『8分钟创伤』上肢神经评估图谱（C5~T1神经根检查），骨科医生必备！
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上肢神经系统体格检查的定位诊断基于颈髓病变，常表现为上肢症状。颈髓或其所发出的神经根损伤可以表现为上肢肌力减弱、感觉减退和反射异常；神经病学异常的分布区域取决于损伤节段。因此，上肢神经系统检查不仅能定位神经损伤节段，还有助于判断损伤是由颈髓损伤还是神经根损伤所引起的。
由于C1~C4的定位诊断非常困难，所以本文并没有介绍Cl~C4节段定位，直接从C5神经开始单独介绍每一根神经根的检查方法，更好的帮助大家了解上肢神经系统症状与神经根损伤之间的关系。
C5神经平面
肌肉检查
C5神经根支配三角肌和肱二头肌，肌肉检查最为方便。三角肌几乎全部由C5神经根支配，肱二头肌则为C5和C6神经根共同支配，因此，肱二头肌肌肉检查可能会因为C5和C6神经根的叠加效应而显得较为模糊。
▲ C5神经平面
三角肌：C5(腋神经)
三角肌由三部分肌肉组成：前束负责肩关节的前屈运动；中束负责肩关节的外展运动；后束负责肩关节的伸展运动。
在上述三种运动角肌力量最主要表现在肩关节的外展上。由于三角肌的所有运动均不是单一肌肉的运动，因此单独评估其肌力有困难，我们更需要关注的是三角肌最强的运动平面--肩关节外展肌力。
▲ 三角肌各部分功能
肩关节外展的主要结构：①冈上肌：C5、C6(肩胛上神经)。②三角肌(中束)：C5、C6(腋神经)。
A：肩外展
B：三角肌。起点：锁骨外1/3，肩峰上表面，肩胛冈；止点：肱骨三角肌粗隆。
C：冈上肌。起点：肩胛冈上窝，止点：肱骨大结节上关节面和肩关节囊。
肩关节外展的次要结构：①三角肌(前束和后束）。②前锯肌(肩关节的外展运动需要稳定，前锯肌直接固定肩胛骨）。
检查三角肌时，检查者站于被检查者身后，固定其肩峰，同时向外侧轻微地滑动固定手，以便在固定肩胛带的同时，触诊三角肌的中束。
嘱患者屈肘90°，外展肩关节，在肩关节外展过程中，检查者逐渐增加阻力直到患者极限。
▲ 肩关节外展肌肌肉检查
依照肌力分级表记录测试结果。
▼ 肌力分级表 ▼
肱二头肌：C5~C6(肌皮神经)
肱二头肌是肩、肘的屈肌及前臂的旋后肌。
A：肘关节伸展和屈曲
B：肱二头肌(左侧)。起点：短头起于肩胛骨喙突顶点，长头起于肩胛盂上结节；止点：止于桡骨粗隆，通过肱二头肌腱膜连于前臂屈肌起点。
C：肱肌(右侧)。起点：起于肱骨中下2/3前表面；止点：止于尺骨冠状突和尺骨粗隆。
为便于理解其全部功能，可以想象使用开瓶器开酒瓶喝酒的动作：将开瓶器旋入软木塞(旋后)，拉出软木塞(屈肘)，喝酒(屈肩)。
▲ 肱二头肌功能
通过单独检查肱二头肌的屈肘运动，可明确C5神经根的完整性。由于肱肌(另一个主要的屈肘肌)同样由C5神经根支配，因此，肘关节屈曲检查同样可以明确C5神经根的完整性。
检查者站立于患者面前，轻柔地握住肘关节近端背侧以固定上肢，同时保持患者前臂旋后位以防屈肌辅助肌群的影响。
嘱患者缓慢屈肘接近45°时，逐渐施加阻力对抗肘关节屈曲，评估患者所能对抗的最大阻力以确定肌力等级。
▲ 肱二头肌肌肉检查
反射检查
肱二头肌反射：肱二头肌反射主要用于检查C5神经根功能的完整性。但肱二头肌同时由一小部分C6神经根支配，因此只要肱二头肌反射较对侧轻微减弱，即提示存在病变。肱二头肌反射检查必须以对侧为对照。
