姚梅龄：治愈疑难病的幕后细节
刘观涛按：
一门深入《伤寒论》，每日勤修“戒定慧”
中医师承学堂：一所没有围墙的大学
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下面，是我们每天为您奉上的“中医小菜”，我为人人，人人为我！
姚梅龄：治愈疑难病的幕后细节
江西中医药大学姚梅龄教授
当归四逆汤是一个大家很熟悉的方，估计在座各位也经常用，体会也比较深切。杂志上用当归四逆汤治疗疑难病的报导也不少，比如治疗血管闭塞性脉管炎、周围神经炎、冻疮、血管神经性头痛、周期性麻痹，还有治疗妇女的月经病等。今天主要想介绍用此方治疗未见报道的几种新疑难病，在此基础上，对有关此方应用的几个重要问题进行探讨。主要讲四个病例，第一个是单纯的厥阴风寒表证，第二个是厥阴表证兼里，第三个是复杂证候，病因比较复杂，病机也比较复杂，也兼了几个病所，第四个是错杂证候，就我的知识范围而言，书上和杂志上都没有介绍过用当归四逆汤来治疗这类病例。我想通过这几个病例，由浅入深，由简单到复杂，分析当归四逆汤的基本原理及应用规律。
一、临床病例
1、皮肌炎
这个病例是我的邻居，女性，就诊时32岁，是一个电器修理工人。西医诊断皮肌炎，证属初起。她是因为冬季刚至，受寒后慢慢产生手脚痛，来诊时虽身穿厚衣裤，仍不能缓解，但患者自觉并不是十分怕冷，没有头痛项强及恶心呕吐等，饮食、大便正常，小便清，稍有头晕，无心悸，平时月经量偏少，色略暗，偶有血块，月经前后无明显不适。检查时发现她脚上有一个一个的结节，结节有点轻度压痛，同时发现他的阳性症状及体征就是四肢相当冷，清冷，脉沉细，其他症状很少。身体较矮，面色萎黄，性格沉静。病理切片显示是皮肌炎，这是一个疑难病。
当时诊断为厥阴风寒表证，但是她是不是血痹呢？第一，她手脚稍稍感到冷而痹，但是她不光是血滞，因为她还有结节，结节比较硬，而且还有压痛，压痛和疼痛是持续性的，脉象有些不流利。那么这就不仅仅是血滞，她就跟《伤寒论》所讲的当归四逆汤证有点区别，区别就在于她在血滞的基础上，发展成了血瘀。张仲景原文并没有讲有结节的存在，但是我们根据辨证的通则发现她经脉的血也瘀结了。无论血滞也好，血瘀也好，与张仲景所述病例产生的原因一样，是寒痹经脉之气血而导致血滞、血瘀。既然是由寒所导致的，就必须用当归四逆汤，用桂枝、细辛这些辛温通经的药，解除疾病的前提原因，才能解决血瘀这个后果。因为张仲景的当归四逆汤主要是用于血滞，而对血瘀的作用不太好，所以我加了田七这类活血化瘀药，共用了十二剂药，病就痊愈了，直到现在还没有复发。
为什么要讲表证呢？在这种初期的时候，如果光抓住活血化瘀，用什么雷公藤一类辛温通窜的药，而不用通经发表的药，从理论上讲，效果不会好。柯韵伯把当归四逆汤列为桂枝汤的加减方，从解表、发表这个角度来讲，柯韵伯是对的，解表在临床治疗中十分重要，之所以中医的急性病很多都去看西医，之所以很多病从轻治到重，其中一个重要的原因就是中医表证的理论以及证候分类的阐述不够详细和系统，临床上不重视表证的治疗，这是个很大的问题。
2、精神分裂症
患者姓周，女性，看病时44岁。初诊是在1968年中秋节后第二天凌晨5时，当时我在江西某县医院上班。患者两夫妇平时经常吵架，中秋节时因为家庭经济问题又大吵一通，傍晚患者沉默发呆一个多小时以后，突然出现精神错乱，毫无目标的骂詈不休，语无伦次，彻夜不寐，难以安坐，到了丑时，诸症加剧，就找我去看。
用当归四逆汤来治疗精神分裂症简直有点匪夷所思，但是如果分析她的病因病机，也就不奇怪。这个病人是中秋节当天吵架以后发生精神分裂症，语无伦次，骂詈不休，到丑时加重。《伤寒论》说“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，也就是说厥阴经在丑至卯这一段时间经气较旺。张仲景观察到，六经有生理旺时，因而在疾病上，在生理之气旺的时候，正气一鼓作气战胜了邪气，那疾病就痊愈了。所以说单纯的厥阴病如果要好了，在一天当中的什么时候好？就是从丑至卯上。但在临床上大多表现出来的是症状加剧，这是因为虽然这一段时间经气较旺，但并不能完全驱除邪气，而出现了正邪交争、互不相让的情况，所以症状会加剧，也就是说正气也没有完全打胜，邪气也没有完全退尽，那就导致经气旺时正邪相搏的症状就更显著，所以有伤寒注家说“得旺时而甚”。所以大家要注意，张仲景讲六经病得旺时而愈，实际上还有一层理解，便是“得旺时而剧”。
