摘要 通过医疗机构篡改病历导致败诉的一个典型案例详细阐述了病历的证据属性。从病历客观性关联性以及合法性的角度分析病历书写缺陷的法律风险提出病历书写法律风险的防范措施包括规范病历书写保证病历的客观性健全病案保管制度保持病历的完整性强化医务人员法律意识维护病历的合法性。患者王某男岁因自觉颈部疼痛四肢麻木无力等症状入住当地医院治疗。入院经影像学检查后诊断为椎间盘突出遂行颈椎前路减压植骨内固定术术后患者出现呼吸衰竭急性肾衰竭、肝衰竭等紧急情况医院给予患者对症支持治疗，患者于术后第９日经抢救无效死亡。医院明确患者死因为多器官功能衰竭以及呼吸循环衰竭。之后患方将该医疗机构起诉至法院认为其在诊疗过程中存在过错要求法院判令医院承担患者死亡的医疗损害赔偿责任。法院在审理过程中为评价医方诊疗行为是否合乎诊疗规范委托专业机构进行医疗损害鉴定。在法庭质证过程中发现原封存病历资料中长期医嘱单临时医嘱单出现两个不同版本。经查实是该医院工作人员在已封存的病历资料中擅自加入若干材料而患方并不知情。因已封存病历资料的客观性真实性以及完整性欠缺遂以患方已复印的病历资料作为鉴定材料。因此鉴定材料中缺失病程记录抢救记录死亡记录等内容鉴定机构无法评判医方诊疗过程。医疗损害鉴定程序无法进行被迫终止。法院由此认定该医疗机构篡改病历资料导致鉴定无法得出结论法律责任无法落实的严重后果根据侵权责任法等相关法律推定该医疗机构存在过错。最终法院判决该医院承担全部法律责任赔偿患者家属共计万余元。
一病历的概念
病历古称诊籍亦称病案。根据年原卫生部颁布的病历书写基本规范》规定是指医务人员在患者诊疗活动中形成的文字符号影像切片等资料的总和。病历作为医疗活动的客观记录完整地记录了疾病的发生发展以及转归等全部过程因此具有备忘备考守信、凭证的功能在医疗科研教学医院管理医疗保险等方面发挥重要作用。法谚有云证据是诉讼之王。证据是认定案件事实的客观依据因此法院审判的核心问题即证据问题。我国民事诉讼法明确了证据的法定种类有当事人陈述书证物证视听资料电子数据证人证言鉴定意见以及勘验笔录这８种。根据这一法定分类病历在证据资料中属于书证的范畴。病历作为医务人员诊疗护理活动的客观记录当医患双方发生医疗纠纷并进入诉讼程序后其作为证据资料成为审判机关做出裁判的关键因素之一。证据的基本特征包括客观性关联性以及合法性。在医疗损害责任纠纷中病历资料也必须具备这三项基本属性才能作为认定案件事实的客观依据。在我国现行法律和规范性文件中侵权责任法执业医师法医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定以及病历书写基本规范等都对病历资料的书写问题有相应的规定医疗纠纷预防和处理条例首次明确规定患方有权查阅复制其门诊病历病程记录检查报告单知情同意书护理记录会诊意见等全部病历资料。这一新规定意味着不再区分主观客观病历资料患者及其家属可以要求复印全部病历资料。对患方开放全部病历资料扩大了患方的病历查阅权以及复制权。这一新规定既有利于更好地保障患者知情权有利于客观公正高效地解决医患争议同时也对病历资料的客观性关联性以及合法性提出更高的要求。病历在医患争议诉讼中起到至关重要的作用，因此作为证据的病历资料一旦出现形式内容等方面的问题或瑕疵其在法院审判过程中的缺陷将被放大最终甚至影响判决结果。证据要作为认定案件事实的客观依据必须经过证据审查证实环节。在证据审查证实的过程中，突出证据的客观性审查至关重要。证据的客观性是指证据应当具有客观存在的属性证据是随着案件发生发展进程中遗留下来的客观材料是不以人的主观意志转移而存在的客观事实。病历的客观性是指病历资料记载的患者病情医疗过程等内 容是客观真实的而不是人为杜撰的虚假信息。专业司法鉴定机构或者医学会在进行医疗损害责任医疗事故鉴定过程中必须以客观真实完整规范的病历资料为鉴定依据。而在出现医疗纠纷后患方往往第一时间要求封存病历主要目的是固定现有的病历资料防止作为保管主体的医疗机构出现擅自修改篡改甚至伪造病历资料的行为。在前述典型案例中医院工作人员在已经固定封存的病历中擅自加插部分材料属于明显故意篡改病历的行为严重破坏了病历作为证据资料的真实性客观性以及完整性会导致专业鉴定机构对医疗机构诊疗行为的评价出现偏差无法作出客观公正的鉴定意见。根据侵权责任法规定医患争议中医疗机构出现伪造篡改或销毁病历资料的行为应根据过错推定原则直接推定医疗机构有过错而免除患方的举证责任。因此对于医疗机构来说伪造篡改病历资料使病历客观性欠缺，会带来败诉的法律风险。关联性是证据的基本属性之一。证据的关联性又被称为相关性是指在法庭审理中的证据材料必须与案件事实存在实质性相关并且对待证案件事实有证明力要求证据材料具有能全部或部分证明待证案件事实是否存在的作用。