检查肱二头肌反射时，嘱患者上臂放松、轻置于检查者前臂上，检查者手掌置于患者肘部下方中间托住肘部，拇指置于肘窝的肱二头肌腱上，为找到肱二头肌腱的准确位置，可嘱患者轻微屈肘。
▲ 肱二头肌反射检查
嘱患者屈肘约90°，放松上臂，检查者用叩诊锤的窄头轻击拇指指甲。肱二头肌将轻度收缩，检查者可以看到或感受到肱二头肌收缩。为便于记住C5神经根的反射，可以想象当肱二头肌收缩时5个手指张开。
▲ 肱二头肌反射由C5神经根支配，可以通过联想肱二头肌反射时5指张开以进行记忆
感觉检查
侧臂(腋神经)：C5平面支配从肩部顶端直至肘部的外侧臂感觉。腋神经独立支配三角肌外侧面感觉。这一感觉区域对于判断损伤来自C5脊髓平面皮节还是腋神经或C5神经根是非常重要的。
▲ C5神经平面感觉支配区域
C6神经
肌肉检查
腕伸肌群与肱二头肌均非单独由C6神经支配。腕伸肌群由部分C6和部分C7神经根支配；肱二头肌由C5和C6神经根共同支配。
▲ C6神经平面
腕伸肌群：C6(桡神经)。
桡侧伸肌群：桡侧腕长/短伸肌，桡神经、C6。
尺侧伸肌：尺侧腕伸肌、C7。
A：掌屈和背伸
B：尺侧腕伸肌(左）。起点：以总伸肌踺起自肱骨外上髁，位于尺骨后侧缘；止点：第五掌骨基底部内侧面。
C：桡侧腕长伸肌(右)。起点：肱骨外上髁下1/3，外侧肌间隔；止点：第二掌骨基底部背面。桡侧腕短伸肌(右)。起点：以总伸肌腱起自肱骨外上髁，肘关节桡骨侧副韧带，肌间隔；止点：第三掌骨基底部背面。
检查掌屈时，检查者一手掌置于患者腕部，手指包绕腕关节，将前臂固定。
嘱患者伸腕，当其腕部完全背伸时，检查者施加阻力并试图使其腕部改变背伸状态。
▲ 腕伸肌肌肉检查
正常情况下检查者不能掰动患者的手腕。应同时检查对侧手腕做正常对照，伸腕运动的最主要肌肉--桡侧腕伸肌是由C6支配，而尺侧腕伸肌主要由C7支配。
倘若C6支配丧失而C7支配存在，腕关节背伸时手腕将偏向尺侧。相反，如果脊髓损伤时C6平面脊髓完整，而C7节段支配缺失，腕关节将发生桡偏。
▲ C6和C7损伤的腕部偏斜
肱二头肌：C6(肌皮神经)
肱二头肌由C5和C6神经根共同支配。通过肘关节屈曲试验以测试肱二头肌（参阅肱二头肌反射检查）。
反射检查
肱桡肌反射：肱桡肌由C6水平的桡神经支配。肱桡肌反射检查与肱二头肌反射检查体位一样，检查者托住患者前臂，用叩诊锤的平头轻叩桡侧远端的肱桡肌肌腱。正常情况下叩击将引起肱桡肌轻微收缩。同时测试对侧，双侧对比。肱桡肌反射正常表明C6水平神经功能完整。
▲ 肱桡肌反射检查：C6
肱二头肌反射：与C5水平神经完整性一样，肱二头肌反射也可检查C6神经平面完整性。但肱二头肌受C5和C6双重支配，所以反射较对侧轻微减弱即表明存在病理性改变。肱二头肌反射异常主要表明C5神经根病变。检查肱二头肌反射时，在肘窝叩击肱二头肌腱。
感觉检查
前臂外侧(肌皮神经)：前臂外侧、拇指、示指及中指的桡侧半为C6神经根感觉区域。为便于记忆，可将拇指和示指指尖相碰，中指伸展，由这3个手指共同构成数字“6”，即为C6神经根感觉区域。
▲ C6感觉区域的简便记忆法
C7神经平面
肌肉检查
肱三头肌、腕屈肌和指伸肌主要由C7支配，但部分亦可由C8支配。所有这些运动都包含在扔棒球的动作中。
▲ C7：伸肘、屈腕和伸指
肱三头肌：C7(桡神经)
肱三头肌是伸肘的主要肌肉。
▲ C7神经平面