这个病人就是这个特点，这提醒我们此病可能与厥阴相关，为什么早晨四五点钟叫我出诊，因为她到了丑时就不得了了，按不下去，坐不住，见人就骂，就想打。当时去了就见她坐在那里，叉着手骂月亮，骂得很有诗意：“你月亮算什么东西啊，你看我？你算老几啊？”指着月亮语无伦次地骂骂咧咧，说些很荒谬的话。她加重的时候就是厥阴经旺时，厥阴有两经，足厥阴肝和手厥阴心包，两经的经气都应该在这个时候旺。把她手拉过来一摸，真是手足厥冷呀！这是我没想到的，因为“诸躁狂越，皆属于火”嘛，那怎么会手足厥冷呢？“登高而歌，弃衣而走”嘛，可她中秋节还穿着棉衣。然后一摸脉，脉细如丝，要比丝线那个丝要更细，那么一下就想到这可能是厥阴病了，《伤寒论》第350条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，没到欲绝，但她的脉细得很，接近欲绝，这两个主证对上了。
当然她还有其他一些症侯，有四五天没解大便，但是腹无所苦，也没有想要大便的感觉，并不像大承气汤证那样腹部痞满硬痛拒按，那要不要考虑阳明腑实证呢？当时没有电灯，我拿手电筒一照，她的舌苔有点黄，当然我也有点怀疑自己，因为手电筒的灯泡也有一点点黄光啊，黄光谱的特点是如果有点淡黄色看起来它反而显白色，并不能把白色染黄，但光线较暗，还是看不太清楚。另外她还有一个症状，就是站在黑暗里头，眼睛熠熠生光，这是厥阴之火上炎的症状。
这时我就想起我父亲治疗一个17岁小女孩的精神分裂症，那个17岁的小女孩也是燥狂，一下了就飞奔出房间的，几个人都抓不住，当时用的是当归四逆汤加左金丸。给她用热药，我真有些担忧，她明明有心火，还用热药？我父亲当然也考考我为什么，然后给我分析这些道理，当然后来这个病治好了。那么现在这个病人，我就给她用这个方子，当归四逆汤加左金丸，只吃了一剂下去，第二天就解大便，解出来一粒一粒黑色的大便。左金丸不是止泻的药吗？怎么有通便的效果呢？因为肝主疏泄，如果肝气郁结了，不能疏泄气机，腑气就可能不降，就会大便不解。正因为她是因为肝气郁结引起的腑气不降，所以这不是燥结的大便，不是脾胃本身的问题，所以她脾胃主的大腹可以不痛，而当郁火一解，大便就自然解出来了，当然整个症状就好转许多，骂詈也停止了，下午还睡了5个小时左右。
那么这个病到底是厥阴寒证还是厥阴火证呢？明摆着她有骂詈不休、不识人、语无伦次，这是心包之火呀，怎么能用桂枝、细辛呢？只能用“火郁发之”来解释，这是因为她是郁火内攻，是表寒未解，郁而生火，内攻厥阴心包之脏。火郁就要散、要宣，用什么宣发呢？就是用辛温解表的办法来宣发寒郁之火，只有在用通经脉、走表的辛温发散药的前提下，再佐一点苦寒药，这个火就自平了。这里提示了两个问题，第一，一个火，一个寒，看似矛盾，其实是寒在表、火在里，寒郁而生火，也就是“寒包火”，即寒在经脉，火在脏腑而已，这样有寒有火就得到了很好的解释。第二，她是厥阴病，不但有时间的特点，而且有心包的火证，即神志方面的改变，这是心包之厥阴病，也就是说她这个心包之火是来源于厥阴之表，由厥阴经脉向里面发展。
精神分裂症不好治，但是我们抓住病机根本所在，从厥阴之表入手。所以在治病的时候，要注意表证，要注意解表。像这样的病，通过解表，治疗的效果极好。我们假设，初期就用大黄、黄连这些泄火的药，用牛黄清心丸，其结果会怎样呢？至少在理论上我们可以分析，有很多痴呆的，本来是狂躁的，越医越沉静，越医越呆，病人的情绪极度的低落，这就是压抑过了头，就很有可能由狂证变成癫证，慢慢到后期，检查还可能发现脑皮质萎缩。如果你初期就知道用辛温发表，稍加苦寒泻火的药，可能就是另一种情况了。这样的病我还是治疗过几例的，当然也不都是这么简单，有的合并痰湿，那就要复杂一点。那么这第二个病跟第一个有所不同，第一个病是很单纯的厥阴表证，第二个病就是表证兼里，表有风寒闭阻，里有郁火，厥阴表里相间，有表有里。
3、硬皮病
罗某，女，48岁，2006年8月18日初诊。这个病人的主要特点是手掌发黑二十多年，双手指肿胀活动不灵及手指疼痛十多年。手的皮肤变厚，变硬，变得像蜡一样光，像镜面一样光，也有十几年了。这个病是什么情况呢？我们这里是谈当归四逆汤证，那么这个病人也有寒犯厥阴之表的主症，有哪些依据呢？首先她一到冬天病就厉害，手指变紫暗，到春、夏、秋，这个紫暗就基本消失，一遇寒冷，比如一吹空调就就变紫暗，洗热水就会好一点。这是寒邪的特点，得寒则剧，得温则减嘛，一到冬天或者到空调房间就手足寒冷，而且冷得疼痛难忍，寒主痛嘛。再一个，一遇寒，她的皮肤就增厚，她手上的皱纹就逐渐消失，以后就慢慢变成蜡样光泽，严重的地方光泽如玻璃。这是什么原因呢？这是因为寒主收引，皮肤紧急，而且你去摸她的手背，她就疼得要命。这显然是寒痹，寒邪痹阻了营分，摸都摸不得，这是寒象。还有脉沉，当然主要是关尺的脉沉，这也是寒象。所以我们找到了寒的依据，这是第一，寒邪较重。