在医疗损害责任纠纷诉讼中病历作为医疗活动过程的客观记录完整记载患者病情诊疗过程诊疗方法以及预后等内容应能体现医疗活动记录与待证案件事实的关联性进而证明医疗行为是否存在过错。在该案中由于医疗机构工作人员擅自向已封存的病历资料中加插材料遂以之前患方已复印的病历资料作为鉴定基本素材。因此鉴定材料中缺失病程记录抢救记录和死亡记录等内容鉴定机构无法评判医方诊疗过程医疗损害责任鉴定程序被迫终止。医方的行为导致作为证据的病历资料无法体现与待证案件事实的关联性进而无法证实医方的诊断抢救治疗等行为是否存在过错。医院作为鉴定意见无法做出的责任方应承担不利法律后果和全部民事责任。证据的合法性是指证据资料的来源形式收 集和认定等应符合法律的规定证据才能在诉讼中使用。对于病历资料来说是指病历的来源形式内容收集与保管程序等符合医药卫生法律及其他规范的要求。在本案中医院在已经封存的病历中擅自加插材料违反了医疗事故处理条例第十六条规定，发生医疗事故争议时必须由医患双方共同在场的情形下封存和启封病历资料包括疑难病例讨论记录会诊记录病程记录死亡病例讨论记录等。该医院的行为使病历资料的收集保管及封存等环节不符合法定程序导致部分病历资料丧失合法性，无法作为案件审理的证据资料。医疗纠纷预防和处理条例对篡改伪造病历资料等行为也加重了其相应的法律责任。包括给予责任人撤职暂停执业活动开除吊销执业证书等行政责任。严重构成犯罪的行为还需追究责任人的刑事责任。另外病历书写不规范病历记录不及时以及修改不规范等情形也会使病历资料的客观性关联性与合法性欠缺形成缺陷病历或虚假病历降低病历作为证据资料的价值从而使医疗机构在发生医疗纠纷后处于不利地位。
一规范病历书写行为保证病历的客观性
医务人员的病历书写基本规则在病历书写基本规范中有明确规定要求病历书写必须具备真实客观及时完整规范等特征。医院管理者以及医务人员应加强对病历规范化书写重要性的认识严格按照医药卫生法律及医院病历管理相关规范进行书写保证门急诊病历住院病历资料的客观性与真实性。病历书写的第一个黄金法则被称作所写即所为。保证病历的客观性首先要求医务人员真实完整的记录患者诊疗过程包括详细问诊高度注意患者病情变化及时处置并如实记载避免出现诊疗记录主观臆断过度拷贝病历模板甚至篡改病 历等行为。当前医疗实践中常见的病历书写客观性问题还有病历记载前后冲突医护记录不一致等等。另外病历的审查修改工作也需按照病历书写基本规范的要求进行医务人员应避免随意的刮擦涂改等行为掩盖原有字迹造成病历资料的客观性丧失。医疗机构应健全病案保管制度保证病历的完整性。按照我国相关法律规定住院病案由医疗机构统一负责保管医疗机构应履行妥善保管病历资料的义务。医疗机构若因保管不善致病历丢失缺损或不完整一旦发生医疗纠纷进入诉讼程序将承担举证不能而败诉的风险。病历书写的第二个黄金法则叫做没记载即不作为。保证病历的完整性要求医务人员在诊疗过程中及时书写病历。病历的及时书写既记录了患者病情动态变化的过程也是医务人员合规诊疗行为的重要证明是医疗质 量控制的重要环节之一病历书写基本规范对患者入院记录手术记录病程记录等病历构成各部分的书写时限做出严格要求例如手术记录限制在患者术后小时内完成术后超过小时医务人员补记的记录则不符合法律规定时限使病历丧失其完整性。一旦发生医疗纠纷需要封存调取病历此类缺陷病历将失去或减弱证明力使医疗机构在纠纷处理过程中处于被动地位也无法维护医患双方合法权益。医疗机构及其医务人员应增强法律意识提升法治素养充分认识到病历资料作为法律文书的证据价值与意义。保证病历的合法性首先要求病历书写主体符合法律规定我国执业医师法护士条例等医疗卫生法律法规对病历书写主体做出明确规制。未取得医疗相关资质的人员擅自书写病历资料将因书写主体不具备法定资格病历内容丧失合法性。其次在病历资料的内容格式等方面也应严格遵守病历书写相关法律及规范进行书写。同时在病历资料形成过程中应特别注意知情同意相关文书的规范化书写在手术同意书、特殊检查特殊治疗同意书等文书的签署过程中明确权利主体。加强医患沟通保障患者及其近亲属对诊疗活动的知情同意权维护医患双方合法权益防范法律风险。从证据法视域下分析病历资料其作为记录医疗行为的法律文书资料必须具备证据的三项基本属性才能作为认定案件事实的客观依据。而随着医院病历资料对患方的全部放开医院病案管理中对病历的客观性关联性以及合法性提出更高要求。为有效防范病历书写缺陷的法律风险医疗机构应加强规范病历书写行为健全病案保管制度以及强化医务人员法律意识。在健康中国的大背景下防范病历书写法律风险既有利于保障患者的生命健康权知情权等权利也是保障医疗安全医疗质量的重要环节有利于维护医疗机构自身合法权益。在病历书写过程中强化医务人员法治素养法律意识加强医患沟通有益于进一步防范及化解医患冲突与矛盾构建良好的医疗环境。
来源：《中国卫生法制》２０２０年９月第２８卷第５期
