陈刚大夫讲糖：糖尿病的“强化治疗”和“β细胞休息疗法”

“胰岛素强化治疗”是美国糖尿病学会在1993年6月公布的北美“糖尿病控制与并发症试验（DCCT）”的临床研究报告中提出的，该试验的目的是比较胰岛素强化治疗和常规治疗与并发症的关系。DCCT研究中，强化治疗一般要求是每天注射4次胰岛素或使用胰岛素泵，调整胰岛素剂量时，必须每天检测血糖4次（空腹+三餐后2小时）甚至7次（三餐前、餐后2小时、睡前）。强化治疗的血糖控制指标是空腹血糖3.9～6.7mmol/L，餐后2小时血糖小于10mmol/L，清晨无低血糖发生，糖化血红蛋白小于6.5 %。

胰岛素强化治疗通常适用于1型无严重并发症及常规治疗未能取得良好控制的病友、计划妊娠和已经妊娠的糖尿病妇女、糖尿病难以分型的消瘦者。一般不主张应用于对低血糖感知差、表达不清楚或自救能力有限的儿童、老年人以及行动和思维障碍的糖尿病病友。

近年对“强化治疗”概念的认识上发生了变化，过去看重的是治疗的方法，即四针或泵；而近年更看重的则是血糖的达标，即使不用胰岛素，血糖达标也被看做是“强化治疗”。

“β细胞休息疗法”的概念是近几年才提出的，是指采用抑制β细胞分泌或减少β细胞分泌压力的手段，使β细胞“休息”，从而促使β细胞功能恢复，达到延缓糖尿病自然病程的进展和缓解病情的目的。临床上最主要的方法就是通过外源性胰岛素使高血糖恢复正常。

近年研究，2型糖尿病虽然以胰岛素抵抗为主，但是，也存在着胰岛素分泌不足的证据，也同样可以胰岛素治疗。随着对2型糖尿病病友胰岛素治疗的研究，人们提出了保护胰岛β细胞的治疗理念。对新诊断的和经过药物治疗仍然不达标的2型糖尿病病友，要积极的使用胰岛素，达到胰岛素强化降糖的目的，以最大程度的保护胰岛功能。这使得“胰岛素强化”治疗的适应范围明显增加。

对于新诊断2型糖尿病，空腹血糖大于11.1Mmol/L，糖化血红蛋白大于9%，都被建议采用胰岛素强化，在指南中介绍了胰岛素选择的方案、血糖目标以及2周至3个月的强化疗程。众多的研究证实，新诊断2型糖尿病短期胰岛素强化，诱导“临床缓解”的成功率要明显高于1型病友的“蜜月期”。------这些都是“胰岛β细胞休息疗法”的理论支持和临床证据。

对于LADA（成年缓发自身免疫糖尿病）的治疗，更建议胰岛素的早期使用而尽量不用磺脲类促泌剂。除了胰岛素可以抑制免疫进展外，保护胰岛功能的目的更加明确。

鞭打病牛。

有人认为，糖尿病高血糖时，胰岛β细胞不间断的“干活”仍不能把工作完成，此时使用磺脲类促泌剂，就等于让有病的胰岛β细胞“加班加点”地多干，以追求血糖良好的结果，类似于鞭打病牛，有可能会加重胰岛β细胞的凋亡。所以，有很多病友拒绝使用此类药物。

但是，针对2型糖尿病的UKPDS研究早已证实，随着病程的延长，胰岛功能都会逐渐衰退，即使使用胰岛素也会如此。仅在LADA患者中发现，磺脲类促泌剂和胰岛素的使用，对患者胰岛功能的进展结局是不同的。