第二，她有“风”的依据，“厥阴之上，风气治之”，实际上当归四逆汤的标准诊断应该是风寒痹表。而这个病人不但有在表经脉的风证，还有在里的风证，她眩晕特别厉害，有时候觉得周围的东西都会旋转，“诸风掉眩，皆属于肝”，这是内风。她表风的表现是什么？食指尖相当麻木，麻都属于风或者血痹，虚风或者实风，她嘴唇也有麻木的感觉，麻得象蜡样，那也是风，当然嘴唇的风主要是脾经的风，属脾经在表之风，但是也是受厥阴的影响而来的。她还有个风证，就是指关节的第一二节肿，像类风湿一样肿、胀、硬，按到就痛，屈伸不利，像风湿痹经的风湿性关节炎。其实西医讲得很清楚，在发展期的硬皮病，久则关节受损，也会心脏受损，肾脏受损，但是并没讲到肝脏受损，这是个理论问题。何况她还有旧伤，她的左膝关节碰伤了以后，碰到下雨天就疼痛。她肾经还有风湿，腰痛如刀割，难以俯仰，这是厥阴和肾经之表证，又有风湿加上瘀血的痹阻。因此，她有风，有寒，脉有弦象，弦可以主寒，可以主风。
第三，她还有湿，何以见得有湿呢？她有这样一些症状，她的指头肿胀，且很硬很胀，持续了多年，湿性缠绵，所以很可能有湿，何况她的腰痛、膝痛与阴雨天有关系。另外她舌苔比较细，临床上舌苔细腻或者厚浊有裂纹往往是湿的极限，她舌苔细而有裂纹，这个要注意，这非但不是阴虚，而是湿邪。此外她小便混浊，几乎每天早晨起来的小便都混浊，像洗米的水一样。何况她脉象涩，这也是湿阻经脉的表现。关于涩脉大家要注意，脉象涩，尤其是细涩脉，从概率来讲第一位应是湿阻经脉，而不是瘀血，第二位的是饮，停饮或者饮结，第三位的才是瘀血。就是说瘀血一般来说都有涩脉，但是临床上的涩脉并不都是瘀血，比它发生的几率高得多的是湿和饮。所以她脉象细涩也提示她可能有湿，她存在湿邪的依据也是比较充分的，尤其是小便混浊。
那么从病因来讲，她比《伤寒论》所讲的当归四逆汤证复杂，多了一个湿，同时她还更复杂一层，她也有第一例那样的瘀血，何以见得她不但血滞、血痹，而且还有瘀血呢？因为她的指尖会有针扎样疼痛，她的腰像刀割样疼痛，她的脉细涩，到了血分当然也可能是瘀血，何况她的指头肿的地方是暗紫色，那往往就是有瘀血了。而且她还有一个瘀血的依据，这是我的看法，不一定对，就是她的皮肤厚得很，厚到你想捏皱它都不容易，很厚很厚，这个也是我作为医学诊断参考之一，他的十指尖，两个食指，拇指，厚到产生了纤维结缔组织萎缩、塌陷，这应该也是瘀血。
跟第一例一样，她不光是瘀血，她的病因还有更复杂的一面，有什么呢？有郁热，郁热有哪些症状？她经常觉得口干口苦，这还是小问题，她长期以来，所谓长期就是半年以上，上门齿，从第二门齿起，包括犬齿在内，肿胀、疼痛、流脓、出血，就说明这个病涉及到了阳明。口干口苦不是用厥阴表证的风寒所能解释的，她有热，而且不但有热，她还有热毒！毒是一个大专题，希望在理论和实践上予以澄清，我们今天不会详细讲。热毒，这已经溃烂了，已经出脓了，甚至可以讲是火毒。她的甲沟，大拇指、右食指，甲沟发炎，一年发炎好几次，西医讲的所谓甲沟炎，长期流脓，长期不能痊愈，消炎针不知道打了多少，还剩下右食指尖一个白色的脓头点，痛不可触，挨一下就痛得不得了。因为硬皮病造成生理结构的改变，她的皮肤的代谢功能和免疫功能、修复功能已经很差了，一旦有感染，抗菌素用箩担来挑都不管用，这就是热毒。
注意，寒热夹杂，我们摆摆看，她的病因有这么多种：风、寒、湿、瘀、热，五种。五种讲完了吗？没讲完！她还有一个复杂的，她来看病的前几天开始腹部绞痛，痛得厉害时就呕吐清水，痛得手都不可触，就是拒按。还有一个症状，天旋地转，可能不光是血虚生风，可能中焦有饮阻滞了清阳的上升，所以她还会天旋地转，还会呕吐，难怪脉象弦涩，弦主饮，“偏弦者饮也”，“双弦者寒也”，这是《金匮》里面的话，涩脉主饮。第六个病因出来了，有饮。中医是很全面地看问题，所有病因都必须要考虑，她有很多病因，起码很明显的有六个，一个也不能丢。
以上是病因，那么病机呢？首先她最明显的，比血虚还明显的就是气虚，因为脉象虚弱很明显，很弱。“虚”是浮取按之没有力，“弱”是沉取没有力，而她两个寸部不沉，所以讲它虚，关、尺，尤其尺沉得很，因此能讲它弱。另外她疲倦得不得了，坐在那里就打瞌睡，稍微动一下就一身大汗，这都说明是气虚。厥阴伤寒表证的当归四逆汤证是以脉细为特点，张仲景并没有讲“脉微欲绝”，而是讲“脉细欲绝”，是以细为特点。但是这个病人不是，这个病人以虚弱为特点，脉搏无力，有气虚的机理。当时就有点出乎我的意料，她尺脉这么沉，而且她的症状已经两年，门齿发黑，并已开始殃及到其他的齿，有点像四环素牙，说明肾气、肾阳也不足，当时我就暗暗吃惊。还有她左脉偏细，右脉略细，眩晕，手脚发麻，四个血虚的主症她有三个，血虚毫无疑问，所以她符合当归四逆汤。她有血虚有气虚，有这个机理，而且尺脉沉弱，牙齿开始发黑了，脾肾气虚也有。这就是两个机理。
病所呢？也就是病位呢？第一，厥阴经脉，也就是厥阴之表，有风、寒、湿、瘀，这是毫无疑问的，而且瘀得还有热，瘀得有热毒，这毫无疑问。那么有没有厥阴之里呢？厥阴之里也有，她肚子痛，痛得要命，痛得吐冷水，痛得拒按，所以肝内有寒饮内郁。这又牵涉到阳明胃，刚才我们讲，牙齿热肿、发炎也是阳明胃经。她的牙齿变黑，腰痛如刀割，那可能厥阴之表、厥阴之里都有寒，都有虚，有虚寒；少阴之表、少阴之里也都有虚寒。这里不但有厥阴，还有胃，还有脾气虚，还有肾虚，当然有肾虚不奇怪，乙癸同源嘛，肝肾之阴、肝肾之阳同源，挨得很紧密，肝阳受到了寒痹，肾阳也可能痹了。那么病所，第一，既有表又有里；第二，有肝、胃、脾、肾。就是这样复杂。