测试时，检查者托住患者肘关节并使之屈曲，嘱患者伸肘，在前臂伸展至90°之前施加阻力对抗其伸展动作，直至患者所能对抗最大限度的阻力为止。
A：肱三头肌。起点：长头起于肩胛骨盂下结节，外侧头起于肱骨的后方和外侧，内侧头起于肱骨下段后侧；止点：尺骨鹰嘴上后方和前臂深筋膜。
B：肱三头肌肌肉检查
急促、短暂的阻力不能获得准确的肌力评估，因此检查者所施加的阻力应持续而稳定。
此外，需注意的是，与评估其余上肢肌肉一样，伸肘力量很弱时需要考虑重力因素。如伸肘肌力小于3级，则应在水平面去除重力因素后进行测试。因正常的肱三头肌肌力可使患者依靠手杖和拐杖支撑身体，所以肱三头肌肌力评估显得尤为重要。
▲ 标准柱拐行走需要肱三头肌的作用
腕屈肌群：C7(正中神经和尺神经)
桡侧腕屈肌：正中神经、C7。
尺侧腕屈肌：尺神经、C8。
桡侧腕屈肌(C7)提供绝大部分屈腕力量，比尺侧腕屈肌更重要。尺侧腕屈肌主要由C8神经根支配，仅提供次要的屈腕力量，但可发挥腕关节的轴向屈曲作用。了解这点之后，即可理解正常腕关节的屈曲运动为何偏向尺侧。
在特殊情况下，指屈肌可发挥腕屈肌的作用，屈曲手指可引起屈腕动作，所以检查时应固定腕关节并嘱患者握拳，以去除指屈肌的影响。
嘱患者屈曲腕关节，检查者握住患者的手并尝试将屈曲位手腕扳回到初始状态。
A：桡侧腕屈肌(左)。起点：以屈肌总腱起于肱骨内上髁、前臂筋膜；止点：第二、三掌骨基底部。尺侧腕屈肌(右)。起点：肱骨头以屈肌总腱起于肱骨内上髁，尺骨头起自尺骨鹰嘴和尺骨背侧缘；止点：豌豆骨、钩状骨和第五掌骨。
B：腕屈肌肌肉检查
指伸肌：C7(桡神经）
指总伸肌
示指固有伸肌
小指伸肌
A：指伸，C7；指屈，C8
B：指伸肌。起点：以总伸肌腱起自肱骨外上髁，肌间隔；止点：内侧4个指骨的外侧和背侧面。
检查指伸肌时，固定腕关节于中立位，嘱患者背伸掌指关节的同时屈曲指间关节。
屈曲指间关节的目的是防止手内在肌代替指长伸肌发挥作用。
检查者将手放置于患者近端指骨的背面，并尝试将背伸的手指掰回至屈曲位。
▲ 指伸肌肌肉检查
反射检查
肱三头肌反射：由桡神经中的C7部分支配。
检查肱三头肌反射时，嘱患者手臂置于检查者前臂上，姿势同肱二头肌反射，并嘱患者完全放松前臂。患者手臂完全放松时，检查者可感觉到肱三头肌张力消失，此时用叩诊锤在鹰嘴窝上方轻叩肱三头肌腱，引起肱三头肌轻微收缩，检查者即可感觉到或看到患者前臂运动。
▲ 肱三头肌反射测试
感觉检查
中指：C7支配中指的感觉，但中指感觉有时亦由C6和C8支配，因此，没有绝对的检查C7感觉的方法。
C8神经平面
肌肉检查
指屈肌
指浅屈肌：正中神经、C8
指深屈肌：正中神经和尺神经、C8
蚓状肌：正中神经和尺神经、C8(T1)
指深短肌可屈曲远端指间关节，蚓状肌可屈曲掌指关节，通常尺侧受尺神经支配，桡侧受正中神经支配。
如C8神经根损伤，全部指深屈肌出现肌无力，并伴有全部指屈肌继发性无力。
如周围神经损伤累及尺神经，则仅表现为环指和小指肌力减退。屈曲近节指间关节的指浅屈肌仅受正中神经支配，故会因C8神经根损伤及周围神经损伤影响正中神经而受累。
▲ C8神经平面
检查指屈肌时，嘱患者屈曲掌指关节、近节指间关节和远节指间关节。
然后，检查者将除拇指外的四根手指卷曲并紧扣在患者屈曲的手指中，尝试将患者屈曲的手指扳开。
A：指浅屈肌(左)。起点：肱骨头以屈肌总腱起于肱骨内上髁，尺骨头起自尺骨冠状突，桡侧头起自桡骨斜线；止点：内侧4指第二节指骨掌侧的两缘。指深屈肌(右)。起点：尺骨内、前面，前臂的骨间膜和深筋膜；止点：内侧4指的末节指骨。
