主任提问：治疗产后出血的常用药物及用法，你都知道吗？
产后出血（PPH）是产科最常见、最凶险的并发症之一，也一直是我国孕产妇死亡的首要原因。
尤其随着近些年来 「 二胎政策 」 的放开，全国高龄产妇（≥35 岁）和既往有剖宫产史的经产妇的比例前所未有的上升，这更加剧了 PPH 的临床发生率。因此，降低 PPH 导致的孕产妇死亡一直是我国围产保健的重中之重。
但研究表明，目前通过手术的止血手段，如加压缝合、球囊填塞和盆腔动脉栓塞等方法，都具有较大的副作用且可能对未来生育有潜在的不良影响，仅用于药物处理无法控制住 PPH 时。
相比之下产后止血药物的应用在临床上已愈发常见，它有助于成功地保护子宫，降低产科出血综合征和 PPH 并发症的发生率。
本文旨在综合各类指南的基础上，与各位妇产科医生系统地分享预防和治疗 PPH 的常见用药，真正做到面对 PPH 产妇时临危不乱，处置得当，尽可能地降低产妇的病死率。
首先是一个表格汇总，具体下文还会展开讲解：
*：氨甲环酸仅 2016 年英国 RCOG 的指南推荐，其他指南不推荐常规应用。
1缩宫素：
缩宫素在多个指南中被列为治疗 PPH 的一线药物，临床应用十分普遍。缩宫素的药理作用与使用剂量是相关的，在 PPH 的治疗中应选择大剂量，使得子宫发生强直性收缩，才能达到止血的目的；而小剂量一般用于引产。
但是大剂量常伴发显著的心血管系统不良反应，所以多数学者建议：每次以＜5 U 缓慢静滴或稀释后静滴，这样对血流动力学的影响会小很多。特别是遇到那些高位椎管内阻滞、低血压或心动过缓及伴大出血等的剖宫产患者时需格外警惕。
此外，还有值得一提的是，缩宫素受体的分布按照宫体、子宫下段、宫颈递减，所以缩宫素对子宫下段的收缩作用其实欠佳，临床工作中通常与其他药物配伍使用，利用不同的机制促进子宫收缩，具体我会在下文其他药物中提到，这一点在第三产程的止血中尤为突出，值得我们加以重视。
2卡贝缩宫素：
虽然缩宫素被推荐为一线药物，但很多产妇应用缩宫素后常常出现剧烈的宫缩痛，反而增加了产妇的痛苦，这其实非常不利于产妇的身体恢复和哺乳，所以卡贝缩宫素 「 应运而生 」。
卡贝缩宫素是一种受体亲和力更高的缩宫素类药物，非常多的研究表明预防性使用卡贝缩宫素与单纯使用缩宫素相比，后续需要补充的宫缩剂更少，输血量也更低。而且另一方面，使用卡贝缩宫素所产生的并发症也相对更轻，安全性高，但价格确实也更高一些。
不过在临床工作中，我们会发现有一部分患者在使用大剂量卡贝缩宫素后止血效果并不佳，这时候就不需要重复给予其卡贝缩宫素了，可以考虑给予其他促子宫收缩药物，如缩宫素、前列腺素制剂等。
3卡前列素氨丁三醇：
又是一种药效强大但价格稍贵的药。卡前列素氨丁三醇很好地解决了缩宫素对子宫下段收缩作用欠缺的问题，它所引起的是全子宫肌层的收缩，可以有效压迫开放的血窦，实现快速止血。
尤其现阶段 「 二胎政策 」 下，瘢痕子宫分娩量增多，子宫下段瘢痕处肌纤维收缩差导致的 PPH 风险增加，卡前列素氨丁三醇成为了预防瘢痕子宫 PPH 较为理想的药物，一般建议高危产妇直接应用卡前列素氨丁三醇预防 PPH，愈早使用效果更佳。
虽然卡前列素氨丁三醇现在是二线用药，用于常规处理方法 (包括静滴缩宫素和子宫按摩) 无效的 PPH，但其药效已得到大量研究的证实。
因此，临床工作中，如果遇到伴有明显高危因素的产妇 (前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多及中重度贫血等)，一旦发现治疗 PPH 的一线药物效果欠佳，应尽快使用卡前列素氨丁三醇，否则用药过晚，患者已经休克，包括子宫也已经缺血休克时，使用再强的宫缩剂也于事无补。
4米索前列醇：
米索前列醇被推荐为没有缩宫素时治疗 PPH 的一线用药，它的一大优势就在于给药途径多样且相对简便，包括舌下含服、口服、阴道给药、宫腔给药、直肠给药以及联合用药等，其中舌下含服起效最快，而对于麻醉状态下的产妇则可采用直肠给药的 。
而且，米索前列醇不是针剂，也不需要冷藏，因此对于那些缺乏冷链技术及无菌注射器的偏远地区来说，米索前列醇真的是产妇们的一大 「 福音 」，通常用于缩宫素治疗无效或无缩宫素的情况。但使用米索前列醇有一个明显的副作用就是增加患者的腹痛，需要我们在用药时加以告知与预防。
5氨甲环酸：
上文提到的药物机制均是通过增强子宫平滑肌的收缩以达到止血目的，对于宫缩乏力引发的 PPH 疗效显著，但实际临床工作中，PPH 的病因十分多样，《产后出血预防与处理指南 (2014 年版)》中就指出：如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物，推荐使用氨甲环酸。
因此，在临床工作中遇到 PPH 产妇，若妇检发现其子宫质硬，收缩佳，但仍有阴道内大量出血，在排除胎盘因素及软产道损伤后，可考虑静滴氨甲环酸治疗 PPH。
氨甲环酸可降低剖宫产及阴道分娩产妇原发性产后出血的死亡率，且并不增加血栓栓塞的风险，早期给药效果显著。
总的来说，PPH 来势汹汹而且十分凶险，任何的治疗延误都有可能造成围生期子宫切除甚至产妇死亡的发生。因此，所有的产科医护人员必须具备及时识别和妥善处理这一危急重症的基本能力，提高 PPH 诊治水平刻不容缓。有些医生对于使用卡前列素氨丁三醇这类二线药物想法较为保守，可能延误治疗时机，导致难治性 PPH 的发生，也应引以为戒。