那么这样千头万绪怎么办呢？擒贼先擒王。她这个湿突出吗？不太突出，她这个湿完全可以因为受了寒，里湿凝聚所产生，主因、前提可能都在寒。饮，可能更是寒，寒动其水，寒邪郁闭了里阳，里面的水津不化，停而成饮，所以更是寒。而且寒凝经脉的气血也可以产生瘀。在这个基础上，寒痹、血结，瘀而成了热毒是更进一步的后果，矛盾的主要方面还在厥阴表寒兼饮，厥阴里寒。那选方当然是当归四逆加吴茱萸生姜汤，张仲景讲“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”，后面这句话有两种读法，一种是“内有久寒”加吴茱萸生姜汤，第二是“内有寒”加吴茱萸生姜。有久寒也好，有暴寒也好，都可以加吴萸生姜，这个“久”字并不是他所要强调的，而“内有久寒”的“内”字更重要。
那么还要加什么药？大家可以看一下处方，合的是左金丸。所以大家明白了第二例，第三例就不难理解，她有郁热，里面有郁火，口苦，经脉有郁热毒，所以我们加黄连。她有脾虚，所以加30g黄芪；她有瘀结，我们加10g炒甲珠；她有寒伤肾阳的趋势，又有瘀血，治肾阳、祛瘀血可以用鹿角霜；她肾经之表，经脉里面有寒湿瘀阻，腰痛如刀割，就用点千斤拔祛风湿。这里面主要是祛寒湿瘀阻，那么祛湿的药实际上只有两种，而且作用不强，一个川木通，一个千斤拔，实际上后面消得很理想。所以湿为次，我们诊断她为风寒挟湿，是挟一点湿，而不是风寒湿。
经过治疗，她明显缓解，应该说治到最后，基本上好了，她家住在粤北，现在这么冷，早晨起来食指和中指有点紫暗，到了上午就没了，洗了热水就没了，就这点症状，没有任何症状了，好得还是比较理想的，但是我还要求她冬天来，一个月来一次。但是这里还有一个半问题，第一，我们初诊的药方开得不好，我有差错。为什么这样讲？我当时这样想，寒为主，桂枝、细辛，不但可以通畅表经，也可以化里饮，又用了吴萸、生姜各8g，30g热药，用10g黄连应该不多吧。其实郁热是寒郁所形成的后果，所以她吃了药以后肚子痛好得不理想，第二诊我才把8g的吴萸改成10g，8g的生姜改成10g，黄连又减了量，这样才止住呕吐，才止住了肚子痛，而且一直没发。所以说，“必伏其所主”，寒为主，就不能用苦寒药为主，这是一大问题，这是我们忙中出错，说明我们水平还不够，说明中医的定量问题不像西医那么准确，后一句话不是我推托责任，但我水平肯定有问题。还有半个问题，就是对于肝肾阳虚的处理问题，我们总感觉到很困难，你看后面的病历就看得出，她吃了第二个处方，牙齿虽然好点，但食指的脓头一直很难消，一碰到就痛，逼得我用阳和汤，就是从肾治疗，肾由阳气虚，寒深入到肾经，产生了瘀毒。过一会她的手指头有一点寒、有一点痛，就又翻过来用当归四逆汤，有时候就当归四逆汤合阳和汤，这样用来用去，治疗了一个多月，指头的脓点才消失。我们治得算成功吗？我心里没有数，如果用得更合理的话能不能更快？至少有可能吧。
所以说如果没有张仲景发现有寒痹厥阴之表的证候，我们要认识这个病，要治疗这个病，连入手处都没有，所以张仲景很伟大，他为我们开了一条路。那这例病人就比张仲景讲的当归四逆汤适应的厥阴血痹、风寒痹阻的病要复杂得多，但是话讲回来，即使这么复杂，它的源头也在这里，是起于厥阴血分、营分的风寒，并由此引起一系列的复杂变化，那就必须解除它的前提机理原因、病变，才能解决后果。
4、硬皮病
第四例也是硬皮病，患者女，32岁，她的指头、手背、腕关节以上，甚至脸部、鼻子、颜面部，都有紫暗色的色素沉着，而且皮肤变厚，并且带蜡样光，像玻璃一样闪闪发光，一挨到皮肤就痛得要死。时间不长，从98年到2002年，4年时间。她指头也冷，有时候手足遇寒也会觉得冷，脉虽然不像上一例那么细，但是也相当细，相当沉，有时候也有点眩晕，月经量也稍微偏少一些，这是跟第三例相同的地方。
但是她还有好几个地方跟第三例不同，第一，起病的主因跟第三例有区别，第三例是农村家庭妇女，经常操劳家务，下冷水，而她是一个纺织工人，厂子里因为要保持棉纱一定的湿度，高大的鼓风机一天吹十二个小时，而且不停的泼水，常年累月在那个潮湿的风洞里面吹，潮湿程度超过了第三例，冷的程度却没有第三例那么厉害。第二点区别，她的治疗史，她查到过贫血，查到过肾结石，这种血虚也可能是素体就有下焦的湿热，热结，可能吧，当然肾结石不等于湿热，但是多有湿热，而且她吃了红桃Ｋ以后，就出现表皮疼痛、肿胀、紫暗、蜡样光，外院的专家说是红桃Ｋ药物中毒，其实不见得，至少我有点怀疑。第三点不同，她的起始症状，平时的症状跟第三例不同，她脚肿，凹陷性水肿，按之如泥，她手肿，手背肿，手指肿，但不像第三例那样很厉害的胀，而是比较软一点，肿就更明显。另外还有一点不同，她的起病是从98年以后经常感冒，一感冒就恶寒发热，发热往往超过40度，而且一恶寒就往往会寒栗而战，经过了很多西药治疗，大量使用了抗菌素，一个月少说有一次感冒，而且还用了很长时间的地塞米松。
