心血管病防治之九——心理平衡篇
动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）简称心血管病，是一大类以动脉粥样硬化为病理基础的疾病的总称。包括冠心病、脑卒中和外周血管病等疾病。《中国心血管健康与疾病报告2019》推算我国心血管病现患人数3.30亿，其中脑卒中1300万，冠心病1100万，心力衰竭890万，下肢动脉疾病4530万，高血压2.45亿。目前，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.91%，城市为43.56%。中国心血管病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题，防治心血管病刻不容缓。
大量研究证实：高胆固醇、糖尿病、高血压、腹型肥胖、吸烟、大量饮酒、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张这三类九个因素是心血管病主要的、且可以改变的危险因素。今天介绍增强心理平衡，克服精神紧张、焦虑、抑郁防治心血管病。
一、社会心理因素
当今社会，生活节奏快，竞争压力大，长时间的精神压力和紧张等心理应激，会导致人的失眠、焦虑、抑郁等身心疾患。2019年全国精神障碍流行病学调查显示，焦虑终身患病率为7.6%，抑郁终身患病率为6.9%。抑郁和心血管病的共患情况较多。抑郁、焦虑、暴怒、创伤后应激障碍等精神心理异常与心血管病发生有关。研究提示精神压力可引起显著的一过性血压升高，其发生率占原发性高血压患者的70%，社区高血压患者抑郁发生率为21%，冠心病患者抑郁患病率为18%～60%。心内科门诊患者焦虑的检出率为8.7%，高血压患者伴焦虑症状的发生率为25%～56%。
保持乐观情绪有助于维持心血管健康。良好的精神心理状态，还有助于降低心血管病发病及死亡风险。前瞻性队列研究的荟萃分析显示，良好的心理状态与心血管病发病风险下降明确相关。一项前瞻队列研究纳入了70021名老年女性，随访8年，发现乐观评分最高者较最低分者心血管死亡风险低38%，卒中死亡风险低39%。
二、社会心理因素与心血管病风险
心理应激在促发心脏事件和猝死方面具有关键作用，其可降低致死性室性心律失常发生的阈值。应激、焦虑和敌意也可预测动脉硬化的发生风险。心血管病伴发的心理因素可影响患者的康复和生活质量。高应激水平的中老年女性脑卒中和冠心病的发生风险是低应激水平女性的2倍以上。大型纵向研究提示，49978名曾经有创伤暴露及有创伤应激障碍史的女性发生冠心病的比率增加了60%。
1.应激
急性精神压力引起的血压升高可使冠状动脉易损斑块破裂，导致心肌梗死。在冠状动脉狭窄和心肌缺血的情况下，急性精神应激时交感神经兴奋，导致室性心律失常。急性应激与应激性心肌病有关，很可能是儿茶酚胺释放增加的继发结果。成年期（工作压力、孤独等）的慢性压力均与冠心病发生风险增加有关。婚姻压力也被证实是一种与心血管事件有关联的慢性风险因素。流行病学研究表明，情绪应激与冠状动脉病变的发生、发展以及心血管事件密切相关。我国一项“初发急性心肌梗死研究”显示，心理压力水平和6个月内负性生活事件对急性心肌梗死的人群归因危险度分别为36.03％和14.83％，仅次于吸烟，排在第二位。
2.焦虑
焦虑在冠心病患者中也很常见，并会对冠心病结局产生不良影响。心肌梗死后的焦虑会导致不稳定型心绞痛再入院和心肌梗死复发比率增加。一项荟萃分析发现，焦虑使心血管病死亡风险增加了1.41倍，冠心病发生风险增加了1.41倍，脑卒中发生风险增加了1.71倍，心衰的发生风险增加了1.35倍，其中恐惧性焦虑症较其他类型焦虑导致的冠心病发生风险更高。心肌梗死后的焦虑是住院并发症的强预测因子之一。有研究结果提示，严重焦虑是高血压形成的一项前瞻性强预测因子，且导致工作压力加大。
3.A型行为
研究发现在A型行为中，对他人敌意被认为是与心脏事件增加和死亡率升高相关的因子之一，敌意较多的男性较敌意较低者更有可能死于冠心病，其风险增加了1.6倍。愤怒与敌对有关，是心脏缺血发生的一项独特的潜在触发因素。愤怒发生2h后急性心肌梗死的发生率增加了2.3倍，一项荟萃分析结果提示，多种心血管事件均在愤怒之后出现。
4.抑郁
抑郁可以引起心血管病，心血管病亦可导致抑郁，二者呈明显的正相关关系。一项对1948—1964年入学的1190名男性医学生的长期追踪研究发现，在首次抑郁发作后的10年内心肌梗死的发生风险增加了2.1倍。冠心病患者（特别是心肌梗死发生后）的抑郁发生率为14%～47%，明显高于普通人群。抑郁与心血管病发病率和死亡率的增加独立相关，特别是冠心病患者。抑郁可导致患者依从性降低，表现为不依从推荐的生活方式干预、药物依从性差以及不依从心脏功能康复训练。谁说什么都听不进去。
心血管药物引发的抑郁症状：常用于治疗高血压和其他心血管病的药物，可伴发抑郁症状，或与抗抑郁药物联合使用时产生不良的相互作用。研究显示在普伐他汀和考来烯胺使用期间患者可出现抑郁症状。使用地高辛时，抑郁心境、乏力、激越、失眠和梦魇也经常被患者描述。利多卡因和奎尼丁常引起焦虑和激越。
