中国卒中杂志 作者：赵性泉 王拥军 平曼 米东华 李子孝
中枢性孤立性眩晕主要表现为发作性或持续性眩晕，不伴有局灶性神经功能缺失症状及听力损害，常伴有恶心、呕吐及心率加快等自主神经症状。孤立性眩晕可作为缺血性脑血管病的唯一表现，研究显示，有头晕/眩晕症状的脑梗死患者约20%伴有局灶性神经系统体征而较易诊断，其余仅表现为孤立性眩晕，临床上极易误诊。孤立性眩晕按病因学可分为中枢性和周围性，中枢性孤立性眩晕缺乏常规临床定位体征，但其眼动模式较周围性眩晕有明显区别，而眼动检查无须借助高级仪器设备，对患者进行体格检查时即可进行基础的眼动检查，因此可为基层临床医师提供中枢性眩晕的诊断依据。本文着重阐述了不同部位中枢性孤立性眩晕的不同眼动特征，以促进临床医师对中枢性孤立性眩晕的认识。
临床常用的眼动检查主要有眼震、视跟踪、扫视、平衡检查、眼偏斜反应（ocular tilt reaction，OTR）以及头脉冲-凝视诱发性眼震-眼偏斜试验（head impulse test，gazeevoked nystagmus-test of skew，HINTS）。目前认为，HINTS在识别后循环缺血性眩晕方面较神经影像学诊断更为敏感，其中，阴性的头脉冲试验（head impulse tests，HITs）最为敏感。此外，垂直眼震、错位摇头眼震也是提示中枢病变的眼动体征。准确识别各种异常眼动模式有助于在疾病早期及时识别中枢性眩晕，从而降低恶性眩晕的不良后果。脑干包含了与前庭信号整合和传递相关的神经结构，因此，脑干病变可以引起多种前庭症状和体征。既往文献仅报道了局限于脑桥延髓交界处听神经入脑干处根部以及前庭神经核（vestibular nuclei，VN）的病变可引发孤立性眩晕。然而，随着临床诊断技术和神经影像学的发展，累及舌下前核（nucleus pre-positus hypoglossi，NPH）、小脑下脚（inferior cerebellar peduncle，ICP）等中枢前庭结构的病例逐渐被报道。脑桥延髓交界听神经入脑干处根部动脉吻合支网络血供丰富，该区域的局灶性梗死发生率非常低，因此本文不进行具体介绍，而是重点回顾延髓内侧和延髓外侧梗死所致孤立性眩晕的临床特点，并对病变中累及前庭结构（VN、ICP和NPH）导致的异常眼动模式进行了具体描述。延髓外侧梗死（lateral medullary infarction，LMI）的患者多伴有局灶性神经系统症状或体征，但局限在延髓外侧（LM）的小灶梗死可表现为孤立性眩晕。LM包含多个控制眼动的重要结构，包括VN、ICP。LMI引起的前庭症状可能归因于延髓外侧的单个前庭结构（包括VN、ICP），也可能是上述前庭结构的复合损伤。LMI患者经常表现为自发性眼震、凝视诱发性眼震（gaze-evoked nystagmus，GEN）或摇头眼震（head -shaking nystagmus，HSN）。与外周性前庭病不同的是，LMI很少出现单向水平眼震及降低的前庭-眼反射（vestibulo-ocularreflexes，VOR）增益。有研究发现，LMI可能表现出各种耳石功能障碍，大部分LMI患者至少表现出OTR的一部分或主观垂直线（subjective visual vertical，SVV）倾斜。OTR是耳石重力传导通路不平衡的重要体征，临床上典型OTR三联征包括：静态眼旋转、眼偏斜和头倾斜，但这三个眼征并不总是同时出现，以眼偏斜最为常见。引起OTR的病变可分为中枢性和外周性，因为外周性OTR常因中枢代偿机制很快消失，因此持续性OTR是提示中枢病变的重要眼动检查。