我在省中医院讲课的时候讲了一个观点，西医只懂得地塞米松会引起水钠潴流，从我们中医角度讲，地塞米松、皮质类固醇聚湿的作用特别强，不是水，是湿，水和湿有区别。有的聚成湿阻，有点中焦团聚，有的板结得不得了，有的四肢肿得常年累月不得消。刚才讲的第三个病人有二十年的病史，但她的误治史却非常严重，大量的冷液体，大量的凉药，大量的激素，造成寒湿，真害了她，这是我的看法，不一定对。那么现在这个病人，她湿气就重得多，她肿得明显，湿气比第三例重得多，她在第一诊时脉象紧，第三诊就转脉象濡，这是我做梦都没想到的，脉象紧是寒嘛，当归四逆汤一用下去，右脉变微脉，而且变成了濡脉，后面才知道我诊断有误，这个病人我也犯了一个错误，她的湿重得多。
再继续分析，她也有瘀阻，因为颜色紫暗，甚至有一点点发黑，脉象也涩，针扎样疼痛，所以瘀阻的情况她也有。她也有郁热，但是郁热跟第三例有所不同，她只要恶寒发热就会喉咙痛，说明上有热；她经常心下灼热，一吃饱饭就心下嘈杂，甚至心下灼热；她在治疗过程当中还出现过阴中热，阴道里面灼热。上、中、下都有热，而第三个病例，表有郁热毒，阳明有郁热毒，里面有郁火，这还好分析，可这例上中下的郁热搞得我晕头转向，难道她三焦都有病了？
她还有不同，在我手上初诊的时候，她有流清鼻涕，而且刚刚用西药抗菌素治的咳嗽停止了，这些咳嗽和流清涕不是厥阴表证所能囊括尽的，我当时就认为太阳经也涉及了，反正桂枝、细辛也可以走太阳，就又加了羌独活来照顾一下太阳经。还有，她经常出现肌肉疼，经常出现疲惫感，这都不是厥阴经脉血分风寒所能完全解释的，她还有额角疼，所以我当时诊断为太阳经病，就用当归四逆汤加了羌独活，当然也用了薏苡仁，走气分、走卫分来驱湿，也加了点赤芍，走孙络、走经络来活血化瘀。
但是治疗的结果有点出乎我意料之外，突然就出现了脉缓涩，脉沉近微，这吓了我一跳，左脉的沉倒是见起，症状也见好。但是右脉沉近微，就是似有似无，细脉反倒不明显了，我心想难道痹到血分的风寒一下就通开了？不但紧脉没有了，细脉都没有了。我原来讲过，脉细欲绝跟脉微欲绝在指下的感觉是不同的，一个是细得好象可有可无一样，一个是弱得好象似有似无一样，这是两码事，微虽然可以兼细，但不是一定必细，更不一定细得那么细，但是这个就转了微，我大吃了一惊。为什么会近微呢？一个是她的寒象不为主，虽然初诊时右脉、关尺脉有些弦紧，左脉偏沉紧，说明里面有寒象，在临床上，紧脉在岭南地区相当少见，这个紧得很典型，所以当时我开当归四逆汤没有犹豫，因为紧主寒，那为什么紧去了反而会变成右脉近微呢？
这里我想讲一下《伤寒论》286条“少阴病，脉紧至七八日，自下利，脉暴微”，本来是紧脉，却在半天之内，突然变成微脉，这个暴微脉是不是阳要脱了呢？紧脉是寒邪入里造成的，那突然转微脉，是不是阳气亡了？“脉微细，但欲寐”是少阴病的主证，是不是转到寒盛伤阳呢？还要综合其它症状体征来参考，条文中继续说：“手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自愈”，就是说虽然有心烦，如果她手足反温，那么下利会自止，自己会好。为什么呢？因为寒邪骤然一去，而本身正气并不强，尤其正邪一相搏，又更一步损耗正气，突然接续不上，脉象就可以出现突然微，但一摸手还是温的，说明没有肢厥，没有阴阳气不相衔接、阳虚的情况，没有大汗。那么心烦就是阳复，这种阳气再复就说明她的虚寒下利、寒湿下利，慢慢自己会停止。
那么在这里是不是用这条呢？不完全一样，但机理是一样。这个病人是以湿邪为主，我们用了细辛、桂枝这些温药一通，结果寒一下解决了，她的阳气也比较虚，就出现了微象，一摸她的手，还好，而且左脉沉也起来了，放心了，这就是阳气一时性的不接续。那么后面就用了大量的麻黄加术汤、防己茯苓汤、黄芪防己汤，就是因为她以湿邪为主，而且始终都不敢丢桂枝，因为她的湿邪也深入到了营分，后面用了不少的营分药。就这样颠三倒四，有时候还补补气血，一次比一次好。好的过程中有时候感冒了，就流点鼻涕，头有点昏痛，不会发高烧，不会寒战，皮肤也不会出现紫暗、增厚、疼痛，说明她在恢复。
但有一次夏日中暑，吹了电风扇，空气潮湿，外面寒湿，里面湿热，夏日中暑发烧，她要来看，我让她下午来，因为上午加的人太多，可是她不听，偏偏十二点钟跑来，我下午还有很多病人啊，我就一边臭骂她，一边赶快给她开了药。因为挨了一顿骂，她就一怒之下到其他医院去住院了，结果用了大量的激素，用了大量的抗菌素，输了大量的液，回来以后简直不认得她了，真是误治啊！所以我再三劝大家，我们比西医多一行，我们学西医虽然学得不好，但是我们基本上懂西医，而且我们还懂得你西医不懂的中医，我们会站在中医的立场上来衡量西医理论和治疗方法，这是我们的长处和强项。你不能认为那种西医的阶段结论就是终极的结论，就都是正确的，它的疾病观、现在治疗手段，很多都是不对的，尤其是西医不承认寒湿的情况，被寒湿残害的人不知道有多少啊！