三、社会心理因素干预
心血管疾病的一级预防中应重视心理问题的干预。常见的心理障碍包括：焦虑、抑郁、惊恐发作、躯体化感觉障碍、疑病症、睡眠障碍和强迫思维等。
㈠益处
心理平衡是保证心脏健康的重要措施之一。过量的心理应激反应，尤其是负性的心理应激反应会增加心血管患病风险。缓解抑郁、焦虑可以改善心血管病，特别是心衰的预后。社会心理因素干预有助于消除个体的社会心理应激、抑郁和焦虑，从而帮助改变其行为习惯，提高生活质量，改善疾病预后。
㈡社会心理因素干预原则
1.对心血管病伴社会心理症状的患者，进行综合健康教育、运动和心理治疗等多模式干预，改善其社会心理健康。
2.对于有典型的抑郁、焦虑或敌意症状的个体，应考虑进行药物治疗。
3.根据躯体疾病和抑郁、焦虑状态的严重程度，选择不同的治疗方案。
社会心理因素干预流程（见下图）
㈢社会心理因素干预措施
1.评估
心血管病患者中合并抑郁、焦虑状态者较常见，一般使用量表进行评估。对于怀疑存在抑郁、焦虑的心血管病患者，可采用下述评估问卷进行初步筛查。对于不同的筛查结果，给予不同的干预措施。必要时转诊至精神专科医院。
⑴抑郁状态评估
患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）是自我评估工具，常被应用于基层医疗单位有关抑郁的评估。共9题。总分越高，抑郁的可能性越大。0～4分为没有抑郁，5～9分可能为轻度抑郁，10分及以上为中重度抑郁。
⑵焦虑状态评估
广泛性焦虑量表（GAD-7）可用于筛查及症状严重程度评估。共7题。总分越高，焦虑的可能性越大。0～4分为没有焦虑，5～9分可能为轻度焦虑，10分及以上为中重度焦虑。
⑶一般健康问卷（GHQ-12）
GHQ-12主要用于评定一般人群的心理健康状况，可用于社区人群心理健康状态的筛查。共12题。每题4个答案，回答前两项者计0分，回答后两项者计1分，总分为0～12分，0～＜2分代表心理状态正常，≥2分为心理状态异常。
⑷A型行为问卷
很多冠心病患者具有雄心勃勃、争强好胜、醉心于工作，但是缺乏耐心、容易产生敌意情绪，常有时间紧迫感等特点，此类特点被称为A型行为，而相对缺乏此类特点的行为被称为B型行为。A型行为问卷共60题，分为CH、TH和L三个分量表。L量表为测谎题，超过7分，总量表得分无效。37～50分为典型A型人格，29～36分为偏A型人格，27～28分为中间型，19～26分为B型人格。
2.干预
⑴分类干预
①筛查正常者：对于暂无抑郁或焦虑者，暂时可不给予干预或通过自我调节缓解情绪。对于具有A型行为的患者，建议采取矫正训练方法，改善患者的认知，从而改善其不良情绪或行为。
②筛查轻度异常者：存在轻度抑郁或焦虑者，建议采取心理干预方法缓解抑郁或焦虑，或在精神科医生的指导下使用抗抑郁药或抗焦虑药。
③筛查明显异常者：存在中度及以上抑郁或焦虑者，建议直接转诊至精神专科医院。
⑵综合干预
对已发现存在情绪障碍的心血管病患者多采用各种方式共同干预，除常规健康教育、心理支持治疗、药物治疗外，还可以通过音乐疗法、气功及心血管康复运动减轻心血管病患者的抑郁、焦虑，使患者形成良好的生活习惯和积极的生活态度，从而更好地控制心血管病危险因素。
①心理干预：
可以通过给予患者适当的医学知识，正确指导其正常生活，减轻其对疾病的担忧恐惧，给予精神上的支持和鼓励，减轻患者心理压力。
②运动治疗：
运动治疗对冠心病的益处已经是医学界的共识，大量研究也证明运动改善冠心病患者的生存率的同时能够改善患者的焦虑、抑郁症状。规律运动训练可有效降低患者抑郁和焦虑的发生率及死亡率。国内学者研究结论：3个月的运动治疗显著改善心血管神经症患者的焦虑、抑郁负性心理障碍，进一步提示运动治疗对心血管疾病和负性心理应激两方面都有肯定疗效。
对所有患者，应鼓励其进行每周3～5天，最好每天，每次30～60min中等强度有氧锻炼，辅以日常活动如散步、园艺、家务。中老年患者可进行平衡训练降低运动中跌倒的风险。在运动治疗一段时间后应适当增加抗阻训练，以增强肌力和肌耐力，改善患者的生活质量。每周3次的抗阻训练，包括哑铃、弹力带等应用。具体方法参考：《运动疗法治疗轻到中度的抑郁焦虑》 ，《运动锻炼能够有效改善失眠》 。
③行为矫正训练：
A型行为的矫正可有效降低冠心病发生率，主要是采用以认知行为治疗矫正疗法为主的综合矫正模式。冠心病知识和A型行为知识教育；松弛训练，并要求A型行为者将松弛反应泛化到日常生活中；用认知疗法帮助患者进行认知重建和实施自我控制，还可以结合想象疗法、行为演练、社会支持和运动锻炼等。
④药物治疗：
大量的证据表明抗抑郁药和抗焦虑药在改善抑郁、焦虑方面是有效的，多种药物可用于改善心血管病患者的抑郁，但在冠心病患者中要注意药物间的相互作用。
以上是心理平衡预防心血管病的措施和方法。社会心理因素对心血管健康会产生急性和慢性影响。正确认识心理健康问题，及时纠正出现的焦虑、抑郁、愤怒等应激心理，避免引爆心血管病事件的发生。