LMI患者通常有向患侧的眼侧倾，即在眼球运动不受限的情况下出现眼球向患侧的强制性偏斜。如果要求患者向前注视，然后轻轻闭上眼睑，则双眼均向患侧偏移。扫视不对称也是眼侧倾的一种表现，表现为向患侧扫视过冲和向健侧扫视欠冲，以及垂直扫视异常。LMI眼偏斜向病灶侧是由病灶对侧下橄榄核到背侧小脑蚓部的上行纤维束受损导致的。延髓外侧的上行纤维受损会激活浦肯野细胞，从而抑制同侧小脑顶核产生眼动的同向偏斜。LMI可能会破坏下行的前庭脊髓束并引起明显的失衡，使患者容易向患侧倾倒。累及VN的梗死可引起孤立性眩晕和眼球震颤，类似于前庭神经炎的表现。VN位于脑桥下端至延髓上部背外侧部分，直接接受外周前庭神经的传入，并参与前庭信息的中枢处理，故仅限于VN的梗死，可出现外周和中枢两者损害的共同特征。VN病变类似于单侧前庭周围病变的体征，包括向健侧的自发性水平伴扭转性眼震，且眼震去除固视后增强，患侧半规管轻瘫，患侧半规管的HITs阳性。VN病变还可能产生方向改变的GEN，这是提示神经整合中枢功能异常的中枢眼动体征。个案报道发现，累及单侧VN的孤立性病变中可出现眼偏斜和同向眼旋转，这也是提示前庭中枢病变的体征。因此，即使对于临床发现疑似周围前庭病变的患者，也应仔细寻找如GEN等体征，以明确有无中枢神经受累。ICP位于脑桥下部和延髓上段背侧，前庭小脑通过Mossy纤维接受前庭核的传入，并通过ICP投射到前庭核。ICP是小脑与延髓之间的导管，它是一条粗绳状的神经束，其神经纤维主要将本体感觉传入纤维与前庭功能整合在一起。因此，累及ICP的病变可导致孤立的眩晕和姿势失衡，而不伴有其他神经功能异常。单侧ICP病变通常表现为向患侧的自发性眼震，患侧视跟踪异常，偏向健侧的SVV和眼旋转，而HITs、双温试验和扫视正常，患者因姿势不稳倾向于向患侧跌倒。ICP病变倾向于向患侧跌倒的可能原因为顶核到前庭脊髓束和网状脊髓束的输出受到干扰或通过ICP传导腿和躯干下部的本体感受信息的背侧脊髓小脑束受损而导致同侧伸肌肌张力下降所致。NPH位于脑桥下段和延髓上段（舌下神经和外展神经核之间），其功能是将速度信号整合为水平眼球运动的位置信号，从而使眼球可以稳定地维持在眼眶内目标位置。累及NPH的延髓内侧梗死表现出独特的眼动特点，包括指向患侧的自发性眼震，GEN且向患侧注视增强，视跟踪受损（患侧更明显），中枢形式的摇头眼震；另外，患者对侧水平半规管VOR增益下降，有向健侧跌倒的倾向，因此患者有GEN同时伴有向健侧跌倒的倾向时提示NPH病变可能。NPH还与前庭小脑和前庭核有丰富的联系，并参与前庭-小脑-眼动环路，因此，累及NPH的局灶性脑干病变患者会出现急性眩晕和步态不稳，并伴有凝视障碍。小脑由小脑后下动脉（PICA）、小脑前下动脉（AICA）和小脑上动脉（SCA）供血。小脑梗死在后循环缺血性脑血管病所致孤立性眩晕中最为常见。小脑病变累及的前庭结构主要有小脑小结叶、小脑扁桃体和小脑绒球叶。眩晕是小脑梗死患者的常见症状，特别是病灶累及内侧小脑后下动脉（mPICA）供血区域时。一项研究发现，96％的以孤立性眩晕为临床症状的小脑梗死患者在包含小脑小结的PICA供血区存在梗死灶，并且以mPICA供血区为主。mPICA梗死表现为孤立持续的自发性眩晕，类似于前庭神经炎的症状，其可能的原因有以下方面：首先，通常mPICA（或AICA）向小脑小结叶供血，而小脑小结叶直接接受来自迷路的投射并与同侧前庭神经核有密切联系，因此mPICA区域的梗死可造成严重的眩晕；其次，辨距不良是小脑病变的眼动体征中的重要表现，但在小面积mPICA梗死中很难发现。