那回来怎么不认识她了呢？肿啊，脸肿、脚肿、一身都肿了，湿气极重。肿了还是小事，她那个手背和指头、面部有一部分变厚，硬皮病发作了，蜡样光出现了，紫暗出现了。发作了还是小事，肿了以后的那个脚，增粗了一倍不说，还整天流水，表皮烂得收不了口，转成跟湿疹一样。这还是小事，她的脚指头、手拇指、食指开始发黑，这是以前没有的，以前没有这么黑。所以我就想，激素还会引邪入血分阴分啊？想想也有道理，激素是助阳耗阴的药，到中期它助了阳那个浮热就慢慢耗了阴，到后面又阴损及阳，到最后就是肾阳虚。所以可见皮质内固醇这种药，你病在浅表也好，病在营卫也好，病在中间层次的气血也好，它都不管，它先调阴阳，所以邓老说非典开始就用激素是开门揖盗，是引邪入里，我完全赞成。有表证要先发表，要从营卫这层调整，最多调调气血了不起了，怎么能去调阴阳呢？那病不就深化了吗？更何况它还聚湿。病人回来了我就骂她，你还守不守规矩啊？她就气得要死，说没见过你这么狂妄的医生，我说不守规矩你治不好啊，她又不吱声了，我就想了个主意，把她收去住院。住院部医生就把她当湿疹来治，用了防己、茯苓、白鲜皮这些药，医到后面烂得一塌糊涂，脚背上有三个深溃疡，烂得都见了骨头，那怎么办？叫姚教授来吧，这样那个病号才来讲“姚教授，原谅我，原谅我”。
刚才第三例病人，用了阳和汤加黄芩、黄连，是因为她阳气虽虚，里面有瘀血，瘀得有热，有脓、有毒，有时候是黄的脓，有时候是血水。那么我们后面用了一些补气补阳的药，补阳用了续断，她吃了十几剂就讲口苦，牙齿有点痛，逼得我们加黄芩、黄连，因为她血分里面瘀得有热毒，所以加黄连、黄芩。那第四个就有点不同，所以疾病的差异是绝对的，相同是相对的，变化是绝对的，稳定是相对的。所以现代医学基本的观念我也要翻它个天，我不叫它现代医学，我把它叫初等医学，我们现存的医学文献最早的在印度，叫“吠陀医学”，到现在正好三千五百年，它里面就有胆结石，就有肺炎，一模一样，不管疾病的分类原理也好，准则也好，方法也好，三千五百年来没有任何一次革命，所以我把这三千五百年来的医学叫初等医学。那么高等医学最基本的原理之一是：疾病是一个变化的过程。世界上几乎不可能存在两个一模一样的病人，在理论上不存在，在实践上也不存在。
第四例跟第三例她有什么不同呢？注意，它出现了这样一些症状：脚趾冰冷，摸上去厥冷，发紫发黑，手也发紫发黑，冰冷，但是皮没有原来那么厚，光亮但没有到玻璃光那个程度，有点轻度的蜡样光，一冷就痛。但在冷痛的同时，她觉得脚里面火烧火燎，觉得骨髓里面都窜着火。第三个病号的冷是觉得骨头里面发出的，第四个病号呢，表面冷的同时，觉得里面火烧一样的灼热。冷了就痛，慢慢给她捂热了，捂倒很热她又疼，热得有灼热疼。同在脚部，冷得疼，热得疼，外面冰冷，里面灼热，在她觉得最灼热的时候，去摸她的脚，冰冷的，这怎么解释啊？这是一个特殊的，这个现象书上没讲过，所以要从中医的发病机理，用中医的审证求因的办法去分析。
第二个特殊的，注意最后一页的病历，“斑斑如锦纹”，她的脚斑斑如锦纹，黑一道，紫红一道。张仲景在谈阴阳毒的时候，他把阴毒和阳毒有点想分开谈，又想合拢谈。他讲阴毒就好像身上被打了板子以后结成的瘀血，是瘀黑色的，阳毒是紫色的，紫红色的。其实张仲景的阴阳毒，到临床上去看，也是一条紫黑，一条接近于皮肤色，或者一条紫红，一条接近于皮肤色，它是一种阴阳错杂，所以阴毒和阳毒用的方是一样的，升麻鳖甲汤。这个很难理解，如果你去深入的研究它，慢慢思路就会形成。那这个就更复杂，紫红跟黑色相间，阴毒阳毒错杂在一起，当然张仲景的阴阳毒也是错杂在一起，但从表面，从病人的感觉来看，寒热也错杂，阴阳也错杂。而且她烂得不但流汁水，流淡红色的血水，流暗红色的血水，有时候流黄脓，是热毒还是阴毒、瘀寒毒？用外科办法辨五色？两样都有，矛盾截然存于一体，所以我说这是个错杂病例。溃疡一直不得收口，烂得那个样子，所以我写了个预后不良，当然后面是治好了。
大家注意我这个方子，阳和汤为主，但不用麻黄而用桂枝，为什么呢？因为它已经深入到了血分，另外又用大量的犀角、丹皮、银花，这是阴阳错杂在一起。她的疾病本质是这样的，我们不是讲营卫气血阴阳这几个层次吗？假如我们循着营、血、阴这个序列，她有些变化就从阴发展，营痹、营滞，再发展下去成为瘀血，第一、第二、第三、第四例都有这样的过程显现，从营痹发展成血瘀，从血瘀发展到最后黑得塌陷、溃烂、不长肉，全黑色，她又有阴寒证的话，注意，书上没有提出过，这个概念供你们参考，我觉得提得还合理，阴凝，这是临床上的事实，疑难病里面还有不少是阴凝的病。阴凝的病，要劫阴，要通阳，到了阴凝就不是用附子了，那是气分的，营分的就是鹿角，走血分的就是鹿角、鹿角霜、天雄、雄黄。但是人体是复杂的，我在很早就提出过阴阳分布不平衡，气血分布不平衡，津液分布不平衡，这是常有的事，比如脸上通红手厥冷，那就是阳气没到达手脚而上了脸，寒热夹杂，上寒下热就是阴阳不平衡，外寒里热必然会造成阴阳不平衡、分布不均匀。那么这种错杂，就在很小的范围内阴阳错杂在一起，阴凝以后，阳郁在局部而化成热毒，而且因为是从营、血、阴这条线发展来的，所以这个热毒是深入在血分，所以治疗就要走血分、阴分，这个热毒就要用犀角，我们用的羚羊角代，用大量的丹皮，要从血分来清解热毒，跟温阳的药、通阳的药、劫阴的药、苦温的药合用。
