阳虚肝寒证

​  阳虚肝寒证提法较少,肝阳虚证临床上并不少见,用温肝法治疗阳虚肝寒证,有良好的临床效果。

       肝主疏泄,调畅气机,为刚脏,主升、主动,其实质就是肝阳的功能与作用。调畅气机,是对气的升降出入调节具有重要的影响,气在肝主疏泄过程中所表现出的主升、主动,其实质就是阳气的作用,导致出肝对气机的疏通、畅达、升发之作用。
        肝对应木,彭子益先生认为:“动而上升,是为木气。木气者,阳根也” 。也就是说,木气的升发条达、调畅气机之作用,均是由于阳气所主导者。

肝肾同源、精血同源,水为木之母,所以肝肾阴阳之间息息相通,相互制约,协调平衡,在病理上也常相互影响,肝的升发、疏泄、调气机之功能,虽由肝气肝阳所主导,其肝阳源于肾中真阳命门真火,阳虚火衰则阳虚肝寒。阴精亏虚而木枯肝失柔润则生肝风、肝火、肝热、肝亢……。

      肝阳虚则“阴盛则寒”(《素问·阴阳应象大论》),肝寒证而导致的肝寒木郁、气滞土壅的病证是非常普遍的。肝属木,应春,春天草木要萌发条达,应春时之生,备夏时之长;木萌条达靠阳气;“子半阳生,阳生则升,三阳左升,则为肝木。肝木即肾水之温升者也,故肝血温暖而性生发”(《四圣心源·气血原本》)。现肾阳不足,肝阳虚弱,木气升发不能,木郁而寒,肝寒木郁,升发不能,“肝气最恶者郁也”(《黄帝外经·肝木篇》),因“肝喜疏泄,不喜闭藏,肝气郁而不宣……,反克脾胃之土,土欲发舒而不能,土木相刑,彼此相角,作寒热之病成矣”(《黄帝外经·寒热舒肝篇》)。清·黄元御在《四圣心源·厥阴风木篇》说:“冬水闭藏,一得春风鼓动,阳从地起,生意乃萌。然土气不升,固赖木气以升之,而木气不达,实赖土气以达焉。盖厥阴肝木,生于肾水而长于脾土。水土温和,则肝木发荣,木静而风恬;水寒土湿,不能生长木气,则木郁……。凡病之起,无不因于木气之郁。以肝木主升,而人之生气不足者,十常八九,木气抑郁而不生,是以病也”。

肝阳虚导致肝寒气郁无力升发条达,形成自郁之证,其根乃是肾中真阳不温养而起,其次由木郁而横逆犯脾,脾气不升而湿浊不运,导致中焦土壅。故此最终导致肝寒木郁、气滞土壅之证候。
       肝阳虚而致肝寒证,除一般的阳虚证外,尚有自身临床特点。《素问·气交变大论》中云:“岁木不及,燥乃大行,生气失运,草木晚荣,肃杀而甚,则刚木辟著,柔萎苍干”。素体阳虚者,若肝病久而不愈并伤肝阳者,每致肝寒不升,疏泄不达,郁遏凝滞。吴荣祖教授总结为:面晦夹青,胸胁胀满,疼痛如刺,胁下痞聚,呕恶纳呆,太息寡欢,神倦懒言,肢冷畏寒,便溏,溲溺色黄,或肤目黄染,色泽晦暗,甚或腹满膨胀,青筋显露,四肢瘦削,苔白厚腻,质淡夹青,或带瘀斑,脉沉弦沉紧,沉细无力等。

素体阳虚体质。肝寒气滞不升则气短太息、情志郁闷等升发不能症状;另一类是在肝经脉所经过的经线上所出现的症状,如胁肋不适、乳房病症、少腹等不适病症表现。三是脾胃症状的出现,因为“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”(《金匮要略》);

阳虚肝寒证之水寒土湿木郁治疗关键,温肾水之寒是取其枢机,肾阳温煦则脾阳可健运,脾肾阳复,则肝暖寒祛,温升疏达,达到了“温水燥土达木”之目的。
       桂枝汤加减化裁为仲圣治厥阴肝虚之祖方,加白芍、当归、饴糖……以养阴柔肝血,增参、芪……以补气,漆萸、姜、辛……以散寒,加羌、独、防、升、柴以助升散,助以苓、术、陈……而理脾壅,少用香、芎……疏气机,多用熟地而补母阴,少加附子而助阳父,……变幻无穷,悟在道显,辨明病机,巧在施治。
       当归四逆加吴茱萸生姜汤。该方出自《伤寒论》,张仲景认为:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”,“若其人内有久寒者,当归四逆加吴茱萸生姜汤主之”。“清阳实四肢”,阳虚肝寒,阳气不升,难以达到四肢末梢,故而出现四肢逆冷,并素体阳虚寒盛。方选当归四逆加吴茱萸生姜汤,养血和营,温肝助升,通脉升血之功效。加入附片广泛应用于治疗雷诺氏病、痹证、妇科月经病、带下、不孕、皮肤病等病症,随证加味,多有良效。
      吴萸四逆汤,吴茱萸1钱半(醋泡),人参1钱当归四逆加吴茱萸生姜汤。该方出自《伤寒论》,张仲景认为:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”,“若其人内有久寒者,当归四逆加吴茱萸生姜汤主之”。“清阳实四肢”,阳虚肝寒,阳气不升,难以达到四肢末梢,故而出现四肢逆冷,并素体阳虚寒盛。方选当归四逆加吴茱萸生姜汤,养血和营,温肝助升,通脉升血之功效。加入附片广泛应用于治疗雷诺氏病、痹证、妇科月经病、带下、不孕、皮肤病等病症,随证加味,多有良效。半,干姜1钱半(炒),甘草1钱半(炙),附子1钱半(炮)寒中厥阴,吐利厥冷,舌卷囊缩,脉迟微者。寒中厥阴,中土受病,而生阳不振,筋络不舒,故舌卷囊缩,吐利厥冷焉。吴茱萸温厥阴之寒,散逆气,以除厥冷;人参补太阴之气,除中虚,以托寒邪;附子补火御寒,干姜温中逐冷,甘草崇土御邪,使木不尅土,则吐利自止,而厥阴气顺,无不厥愈阳回,舌卷囊缩自舒矣。
        乌梅汤是厥阴病之主方,但其方主要针对阴极阳虚证,即寒热夹杂症(或者说是下寒上热证),阳虚肝寒证中也会有选用的机会,但不能做为首选,而是要相机而用。

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