此外，GEN是中枢性前庭病变的常见体征，但在PICA梗死中有时会缺失。突出的小脑体征，如严重的躯干性共济失调和GEN，以及错位摇头眼震（下跳眼震多见）或位置性下跳眼震是有助于定位到中枢前庭功能障碍的体征，但只能在约一半的小脑梗死患者中观察到。PICA区域小脑梗死造成的是自发的单一方向的患侧向眼震，其机制可能是发挥抑制作用的小结前庭浦肯野纤维与前庭核神经元的联结中断，导致患侧前庭内侧核与前庭上核神经元的紧张性活动增加所致。小脑梗死中导致眩晕的关键解剖结构是前庭小脑。前庭小脑，尤其是小结叶和舌叶，参与前庭重力信号的调节，并直接接受来自前庭神经的传入信号（小结叶-半规管，舌叶-耳石器），与前庭核有双向联系。累及小结叶和舌叶的小脑梗死可能会出现位置性眼球震颤（Supine Roll实验诱发的中枢性离地性位置性眼震和悬头位诱发的下跳眼震），水平摇头后出现的短暂下跳眼震（错位性眼震），并且旋转后眼震的倾斜抑制受损。单侧小脑扁桃体（绒球旁叶）病变选择性损伤病变侧视跟踪，而不影响前庭功能。在个案报道中，1例单侧小脑扁桃体梗死患者仅在黑暗中表现出轻度的患侧自发性眼球震颤，伴有轻度SVV偏斜（向健侧）而无OTR表现，同侧视跟踪受损，但VOR反应正常。AICA梗死大多累及内听动脉供血区，因此在临床上很少表现为孤立性眩晕，大多伴有责任血管侧耳蜗缺血引起的听力下降以及其他脑干体征。AICA区梗死最常见的临床表现是急性眩晕和单侧突聋。在眼动检查方面，因为AICA同时向外周和中枢前庭结构供血，AICA梗死兼具中枢性病变和外周性病变的特点，可表现为单侧半规管瘫、视跟踪异常和GEN。由于内听动脉是AICA的一个分支，AICA供血区的脑干或小脑梗死有时会伴随着迷路梗死。研究显示，在12例AICA梗死患者中，有11例（92%）伴有迷路梗死，这些患者的纯音听力图提示感音神经性耳聋，双温试验提示单侧半规管瘫。因此临床上遇到患者同时存在单侧耳聋和突发眩晕时，尤其是患者具备老龄、脑梗死病史或已知血管危险因素时，应考虑迷路梗死可能。在人类中，孤立的绒球叶梗死很少见，因为绒球叶的血供主要来自于AICA的一个分支，该分支同时也向背外侧脑桥和内耳供血。因此，前庭周围结构和前庭核同时损伤通常掩盖了由绒球损伤引起的表现。急性单侧绒球梗死表现为向病灶侧的自发性眼球震颤、反向眼旋转、SVV偏斜，双温试验正常，低频刺激时VOR增益增加，而高频刺激时VOR增益下降。小脑上部由SCA供血，与前庭结构没有关联，因此SCA区域的梗死很少产生眩晕，此特征可用于同PICA/AICA区域的脑梗死进行鉴别。然而，根据相关研究，大约有一半的SCA区域小脑梗死患者表现为真性眩晕，这些患者可观察到向患侧的自发性眼震或GEN，研究者认为，SCA梗死的患者表现出向患侧的自发性眼震可能是由于将前庭信号输出至小脑顶核的小脑前叶受损导致的。由于临床神经病学和神经影像学的发展，累及中枢的前庭综合征的诊断逐渐增加。本文对累及脑干和小脑的孤立性眩晕的眼动特征进行了系统综述，包括6个中枢前庭结构：前庭神经核、舌下前核、小脑下脚、小结叶、小脑扁桃体和绒球叶，从脑干和小脑病变中识别出这些中枢前庭结构病变的基本表现有助于准确定位。然而，由于周围和中枢前庭病变之间临床和前庭功能检查的重叠，中枢性孤立性眩晕的诊断仍具挑战性。因为阳性的HITs并不能保证肯定的周围前庭病变，且阴性的头颅MRI结果也并不能完全排除累及中枢前庭的急性梗死性病变，因此即使患者表现出外周前庭病变的特点和阴性的MRI结果，在临床中仍应仔细谨慎地寻找急性中枢性孤立性眩晕的证据。