B：蚓状肌。起点：有4块蚓状肌，均起于示指深屈肌腱。第1块起于示指屈肌腱的梯侧；第2块起于中指屈肌腱的桡侧；第3块自中、环指屈肌腱相邻缘；第4块起自环指、小指屈肌腱相邻缘；止点：与指伸肌腱和骨间肌合并止于内侧4个手指末节指骨的基底部。
C：指屈肌肌肉检查
正常情况下所有关节均能对抗阻力保持屈曲状态。如检查者扳开某个屈曲关节，即表明该肌力减弱。检查者的4个手指与患者的4个手指相扣，两者之和等于“8”，即为C8神经根功能的简易记忆方法。
▲ C8支配指屈肌的简便记忆法
感觉检查
前臂正中(前臂内侧皮神经)
小指、环指和前臂远端一半的感觉由C8支配，小指尺侧全为尺神经感觉区域(C8绝对支配区域)，也是最有效的测试定位区域。
测试时应双侧进行，相互比较，结果分为正常、减弱(感觉减退)、增高(感觉过敏)或消失(感觉麻木)。
▲ C8分布区
T1神经平面
检查T1神经平面的运动和感觉，因其与C8相似，两者均无特征性反射测试。
▲ T1神经平面
肌肉检查
指外展肌
骨间背侧肌(DAB)尺神经、T1[DAB，首字母缩写为骨间背侧肌外展]。
▼指外展和内收▼
▲ 骨间背侧肌。起点：有4块骨间背侧肌，每一块肌肉有两个头，分别起自相邻两指间隙的掌骨相邻缘；止点：第1骨间背侧肌止于第2指的第1节指骨桡侧；第2骨间背侧肌止于第3指的第1节指骨桡侧；第3骨间背侧肌止于第3指的第1节指骨尺侧；第4骨间背侧肌止于第4指的第1节指骨尺侧。
小指外展肌(第5指)尺神经、T1。
需注意，T1支配手部所有的小肌肉。
检查手指外展，嘱患者从手的中轴将伸直的手指向两侧外展，检查者依次捏住其中两根手指尝试使其并拢。
检查的步骤为：示指向中指、环指和小指；中指向环指和小指；环指向小指。
▲ 指外展肌肌内检查
观察手指有无明显肌力减弱。小指向环指靠拢时，同时检查小指外展肌肌力。
注意：小指向环指靠拢，测试小指外展肌肌力。
指内收肌群
主要内收肌。
骨间掌侧肌PAD：尺神经、C8、T1（PAD，首字母缩写意为骨间掌侧肌内收）。
检查指内收肌肌力时，嘱患者伸直手指并拢，检查者尝试掰开手指，分别检查下列各对手指：示指和中指、中指和环指、环指和小指。
在患者伸直的任意两指之间放一纸片，嘱其夹紧，检查者尝试将纸抽出也能检查手指内收肌，检查结果应以对侧为对照。
▲ 指内收肌肌肉检查
T1神经平面的简易记忆方法：如果从伸出的手指间抽出一张1元的钞票，并将1元和T1神经平面联系。
感觉检查
上臂内侧(上臂内侧皮神经)：T1的感觉分布区域为前臂内侧上半部及上臂内侧部位。
▲ T1感觉分布区
检查者通过最小的动作和努力即可完成腕部和手部运动功能的检查：腕伸展(C6)、腕屈曲和指伸展(C7)、指屈曲(C8)、指外展和内收(T1)。只有C5检查必须对三角肌和肱二头肌部位进行。
▲ 上肢肌肉检查总结
如肘关节和上肢体位正确，各种反射检查均可在同一体位完成，轻叩肱YC5二头肌(C5)、肱桡肌(C6)和肱三头肌腱(C7)，即可引出相应反射动作。
▲ 上肢反射检查总结
感觉检查同样可以连续流畅地进行。从上肢外侧近端外侧开始向远端移动(C5，上臂；C6，前臂)，然后绕过手指(C6、C7和C8)。转向上肢远端的内侧缘，最后由下而上(C8，前臂；T1，上臂)止于腋下(T2)。
▲ 上肢感觉检查总结