读方与用方（4）四君子汤治热病

四君子汤治热病

□ 高建忠  山西中医学院附属医院 

 

　　翻阅《太平惠民和剂局方》时，在“治小儿诸疾”中注意到一张方剂，即惺惺散：“治小儿风热疮疹，伤寒时气，头痛壮热，目涩多睡，咳嗽喘粗，鼻塞清涕。瓜蒌根，人参，细辛（去叶），茯苓（去皮），白术，甘草（炙），桔梗，各一两半。右件同杵，罗为末，每服一钱，水一小盏，入薄荷三叶，同煎至四分，温服。如要和气，即入生姜煎服，不计时。”本方治疗外感伤寒时气，壮热咳喘鼻塞，竟然用四君子汤加味，值得体会。

　　曾治患儿魏某，男，3岁。2011年3月8日初诊。7日下午开始咳嗽、声嘶，晚上发热，服用解热镇痛药后汗出热退，今上午又有发热。纳食减少，口气重，7日大便1次。舌质红，舌苔薄白，脉弦数。证属风热犯及肺系，治以疏风清热，调和肺胃，方用麻杏石甘汤加减。处方：生麻黄1克，炒杏仁4克，生石膏（同煎）12克，桔梗4克，炒莱菔子6克，牛蒡子4克，连翘6克，蝉衣4克，焦山楂9克，生甘草1克。2剂，水煎服。

　　3月10日二诊：患儿声嘶已解，但发热持续，咳嗽不减，有痰，纳食欠佳，昨日至今未大便。精神欠佳。查血细胞分析示白细胞3.6×109/L。舌质红，舌苔白，脉细弦。证属痰热壅滞，脾气虚馁。治以清化痰热，益气运脾。方用六君子汤合调胃承气汤加减。处方：党参4克，生白术4克，茯苓4克，姜半夏4克，陈皮4克，柴胡6克，蝉衣6克，酒军（后下）6克，芒硝（分冲）4克，炒莱菔子6克，桔梗4克，生甘草1克。2剂，水煎服。

　　3月13日三诊：服上方第一剂，当晚退热。现纳食尚欠佳，有少许咳嗽，仍有痰，精神好转，大便正常。舌质淡红，舌苔薄白，脉细缓。邪实已去，胃纳未复，治以和胃化痰善后。方用二陈汤加减。处方：姜半夏4克，陈皮4克，茯苓4克，桔梗4克，炒杏仁4克，鸡内金6克，浙贝母4克，全瓜蒌6克，炙甘草1克。4剂，水煎服。

　　药后患儿纳好便调，无不适，停药。

　　本病属常见病，发病仅1日，当一诊即愈。不期患儿药后不愈反重，也许和处方欠妥有关，也许和患儿体质及病情、摄养有关。不论原因为何，二诊时患儿发热、咳嗽不减，反增不食、不便、精神差。邪实、正虚俱显，攻邪则正气不支，扶正则邪实更甚，迫不得已攻补兼施。处方为六君子汤合方加味，但实际上为四君子汤合二陈汤合调胃承气汤加减。四君子汤补气健脾，合二陈汤以开胃进食；二陈汤化痰调气，合调胃承气汤以清泻痰热。小儿病证单纯，方证合拍，见效亦捷。

　　小儿脏腑娇嫩，形气未充，变证极易。二诊时如不能及时使用四君子汤，而是先治邪实，或清或泻，或转而改用静滴抗生素，极易引发危重变证。

　　笔者明白本案绝非佳作，之所以不惜献丑实录于此，主要想说明二诊转方时加用四君子汤的重要性。

　　曾经在读书笔记里写下这么一句话：“治疗虚证，要注意邪实，先治邪实；治疗实证，要注意正虚，先护正虚。”

 

六君子汤功用多 

 

　　六君子汤出自《太平惠民和剂局方》，方中有陈皮、半夏、茯苓、白术、人参、甘草六味药组成。有健脾益气，燥湿化痰之功。主治脾胃气虚兼有痰湿证，而面色痿白，语声低微，气短乏力，食少便溏，咳嗽痰多色白，恶心呕吐，胸脘痞闷，舌淡苔白腻，脉虚者服之。现代医学常用于治疗胃及十二指肠球部溃疡，以及慢性胃炎、妊娠呕吐等。辨证属脾胃气虚挟痰证者。

