伤寒六经求真(二十六)

第八编第一章厥阴病概说
仲景以“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食。”为厥阴病理界说。从这一界说中可以知道伤寒厥阴病是气机病位的阴性过程。厥阴与少阳是伤寒同一气机病位，依据机能盛衰与体液盈亏而分化的阴阳两性病理过程。
消渴一证，仲景在《金匮》中明确指出：“消渴小便反多，以饮一斗，小便一斗”，是以多饮多尿为特征的。唐李郎中也曾说：“消渴者……每发即小便至甜。”《卫生家宝》指出消渴证小便的形质：“小便频数，其色如浓油，上有浮膜，味甘甜如蜜……此名消渴。”《医学心悟》又据多饮、多食、小便如膏之证，分为上消、中消、下消，而不及尿味之甜否。从历代中医对消渴证的认识与临床所见，消渴证尿味有甜的，但也包括尿味不甜的消渴。因此我们认为：中医的消渴，应包括糖尿病、尿崩证，而不局限于糖尿与尿崩。厥阴病之消渴，自当以仲景指出的多饮、多尿为特征。多饮即渴，多尿即为消。
渴感，在现代医学中是机体组织缺水造成感觉神经末梢的刺激。当饮水之后，组织得到水的补充，渴感也即消失，这是正常的生理活动之渴。
阳明病白虎汤证的渴，是发热汗出对水分的大量消耗而产生对水的大量需求，这虽然是在于胃肠的病理过程中，但水的代谢功能仍是正常的。五苓散与猪苓汤证的渴而小便不利，是泌尿系的炎性病变，这无关水的代谢机能。另外，大量失血的渴感，是体液过量丧失造成的。无论是体液的丧失或泌尿系的病变，都不是水的代谢调节机能的障碍。唯消渴证的渴感，虽大量饮水，水入即消，多饮多尿，而不能止渴，而且表现显著的形容枯槁、乏力、皮肤及黏膜干燥。但从多饮多尿而渴不止中，可以看到水的代谢调节机能的障碍。
机体对水的平衡是如何维持的呢？生理学告诉我们：“丘脑下部通过垂体后叶的分泌，直接调节了水的代谢过程。在正常的人体，垂体后叶在大脑皮层和丘脑下部的作用下，分泌适量的激素以促进肾小管对水分的再吸收。每当体内水分过多时，即通过脑中枢以抑制垂体后叶素的分泌于是尿的排出量增加，反之体内水分缺乏时，垂体后叶素的分泌就增加，以加强水分的重吸收。这样就调解了体内水分过多和过少。此外，肾上腺皮质的分泌能保持毛细血管的通透性，从而保持着血液的正常浓度。排汗中枢对汗腺分泌的调节也帮助维持体内水液的平衡。当身体水分减少时，通过感觉神经末梢的刺激，引起大脑皮层水中枢的兴奋，因为只有渴感才能使体内水分得到补充。如果渴而饮入大量的水，渴仍不止，小便增多，这足以说明水的调节机制遭到破坏，在现代医学中，糖尿病是由于胰岛素的生成不足或机体对胰岛素的利用障碍而致碳水化合物代谢失常。尿崩证是脑下垂体后叶素的分泌障碍造成的。糖尿病与尿崩证都属于消渴，都是内分泌障碍造成的新陈代谢疾病，而且无论是在祖国医学中或现代医学中，糖尿与尿崩多是随一急性传染病后发生的。
以六经辩证的观念看消渴证的病位，既不是表也不是里，显然是属于脏腑经络功能的气机障碍为病。从现代医学中我们知道，植物性神经活动的障碍可抑制胰岛素的分泌。这与糖尿病是有直接关系的。《伤寒缵论》引张卿子说：“尝见厥阴消渴数证，舌尽红赤，厥冷脉微，渴甚。服白虎汤，黄连汤等皆不救。”张卿子的经验显然是伤寒气机病的阴性过程。
厥阴病气上撞心与心中疼热二证也是功能衰弱与体液缺乏状况下的气机障碍病理过程。气机是脏腑经络功能的总称，祖国医学认为：气以下为顺，以上为逆，以通为治，以塞为乱，不通则疼。今气上而撞心，更致热疼，足见气机之逆乱阻塞了。
在现代医学之中，病毒性心肌炎的主要症状心悸，是一种强力撞击的感觉，并伴有心前区尖锐性的疼痛。在心肌坏死的进程中则有发热的感觉。同时此证也是发生于传染病之后，这与厥阴病的最终阶段是一致的。交感神经可使心跳加快，副交感神经可抑制心跳，植物神经失调是心悸即气上撞心的病理机制。厥阴病的气上撞心，心中疼热是不是赅括病毒性心肌炎，目前尚没有够的材料证明，但气上撞心确是强力的心悸，而且是与植物性神经调节障碍有关的。
厥阴病是饥不欲食，是有饥感而无食欲。从现代医学知道，胃内食物减少时，胃的紧张度逐渐加强。当胃内将近空虚时，胃的紧张即至高峰，在这种缓慢的紧张性波动中，常发生胃的猛烈收缩运动。在猛烈收缩时就产生饥感。在正常生理活动之中，饥感和食欲是同时发生的，然而饥感和食欲并不是同一种的东西。当胃发生饥饿时，消化器官在正常生理活动中，就通过大脑皮层发生进食的要求。相反，如果消化器官机能障碍，胃虽时常发生猛烈收缩而产生饥感，但却不会有进食的要求。因为消化器官的分泌、运动、消化和吸收正好处于气机调节障碍之中，所以饥而不欲食本身就是植物性神经调节失常的病理过程。