这里我想谈点半题外话，阴阳错杂最常见的证候，是在厥阴病里面，厥阴病最常见的证候就是厥阴病提纲“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔”，但是这个厥阴病提纲有消渴，主要是气分的阴阳错杂，寒伤阳是从卫分、气分到阳逐渐发展的。热为郁而化热，气分的热为主。这种阴阳毒一般是走营血、阴凝这个角度发展来的。一气一血，一阴一阳，两个途径不一样。厥阴病的特点是阴阳错杂，虚实夹杂，跟其他疾病不一样。所以用药也就要阴阳错杂，大家就会懂得为什么用鳖甲的同时又用雄黄，如果没有雄黄，可以用鹿角霜加天雄，天雄比附子入血分的力量稍微好点，但也好不到哪去，当然还可以选些其它药，若阳虚得比较厉害一点，要入血分，用仙茅来代雄黄都可以。那么用这样一些药，慢慢就会长好。
这个病人后面全好了，但其中一个功劳应归功于我们医院的戴主任，他问：“老姚啊，她热得这个样子，用这么多热药混在一起我不放心啊，可不可以用654-2啊？”，这主意真好，我拍案叫绝，654-2是抗胆碱药，是扩张毛细血管的，有点类似于中医的通阳药。结果654-2用上去以后，病情缓解更快。所以我慎重地推荐654-2治疗阴阳错杂，我们站在中医的角度审查西药，我倒没有那么大的口气来建立中医的西药学，但是有些经验，有些理论也是能够借来旁通的。其实治疗中间也用了大量的附子，因为她在气分也有湿，用大量的附子也帮助了一下，但是注意，这样的病主要在血分，附子的作用主要是帮助燥一下气分的湿，并不起最重要的作用。那么在这样阴阳错杂的时候，如果阴毒里面也瘀有热毒的时候，用阳和汤也好，用大量的桂枝的基础上也好，用鹿角或者鹿角霜也好，都要加一点丹皮、银花、黄连。这四个病例我就介绍到这里，介绍的目的还是要讲当归四逆汤，所以下面谈几点启迪。
二、几点启迪
1、当归四逆汤主要是用以治疗厥阴伤寒表证的方剂
当归四逆汤以通经和营为主，微具外发之力，以解厥阴经脉营血之表寒，主要针对的是厥阴营血分风寒痹阻的表证。何谓厥阴之表？此处所谓的厥阴伤寒表证，是指寒邪主要痹阻于厥阴经脉，当然包括一部分体表的组织，但主要痹阻在经脉，而尚未入里伤及厥阴肝脏和心包。也就是说，相对于居人体之里的脏腑而言，经脉属表，更何况《伤寒论》所阐述的寒邪是由外寒所致。这个时候就不宜用四逆汤，不能用附子、干姜、吴茱萸、花椒这些药，而要用解表的药，否则不但事倍功半，还会变成坏病，一系列的问题都会出来，相火旺盛、燥热伤阴，什么都会生出来，更谈不上稳定的疗效。
那么厥阴表证如何确立呢？既然讲厥阴表证，那为什么不讲是太阳表证？或者讲它是手太阴肺的表证？注意，太阳表证“脉浮，头项强痛”，她一个都没有，主证不具备，虽然有一部分血管神经性头痛、偏头痛或者巅顶痛，也会出现头痛，但绝不是像第四例那样一感冒就额角痛，它不是循太阳经脉所出现的症状。她也不会像太阳经以及手太阴肺经的表证，初起就鼻塞、流鼻涕、咳嗽、打喷嚏，完全不一样。也不像少阳篇的第二条“少阳中风，两耳无所闻，目赤、胸中满而烦”，少阳经脉循耳前后，入耳中，所以少阳中风就耳鸣耳聋，到目外眦可以眼睛红，就像西医讲的口眼咽感冒综合症，厥阴表证不是这样的，不会两耳无所闻，所以也不是少阳之表。它不是太阳之表，不是太阴之表，也不是少阳之表，甚至全身恶寒的症状都不突出，只是全身有点怯寒，像第二例的精神分裂症穿棉衣，第一例身着厚裤厚衣，它不会表现成我们现在所讲的恶寒。
那么它也没有厥阴里证，从《伤寒论》350条的记载来看，当归四逆汤所治疗的患者有手足厥冷与脉细欲绝两症，与厥阴虚寒里证的临床表现非常相近；同时，脉象到了“欲绝”的地步，一般也不可能浮，而只可能沉，临床事实也证实适应于当归四逆汤治疗的厥阴伤寒表证，多数脉沉，例如前面所举病例，即使是相对单纯的厥阴表证的例一和例二，其脉亦沉，这就更像里证，那么，如何与厥阴伤寒里证相鉴别呢？鉴别的要点就是《伤寒论》301条麻黄附子甘草汤所说的“无里证”，也就是说，适用于当归四逆汤治疗的厥阴伤寒表证，不具备对应的厥阴里证的主症。比如与厥阴里寒的吴茱萸汤证相鉴别，厥阴表证没有呕逆、干呕、吐涎沫、烦躁欲死，也无胃痛、腹胀痛、下利，无阳虚或亡阳之症，如果有呕吐、下利的话那就是合病了，那就是厥阴里寒了，就要加吴萸、生姜了，要加附子、干姜了。
