有什么区别，确实有研究证明去皮后毒副作用减小。
除了这点，产地也有区别：云南昆明及陕西的附子毒性较大，高于四川产的，最后就找到了四川江油的去皮炒附片，基本上很类似于张仲景的炮制方法（“炮，破八片”）临床应用发现安全性的确很高。要知道《伤寒论》里的附子连先煎都不用。
有位老中医善用附片，他每次用黑附片时，会用水先煎5分钟，倒掉汤液，再捞出来与其他药一起煎，就是为了去掉胆巴。他认为黑附片的毒副作用主要就是在胆巴上。（胆巴也俗称卤水，其中含有大量的氯化镁、氯化钠和金属离子。因为对胃有强烈的腐蚀作用，使人体器官的蛋白质凝固，而且镁离子被吸收后能抑制心血管和神经系统，所以对人体具有毒性。）
炒附片和生附片的区别：炒附片温通经脉的作用好；生附片力道大，回阳救逆，振奋心阳和肾阳的作用好。临床真寒假热、阴盛格阳用生的。临床上确实是阴盛格阳的情况，用生附片就是比炒附片效果快。
李大夫临床上治疗3种疾病用炒附片较多：
1、湿疹：经过西医消炎药或中医寒凉药治疗后阳气受损的湿疹。
2、抽动症：少阴或太阴虚寒厥逆引起的抽动症。
3、失眠：因内寒久生、阳气不得潜藏而致的成人失眠，心脏功能差的炒附片30g起，主要起温通下焦、引火归元的办法。辨证准确，效果也很好。
另外还有治疗虚寒型小儿惊风、癫痫、五迟也常用炒附片。
还有一个经验：对于脾胃虚寒、容易感冒的小孩，李大夫受山西名老中医李翰卿小剂量用药启发，运用小剂量小青龙加附子汤（每味药0.5g-3g），取得了比较好的疗效。煎药前需要先泡，另外水不要放太多，短时间煎煮，比如十分钟即可。为何要小剂量用药呢？1、药虽少但煎药水也少，把握好水药比例，药物浓度并未太大改变，依然有疗效。2、小剂量服药方便，小孩易于接受，量少也比较安全。经验证疗效也很可靠。
贠克强大夫：阳气的不良状态有3种：1、阳脱、阳寒、阳亏。附子最适合阳脱和阳寒。回阳救逆生附子量要大。从小剂量开始渐渐加至有效量，再守量持进。从6克开始，阳气通了，再减量，避免久用附子出现阳越寒、身越冷的情况。
附子功效特点：走而不守，力峻而后劲不足，所以与干姜、甘草、党参合用，土裹着火。另外附子生生之气不足，生养阳气方面是薄弱的。所以阳气亏空，需用血肉有情之品，如鹿角片、鹿角胶、鹿角霜。
金明大夫：温肾补阳汤时用附子，也不用先煎，感觉附子的作用主要是在调动人体潜能。
燕少恒大夫：用胆巴炮制附子，实际是清朝才开始的，而且那时附子与胆巴是有一定比例的。现在的不法商贩为了便于保存，使附子增重，就大量用胆巴，而且现在的漂洗很不到位，所以现在用附子后出现的不良反应大部分都是胆巴造成的。
李正操大夫：煎含有附子的药物时，中途不能兑凉水，应一次性加够煎药用水。中途兑凉水会明显增加毒副作用。如果出现附子中毒的症状，如四肢口舌麻木、心慌等疑似中毒反应，应尽量平躺不要站立，很多人一站起来症状就明显加重，较严重的可以立刻喝2盒双黄连口服液解毒。
高亮大夫：附子的类激素样作用是一个很好的研究方向，从这个角度来阐释附子的作用，令人耳目一新。比如我们在临床上见到出现身体机能沉衰的患者，若是去医院的话，很大机率会给上激素。此时，若能恰当使用附子，适当调动五藏使其重新启动真气运行之功能，定会起到很好的疗效，且无毒副作用以及形成激素使用后遗症的危险。
郭东方大夫：在临床上的用量一般是10克、15克，一般不会超过15克，以前学医时在给病人用前会自己先试药。有一次他煮了45克附子，喝了一半的时候口干、舌头、脊柱麻酥酥的，继续喝出现心慌、心跳加快、头晕、欲吐，起身想去卫生间时，立刻就晕倒了，但意识清晰。当时来不及熬绿豆之类的，就想到真武对朱雀，想起了黄连阿胶汤，立即喝生鸡蛋，大约二十分钟后缓解。感觉附子是蓄积中毒的，而且也很可能是胆巴导致的。平时也学习李可老先生经验，一些方子确实很有用。
赵海亮大夫：治疗儿科疾病附子一般用量在10克以内，舌淡脉沉时用。现在小孩寒症的比较多，因为多食瓜果冷饮。主要有两个经验分享：
1、冬季流感，一些患儿出现高热不退，面色青白，脉偏沉紧，又冷又高烧舌红，这种外寒郁闭内热的情况，用大青龙加附子，效果还是不错的。
2、一些腺样体肥大的患儿，外有寒有热，内里是虚寒，运用小青龙加石膏附子，也起到了良好的效果。
程炳刚大夫：（程大夫在临床中应用附子较多）
1、他首先说到大家对火神派有误解，并不只是大量用附子等热药就是“火神”派，善用附子与滥用附子是两回事，真正善用附子的医家都是有一套严谨的路数的，比如说一些医家在运用附子时的“三步走”：解表、建中阳、填精益髓。
