增强CT的5大问题不得不知！

讲者：张劲松

CT在临床的应用越来越广泛，增强CT的使用率也越来越高，很多医生和患者对增强CT的使用还有很多疑问，今天我们就这些问题做一总结。

Q1：造影剂需要做过敏试验吗？

现在大部分医院在使用造影剂前不做过敏试验，我们看来做的意义也不大。很多患者在做检查时都会忧心忡忡的问：“网上明明说使用造影剂一定要做过敏试验，医生你为啥不给我做呢？”

那我们就摆摆事实、讲讲道理，破除破除迷信~

上世纪90年代，日本造影剂安全委员会对离子型和非离子型造影剂的安全性，做了迄今为止最大样本量的调查，研究结果显示非离子型造影剂的不良反应和严重不良反应发生率远远低于离子型造影剂，安全性也高的多。而现在使用的多为非离子型造影剂。

另一研究则显示，过敏试验（小剂量静注预试验）的可靠性和敏感性均很低，小剂量造影剂预试验对严重不良反应基本不能预测，且小剂量造影剂本身也可能导致严重不良反应。

欧美、日本等国家药典对非离子型含碘造影剂不再要求做碘过敏试验。《中国药典》对“含碘造影剂做过敏试验”的认识也经历了从95版的“使用造影剂前应以相同品种作过敏试验”到2005版的删除“造影剂过敏试验方法及相关内容”的变化。

所以我说这个过敏试验的意义并不大。

Q2：海鲜过敏能否做增强CT?

这更是一个大家误会太多的问题，甚至很多放射科医生也不能理解，这可能与很多人把海带过敏=海鲜过敏有关……

美国曾经做过一个有趣的调查：包括放射科医生在内的很多医生，都认为海鲜过敏和增强CT有密切关系。

其实，海鲜过敏和海带过敏原理完全不同，海鲜过敏是海鲜中的原肌球蛋白过敏，是非“碘”过敏，这类人对造影剂的过敏反应率与其他过敏体质者是一致的。

没有碘就没有生命，甲状腺素里也有碘，人在没有碘的情况下是不能生存的，但是碘确实又可以引起过敏反应。

这是一种什么样的过敏反应呢？

首先，碘过敏是碘直接刺激肥大细胞及嗜碱粒细胞释放生物活性介质导致的类过敏反应。简单说就是碘剂本身不是过敏原，且与造影剂剂量、注入速率等无关，非常小的剂量也可能引起非常严重的反应。

其次，该过敏反应无免疫系统记忆效应，即上次反应不意味着下次反应，上次无反应更不意味着下次一定不反应，碘剂过敏无法预测！

所以，增强CT的检查过程中，最重要的是要做好抢救，而不是证明患者到底有没有过敏。

碘剂过敏不是碘造影剂使用的绝对禁忌症，它的绝对禁忌症只有一种：甲状腺功能亢进未治愈患者。

Q3：造影剂过敏可以预防吗？

目前为止未发现可有效预防造影剂过敏的药物，一般情况下也无需预防用药：预防用药不能减低过敏反应率及重度或致死反应率等。简单的总结就是：用了也是白用……

那为什么有的医院还用呢？也许有些医院存在抢救不足的情况，预防用药可能帮忙减轻过敏反应的严重性，预防用药科帮助患者尽快恢复。

Q4：造影剂肾病是怎么回事？

造影剂肾病（CIN）在普通人群中发病率小于2%，高危因素是：肾功能不全，和糖尿病。做介入治疗的患者，发生的可能性也比较高。

降低CIN的方法有：

1.充分水化（使用前4h至使用后24h静脉或口服生理盐水）是最简单有效的预防CIN的措施。

2.可减低CIN风险的药物包括他汀、茶碱/氨茶碱、维生素C和前列腺素E1等。

3.肾衰竭患者可使用CRRT帮助排泄造影剂。

4.避免短期内重复使用碘造影剂，欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）建议重复使用间隔时间>14天。

糖尿病患者的CT增强风险：

糖尿病患者易发生头晕，头痛、低血糖等不良反应，并且患者本身肾功能基础不好，容易导致CIN发生率高。很多患者使用二甲双胍治疗糖尿病，而二甲双胍在体内主要以原形由肾脏排泄，当发生CIN时二甲双胍可在体内大量蓄积，可能引起高乳酸血症或乳酸酸中毒。所以建议造影前48h停用二甲双胍，直到肾功能恢复后再使用。

Q5：增强CT的价值何在？

总的来说增强CT有以下几大优势：提高病变的检出率、反映病变的血供情况、帮助指导治疗、血管及功能成像、增加鉴别诊断征象（帮助定位和定性）等。下面我们举几个例子~

图1

图1是患者CT平扫和多期增强扫描（动脉期、静脉期、平衡期或延迟期）的对比。可以看到，平扫并未显示异常，而通过增强扫描，我们可以看到腹主动脉明显强化，静脉期腹主动脉降低，但是门静脉开始显眼，平衡期血管密度基本降下来了。

图2

图2是一个双肾平扫病例，CT平扫看到的是正常图像，使用增强CT后，左肾有一个明显的圆形强化灶，动脉期有明显的高密度，静脉期密度明显减低，增强显示该病的特点是“快进快出”，可判断患者为透明细胞癌。

图3

图3是左肾结石病例么？仔细研究可以看到，患者左肾有一个局限性向外突出，有高密度钙化影。增强扫描显示：病变没有明显的强化，病变更明显，手术证实患者为腺样囊性癌的肾转移，我们知道腺样囊性癌是很容易伴有钙化的一类病变，随后检查，发现肺部和咽旁都有转移。

鉴别诊断需要一些征象，增强CT提供了很多这些征象。

图6

比如图6显示的是肝癌还是血管瘤？肝癌“快进快出”，动脉期明显强化，静脉期明显减低，而海绵状血管瘤一开始是边缘性的强化，早出，到延迟期，逐渐向内逐渐成渐进期强化，叫早出晚归征。

同征异病，异病同征是影像诊断中常见的问题，增强CT也可以提供一定的帮助。

图7

这是个不太典型的病例，但是患者的影像表现似乎比较典型：可以看到患者增强CT扫描动脉期有明显的边缘强化，静脉期继续强化，延迟期呈等密度影，是比较典型的“早出晚归征”，但患者却不是血管瘤！1个月前，患者确诊为骨髓瘤肝转移，1个月前的影像表现是肝右叶明显比较大，而且动脉期强化非常明显，延迟期也成等密度表现，这个病灶非常具有迷惑性。

用好造影剂，增加不同角度，可以更好的确定病变的性质！

来源：医学界影像诊断与介入频道