厥阴病之消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食等证，虽然出现在不同的组织部位，证状表现亦各自特殊，但它们都属于气机障碍，而且都表现器官功能衰弱和体液缺乏，它们都发生在伤寒病过程的最终阶段，所以厥阴病理阶段是伤寒气机病的阴性过程。
厥阴病与少阳病是伤寒气机病位依器官功能盛衰与体液盈亏而分化的的阴阳两性过程，所以它们也因功能的消长而相互转化。厥阴病与少阳病在病位上的同一性，从证状和病理的内在联系上可得到证明。厥阴与少阳病因机能消长而相互转化的性质，在《伤寒论》中有明文可援引。
从证状表现上看，少阳病已有转化厥阴的机栝。如少阳证之默默不欲饮食，在厥阴为饥而不欲食；少阳证之或渴，在厥阴为消渴；少阳证之或心下悸与或胸中烦，在厥阴为气上撞心，心中疼热；在少阳之往来寒热，在厥阴为厥热胜复。如此等等证状，既不等同，又极相一致。不过，渴与消渴，心下悸与气上撞心，胸中烦与心中疼热，默默不欲饮食与饥而不欲食，往来寒热与厥热胜复，在少阳证轻病微，在厥阴则证重病甚而已。厥阴证与少阳证的极相一致正是因为它们是同一的病位，它们的轻重甚微之不同，正是它们阴性与阳性的差异。厥阴与少阳在证状表现上与病理的联系上，这样完全的一致性，绝不是偶然的，从中确实可以看到它们是伤寒在气机病位的阴阳两性病理过程。
《伤寒论》中，少阳证与厥阴相互转化的过程例如：“伤寒热少厥微指头寒，默默不欲饮食，烦躁数日，小便利，色白者，此热除也。欲得食者，其病为愈。若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。”再如：“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治。”从上述两条中可以看出，少阳病脉弱见厥是向厥阴发展，因弱脉是沉细无细的体象，是气虚血亏的病机。发热而呕是少阳病，若更气虚血亏，出现厥冷，是气机病进入阴性病过程，即入厥阴阶段。若伤寒发热心烦不欲饮食为少阳病，如微厥而指头寒是进入厥阴境界。因发热而厥是厥阴证，若不欲食而发热心烦是少阳证，如果小便利而欲得食，是气机通调则病愈。若少阳发热而呕，更加胸胁烦满见厥，是向厥阴发展，因厥热胜复为厥阴证。由此两条看出：少阳病机能衰减即入厥阴，厥阴病机能恢复还出少阳，少阳与厥阴有着伤寒同一气机病位机能消长而相互转化的性质。
关于伤寒厥阴病，历来未见有允当的说法。正如陆渊雷先生说：“伤寒厥阴篇，竟是千古疑案。”往昔注家多以厥阴病为阴阳错杂、上热下寒之证。如舒氏指厥阴提纲说：“阴阳错杂之证也。消渴者，膈有热也；厥阴邪气上逆故气上撞心；疼热者，热甚也；心中疼热，阳热在上也；饥而不能食者，阻塞在胃也。”这样的解释是不能说明厥阴病的。章太炎先生说厥阴病为“回归热”，先生是看到厥阴病的厥热往复与“回归热”之发热期和无热期的周期交替相近似而说的。然而“回归热”是一个特殊的病种，不属于伤寒的范畴，其周期性交替发热与厥热胜复亦不相同。回归热不是伤寒厥阴病的内容。
《伤寒论》中厥阴病篇的内容常非杂乱。篇中条目冠有厥阴病字样的仅四条，除提纲一条标有证候以外，其余三条皆不具证候，文字甚简略，病理不明，难以理解。全篇之中，合于厥阴提纲所示病理的不过数条，其余皆杂凑之文。在玉函有《辨厥利呕哕病形证治》一篇，把厥阴篇中不称厥阴病的条目悉收在内，与别本不同。于此可见，前人整理《伤寒论》在条目编次上是有不同的认识的。
厥阴病，仲景未出治法和方药，这是仲景的局限性，因为现在我们还没有证据说是别的原因。当然，这并无损仲景的伟大，任何人都不能超越历史的局限。仲景在《伤寒论》中提出的消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食等证，至今是否完全解决了呢？不用说，一切科学都在不断发展之中，《伤寒论》当然亦不例外，它也必然在人们的实践过程中逐渐发展并完善起来。、
厥阴篇诸条文字，以仲景六经界说衡之：乌梅丸为治蛔之方，不是厥阴病的方剂。其中有少阴文字、太阴文字，亦有杂病文字。本篇在编次上使其各归所属。