2、经验：他曾治疗一位7岁语迟的小孩，小孩脾气暴躁，疯癫异常、面目也很奇怪，诊断孩子是虚阳外越所致后，方中用黑附片慢慢加量一直到36克。一段时间后家长反馈孩子情绪得到了很好的改善，变得特别听话，跟正常孩子一样了。（先天阳虚的孩子，阴盛格阳会极大的影响身体精神各个方面）。附子是好药，特别危重的情况，当用之时，用上就好使。
3、煎药过程中不可兑凉水的问题：附子是一团至热真火，煎煮中途兑凉水，一下子会闭住火热，会降低附子的作用。
另外他说到，个人临床感觉胆巴中毒比附子中毒更厉害。
当下社会，阳虚的情况是极其多见的，这主要是年轻人穿衣服：露肚脐、腰、脚踝，吃水果、喝啤酒、吹空调等等这些不良生活习惯引起的。另外在这种阳虚体质下，生出的小孩体质阳虚就多，还有就是抗生素和寒凉中成药的滥用，也加剧了这种状况。这样临床运用附子的机会也就多了。
刘金明大夫：在治疗风湿病疼痛方面，附子止痛的效果很显著。
提问讨论
一、黑附子、炒附片区别？
炮制工艺不一样：炒附片是用沙炒过的，黑附片是用胆巴泡后制作的，所以现在用黑附片该先煎还要先煎。
二、用附子治疗湿疹、抽动证原理是怎样的？
现在小儿吃凉湿水果较多，而且经过很多寒凉药物的治疗，脾胃虚寒、寒湿夹热，这类湿疹患儿适合用附片。
“阳气者，精则养神，柔则养筋”抽动证不仅有血虚不濡的证型，阳气衰也会使筋不得养。
三、用阳虚失眠方治疗失眠的原理？
潜阳回阳，起源于二加龙牡汤，潜阳温阳回阳，重者阳虚水泛真武汤加煅牡蛎，只要把握少阴病虚阳外浮的病机就可以。但是前提是辨证准确，否则小剂量的附子就能引起肝功能异常，所以要循序渐进。
四、提问赵海亮大夫“应用小青龙加石膏附子汤治疗小儿腺样体肥大的思路”：
脾胃内虚是根本，这样的患儿一般久病、脉沉、整个脸色不好、舌头淡胖、舌尖还红，但津液充足，脾胃虚寒，局部痰湿郁阻化热，在那里形成腺样体、扁桃体肿大，痰湿要从表解，有水湿、有热、有寒（太阳不开水湿不散），应用石膏，不光去郁热，关键在发挥其“解凝下降”作用。
五、草莓舌的原理：
要分虚实，实证是血热，虚证是阴盛格阳，心火亢上。
六、请李中正大夫解答以下问题：
（一）除了平常的脉沉细、但欲寐，畏寒之类的阳虚辨证，您有没有特殊辨证方法？
临床经验主要从以下几个方面判断阳虚可能性大:
1、 望诊：眉上1~2毫米的颜色，明堂及鼻尖，口周的颜色，如果都青白，则阳虚的可能性大。
2、 腹诊：平躺时敲肚皮是胀满的，拍击会发出pongpong声，非阳虚的是”piapia”声。望诊阳虚但腹诊不胀必便难，“不腹满者，必便难”。阳虚孩子如果腹诊不是pongpong声，再问问是不是有便难的情况，寒气入腹，阳气不足，蠕动减弱，造成胀气，“阴结”便秘。
3、 趺阳脉：浮大而空。
4、 触诊：手足凉或异常的热。
伤寒里不重视舌诊，温病却重视，伤寒和温病的规律不一样。
（二）附子的类激素样作用具体指的是哪种激素呢？
可能类似肾上腺皮质激素可以强心，如薏苡仁附子散治疗胸痹。
（三）曾经使用过激素的湿疹患儿，用附子有没有需要注意的？
用完激素还是根据六经辨证选方用药，阴虚型的是不能用的。
（四）给孩子用附子能用多久？
根据孩子的情况而定，如果孩子证型变了，就不用了。常用附子需巧妙避其毒性。与附子配用的药特别关键，如李可先生加茯苓、砂仁或龙骨、牡蛎、山茱萸。
总结
最后由主持人李中正大夫总结：本次交流会就附子的炮制、产地、应用、禁忌、剂量、证型、煎法、解毒等方面作了讨论。
大家都统一了以下观点：
1、在临床上要认清阳虚的应用指征。经验少时一定要循序渐进，要认清是阳虚寒、还是阳亏的区别。即贠克强大夫提到的附子与鹿茸、鹿角霜、鹿角胶的区别。
2、胆巴的过量炮制，是商贩为增重而用，本身毒性就很大。附子煎煮中不能兑凉水。对治中毒清热滋阴都可以。
3、附子应用也是有地域差别的，比如江浙一带人的体质偏柔跟北方人体质不一样，比较符合朱丹溪和孟河学派的思想。一方水土养一方人，在这些地方应用附子时要多慎重一些。
4、关于十八反：从《伤寒论》开始很多名方都用反药，附子、瓜蒌、半夏常常合用，只要证对，可以用。比如赤丸里直接吃下去的，仲圣都在用，而且大家长期临床，因为“十八反”出现问题的十分少见，说明“十八反”的合理性还是需要再探讨。
5、附子既有止痛的效果，又有启动五藏功能的作用，是整体效应。
6、最后应用附子，绝对要以辨证为本，辨证错误，1克也会中毒，辨证准确时也要敢于大胆应用。附子似“虎”，关键要学会“缚”法，缚好老虎，就能发挥良效而不伤人。
合影留念
本次交流会，在李中正大夫带动下，大家在轻松又不失严谨的氛围里各抒己见、畅所欲言。在附子应用方面，受到很多启发。不少年轻医师表示：受益匪浅，这种交流方式增长了见识，学习了经验，开阔了思路，对临床成长很有意义，十分期待下一期！