　　妊娠恶阻：王某某，女，25岁。自诉停经50余天，妊娠反应剧烈，呕吐，滴水未进已4~5天。检查：精神困倦，气短懒言，目眶凹陷，呕恶频频，吐出清涎，口淡胸闷，厌恶饮食，大便数日未解，舌质淡，苔薄白，脉细滑。症属脾胃虚弱，腑气不通，胃失和降所致。陈夏六君子汤加减治疗，党参24克，炒白术18克，茯苓12克，陈皮6克，法半夏12克，藿香12克，苏梗12克，砂仁3克，生姜3片，代赭石30克。2剂，水煎服，每日1剂。

　　二诊：煎服2剂后，呕吐似有减少，再按原方抓4剂服，呕吐锐减，并能进食。

　　三诊按原方再进四剂巩固疗效。

　　眩晕：何某某，女，40岁。患者自诉，反复头晕欲倒，伴呕吐发作多次，此次眩晕已三天。入院治疗时，头重如冒，难于起立走动，即便躺在床上犹如舟荡，目闭眼暗，视物旋转，耳鸣不聪，时吐痰涎，常感胸闷纳差，舌苔白滑，脉象弦滑。辨证为，肝风挟痰浊上扰清空。陈夏六君子汤加减治疗，党参24克，炒白术18克，茯苓15克，陈皮6克，法半夏12克，牛膝15克，泽泻30克，代赭石30克，白蒺藜12。2剂，水煎服，每日1剂。

　　二诊：煎服2剂后，眩晕若失，原方显效，继服两剂，诸症悉减遂要求出院。

　　泄泻：王某某，女，8个月，初患泄泻，经治疗后好转，不久又因乳食不节，饮服冷冻之品，复而泄泻稀溏，完谷不化，每日6~7次，已一周，大便略带酸馊气味，不思乳食，腹部虚胀，肠鸣漉漉，神疲怠倦，目眶微陷，指纹淡滞，面色青白，舌苔厚腻而白，此属脾虚挟滞之泄泻。用陈夏六君子汤加减治疗，参须6克，炒白术9克，茯苓12克，陈皮2.4克，炙甘草3克，炒苡仁15克，炒麦芽15克，山楂炭6克，蔻仁3克，淮山药12克。3剂，水煎服，每日1剂。

　　二诊：服3剂后，泄泻3~5次不等，大便仍溏，上方党参易参须，再加番石榴叶15克，乌梅三枚，服三剂，大便成形，每日二次，纳食进而获效。

　　胁痛：李某某，男，34岁，自诉，胁痛以2年余，精神困倦，于某医院检查为“肝炎”，肝大2cm，质中等硬度，谷丙转氨酶236单位外，余均正常。近三个月来，胁痛隐隐，性情苦急，午后低热，头晕目弦，食欲减退，胸脘不舒，大便不实，唇色暗红，舌边紫兰，脉沉细。辨证为肝郁瘀滞，肝木克脾土之证。治以健脾理气，疏肝解郁，养血祛瘀之法。用陈夏六君子汤加减治疗，党参18克，炒白术12克，茯苓15克，青皮6克，炙甘草6克，郁金12克，白芍18克，当归12克，丹参18克，茜草12克。上方间以桃仁、鳖甲、红花之类加减运用。连服一月，精神好转，纳食进步，胁痛只在劳累时出现。复查肝功能，谷丙转氨酶152单位，收到一定效果，后因外出，未能坚持治疗。

　　喘咳：刘某某，男，56岁，患慢性咳嗽，每遇寒而发，近2~3年以来，更兼有气急，喘促之症，现已连续一周多，痰多色白如泡，气短，胸闷紧促不舒，身无寒热，病久胃纳日渐减少，舌苔白腻，脉弦滑，辨证为肺脾气虚，痰湿上犯。用陈夏六君子汤加减治疗党参24克，炒白术12克，茯苓15克，法半夏9克，陈皮6克，炙甘草6克，白芥子6克，苏子9克，五味子4.5克，厚朴12克。10剂水煎服，每日1剂。

　　二诊：连服10剂后，喘咳已平，胃纳增加。乃嘱常用党参、胡桃肉之品煮汤饮，取脾肾双补。                                                              （天津  贾佩琰）