高建忠.读方用方笔记（二六）临证谈理中丸

我们来看看理中丸中是否可以加用茯苓？可不可以用茯苓来代替白术？

我们知道茯苓是健脾利水的，而理中丸从内伤的角度来说，理中丸（人参、白术、干姜、甘草各等量）是治疗脾胃虚寒的，脾胃虚寒的患者需要健脾，脾胃虚寒的患者容易出现水湿的停滞，那么，在理中丸中能不能加用健脾利水的茯苓呢？或者，理中丸中的四味药，不变成五味药，直接用茯苓代替白术，这 样是不是可以？因为白术也是健脾祛湿的。

如果我们用药不讲究，感觉茯苓是可以代替白术的，理中丸治疗中焦虚寒证，在治疗中焦虚寒证的理中丸中加一味茯苓，加强健脾祛湿的效果，应该是可以的。理中丸中的白术补，干姜温，茯苓祛湿，似乎没有什么问题。

前面第十九节里，我们提到的叶天士的那个医案，是把理中丸的人参和甘草去掉，加了茯苓和附子去湿。并且，后世的医家，有理中汤去了干姜加了茯苓，演变成了四君子汤（人参、白术、茯苓、甘草），那么四君子汤加上干姜，那不就是理中汤加茯苓吗！

四君子汤是治疗中焦脾气虚的，如果是在脾气虚的基础上有了寒，那么四君子汤加干姜，也不就是理中丸中加茯苓吗？似乎觉得是应该可以的。

《伤寒论》里理中丸方后也提到过：“悸者，加茯苓二两”。在理中丸的基础上如果有心悸的加茯苓二两来定悸。

张景岳在《景岳全书》里写道：五君子煎：治脾胃虚寒，呕吐泄泻而兼湿者。人参二三钱，白术、茯苓各二钱，炙甘草一钱，干姜（炒黄）一二钱。水一盅半，煎服。

很有意思，理中丸去干姜加茯苓变成了四君子汤，四君子汤加干姜变成了五君子煎，这五君子煎不就是理中丸中加了茯苓吗。

但是，这个方剂我们不能无原则的一路往上加，如果这样加的话，五君子煎再加一味苍术，那不就是六君子煎了吗，那么再加一味半夏不就是七君子煎了，而真正的六君子煎（人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、法半夏）是在四君子汤中加了陈皮和法半夏，但是没有七君子煎这个方剂了，不能无限的往上加。

看起来好象也是可以往上加的，因为中焦寒湿嘛。但是，在“药类法象”中，白术属“湿化成”类，茯苓属“燥降收”类。理中丸去干姜，加茯苓，为四君子汤。四君子汤去茯苓，加黄芪，当归，陈皮，升麻，柴胡，为补中益气汤。古人组方用药之讲究，值得我们细细体会。

在易水学派的药类法象里面，我们把所有的药物分成了五大类，风升生类的，热浮长类的，湿化成类的，燥降收类的，寒沉藏类的。见附表：

附表：

	黑附子，乌头，干姜，干生姜，良姜，肉桂，桂枝，草豆蔻，丁香，厚朴，木香， 南（心）：热浮长 益智，白豆蔻，川椒，吴茱萸，茴香，延胡索，缩砂，红蓝花，神曲
防风，升麻，柴胡，羌活，威灵仙，葛根，独活， 东（肝）：风升生 细辛，桔梗，白芷，藁本，鼠粘子，蔓荆子，川芎，天麻，秦艽，麻黄，荆芥，前胡，薄荷	黄芪，人参，甘草，当归，熟地黄，半夏，白术，苍术 中（脾）：湿化成 陈皮，青皮，藿香，槟榔，莪术，京三棱，阿胶，诃子，杏仁，大麦蘖，桃仁，柴草，苏木	茯苓，泽泻，猪苓，滑石，瞿麦，车前子，灯心草， 西（肺）：燥降收 五味子，桑白皮，天门冬，白芍药，麦门冬，犀角，乌梅，牡丹皮，地骨皮，枳壳，琥珀，连翘，木通
	大黄，黄柏，黄芩，黄连，石膏，草龙胆，生地黄， 北（肾）：寒沉藏 知母，防己，茵陈，朴硝，瓜萎根，牡蛎，玄参，山栀子，川楝子，香豉，地榆

我们从上表得知，白术是属于湿化成类的药，而茯苓属于燥降收类的药，就像我们在理中丸里加茯苓或者我们去了白术加茯苓，会对整个这张方剂产生什么样的影响，从上面的表来看，应该是对升降有影响的。

如果对他的升降有影响，那么对他的功效也有影响，因此，加与不加，一定要取于临床需要。而不是我们所认为加与不加都一样。

理中丸加了干姜就是四君子汤，四君子汤去了茯苓加上黄芪，当归，陈皮，升麻，柴胡，是补中益气汤。

由理中汤到四君子汤再到补中益气汤，这是中医学的进步，而这种进步传承到现在，我们不可以在人为的把他倒退回去。加茯苓与不加茯苓，真的不一样，并不是说，加上一定会提高效果的，有时候经常会影响疗效的。