它也没有厥阴之里的阴阳错杂这个特征，阴阳错杂最常见的一个症状就是烦躁，我不知道大家有没有注意过这个问题？“烦躁欲死”（308条）如何解释？“躁不得卧”（243条）如何解释？“躁无暂安时”（337条）又怎么解释？其实烦和躁是不同的。阳就烦，如张仲景讲乌梅丸证的蛔厥，厥阴病的蛔厥，静而复时烦，厥阴病经常出现烦。阴躁是什么呢？躁是手足躁扰，好象手脚都没地方放，四肢躁扰不安才叫躁。阴盛的就躁，阳盛的就烦，厥阴病阴阳错杂，常见的就是阴阳相争，它不但可以烦，而且可以躁，也可以同时出现，还可以烦躁欲死、烦躁不得卧。张仲景从临床事实，从学理来分析，少阴病的吐利本来就是一个阴寒证，它突然转得又烦又躁，是从少阴转到厥阴了，这个时候用四逆汤就不如用吴茱萸汤，很多病人只要一两天不死，少阴阳脱不出现，就会转到厥阴的阴阳错杂上去，像中毒性休克多数都是阴阳错杂，四肢厥冷，高烧不止，舌苔焦黄。这个病人没有阴阳相争的烦躁证，所以就跟厥阴里证鉴别出来了。
那么它的诊断要点就是具备风寒痹阻经脉与营血痹阻之症，而无明显的里症。
①寒痹厥阴经脉营血之症：有受寒史；肢厥（包括手足厥阴冷、肢厥、手足清冷、指头冷等）；手足皮肤色暗（包括手足皮肤暗红或紫暗，指趾暗红、手足或指趾暗黑等）；手足痛，或指节、足趾、腕踝、甚至肘膝痛。以上等等诸症，轻者遇寒则作，得热则除；重者病终不除，然遇寒则症剧，得温则症减。
②风犯厥阴经脉营血之症：多有汗出当风史，或平时常卧寐吹风；肢麻（包括手足麻、指麻、指头麻、臂麻、全身肤麻，甚至微痹而木）；窜痛（包括肤、肢、体窜痛，或掣痛，或闪痛）时作，或时重时轻；少数现筋惕肉瞤，甚则筋急拘挛；脉常弦。
③厥阴经脉血痹之症：脉沉细（重者脉细欲绝，次者脉沉细如丝，轻者脉略沉细）；面色及手足肤色欠华（萎黄者居多，少数面色微黄，或面暗滞）；爪甲欠华不坚（包括爪甲薄、起棱、厚如石灰、爪甲易折、爪甲难长）；或皮下赤络隐隐而色暗，或青络较暴露突起；常有肢痛或循经脉痛；或手足皮下肿，其色或白或红；素略眩晕；或素月经量少色暗。
④病属厥阴之表：血痹的现症（肝藏血、主疏泄）；寒风之象（“厥阴之上，风气治之”，且肝多实证）；兼证多合并厥阴里证（如第二、第三例）；治疗多兼以养肝血及活血，善后多以养肝血及活血为主；现症基本上均属体表组织、器官的异常，且以经脉现症突出，而无里证。
2、当归四逆汤的加减运用
疾病是一个变化的过程，不能一成不变地看待，更不能一成不变地来处治，这就决定了我们在临床上不宜一成不变地用一个固定的方剂，来治疗一种病或证。我们在运用当归四逆汤治疗厥阴营血分的伤寒表证时，常常需要根据病变性质的变化，来加减运用。
营气痹阻较甚者，即可涉及到统营卫的太阳经，进而影响皮毛，引起肢冷，肤痛，甚至触摸即痛甚；进一步皮肤失营之养日久，即可变性如无毛、失皱、光亮、变紫、变硬、变厚（如硬皮病）——治宜重用桂枝，当归改用当归尾，芍药用赤芍，且加川芎，片姜黄等。
寒邪凝结营气——冻疮而肿——加皂刺、乳香、没药。
营痹发展为经脉血瘀——痛甚不除，或皮下结节、按之则痛，或局部变暗——加乳没、甲珠、田七。
寒偏重——则肢厥甚，患处恶寒明显——重用桂枝、细辛、减芍药。
风偏重——则麻甚，或兼现肤痒，或掣痛筋惕明显——加川芎、羌独活、紫荆皮。
风寒挟湿——可兼现四肢漫肿、按之如泥，肢重，或关节痛甚，脉涩（如第四例）——加重木通，加羌独活、海桐皮、桂皮、丝瓜络、松节。
若兼厥阴里寒——兼现胃痛，腹痛而喜温，呕逆，下利——加吴茱萸、生姜、花椒、干姜等。（如第三例）
若兼厥阴里热或郁火——可兼现口苦，心烦不寐，多语，骂詈不休，惊狂等——加左金丸、黄芩等。（如第二例）
若血虚重——则眩晕明显，兼现心悸、爪甲变质——重用全当归，加大量鸡血藤。
若病情进一步发展，还可出现以下情况：
营痹血瘀发展为阴凝——可兼现局部紫黑发木、塌陷萎缩——去木通与白芍，加鹿角霜、天雄、桂枝改肉桂。
血瘀阴凝发展为瘀毒阴毒（兼少阴）——可兼现局部紫黑痛甚，溃烂至骨，长期不能愈合——去木通与白芍，加雄黄、川椒、鹿角、附子、桂枝改肉桂，大量生黄芪，外加654-2静脉缓滴。
血瘀阴凝发展为瘀热毒及阴阳毒——可以厥冷的同时，自觉手足内里灼热疼痛，或喜冷，或喜热，局部红、紫、黑、白间现，溃烂难愈，流水流脓，流血或红或暗、或浓或稀——去白芍与木通，合“升麻鳖甲汤”，加附子、鹿角、犀角（或羚羊角代）、黄连、重用丹皮。（与乌梅丸证的阴阳错杂有同有异。
尚可兼它经为病，变化亦多。
当归四逆汤证，一个简单的证候就涉及到这么多种病，所以说身体的很多基本变化都是一致的，这就造成异病同治的基础，病种的疾病分类法是人类医学发展的初级阶段，综合变化性才是医学发展的必然趋势和高级阶段，大家一定要站稳这个立场。那今天就谈到这里，时间紧张，才疏学浅，精力不济，请大家原谅。