失败案例一则
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近期网诊一患者，颇为绞尽脑汁，前后处方多次，最终遗憾收场。今详载诊治过程与案中反思，供同道参鉴。
失败案例一则
患者24岁，女性，2021年1月17日初诊。
◆初诊：
主诉：皮肤瘙痒伴紧绷感2年余。
现病史：患者2018年因前胸后背等多处频发痤疮，瘙痒难忍，于当地医院就诊，予外用乳膏治疗，用药期间有好转，停药后反复，遂于2019年期间反复使用该（激素性）药膏。后来发现局部皮肤色素沉着严重，遂停药，停药后仍有皮肤瘙痒、紧绷感，但并未再行其他治疗，迁延至今来诊。
刻下症：
1.前胸及后背等多处皮肤瘙痒，痒甚时连及头皮，局部皮肤皮质变厚，僵硬紧绷感。
2.胃纳可，平素喜饮冷饮，寐可，常主动熬夜至凌晨一两点，怕冷，汗出很少，大便每日1行，成形。
3.LMP：2020.12.25，量正常，颜色偏暗，血块多，月经周期常推迟一周，经前腰酸、小腹坠胀感。白带较多，偏黄。
4.舌淡红，苔中根部白腻，脉未及。
辨证：厥阴血分瘀热，太阳寒水郁闭
处方：仙方活命饮、阳和汤、升麻鳖甲汤加减。金银花10g、当归15g、赤芍10g、醋乳香10、醋没药10g、陈皮10g、皂角刺15g、泽贝10g、白芷10g、防风10g、生地20g、生麻黄10g、肉桂10g、炮姜10g、升麻15g、醋鳖甲30g、盐黄柏10g、炙甘草10g。加100ml白酒同煎，七剂。
按：痤疮初起，本为阳证，火郁发之而愈，然因长期使用激素药膏压制，致本病迁延不愈。考激素药膏起效之理，本为汲肾精而浇邪热，故初用之起效快而疗效好，然肾精之存量终有限，池中之水愈少而所需之泵力愈大，一旦停药或药力不及则前功尽弃，且邪火长期郁遏，焚焦肤表自为常理。
本案患者久用激素药膏，致热邪深伏血分而病势胶固缠绵，故初诊时选用仙方活命饮为基础方，活瘀行血，透解厥阴郁热。六经原理中，太阳主一身之大表，凡皮腠肌表之病，皆当从太阳治之，本病起于太阳，因少阴肾精亏耗，致邪热内陷厥阴，法当从厥阴渐步托邪而出太阳，故选用阳和法，养少阴而托邪出表，合升麻、鳖甲亦是斯理。
◆二诊：
01.24患者反馈：因嫌汤药味苦，一周只间服四剂，但目前皮肤紧绷感、瘙痒略有减轻，待安慰一番过后嘱其续服余剂。
01.27患者反馈：已尽剂，目前来月经，问是否继续服药，余嘱其月经期间先暂服3剂少腹逐瘀汤：肉桂5、小茴香10、干姜10、当归20、川芎10、白芍10、五灵脂10、醋延胡索10、生蒲黄10、醋没药10、党参10、盐黄柏10。
按：少腹逐瘀汤，出自王清任的《医林改错》，王氏高赞其方“去疾、种子、安胎，尽善尽美，真良善方也。”其用法特殊，为“每经初见之日起，一连吃五付”，即月经期间服用。愚用此方，亦为跟诊殷师所学，凡妇人来诊，无论是否为月经病，殷师皆常以此方嘱其月经期服用，愚初亦不解，后始悟得其中妙理。
厥阴血室，如深居宫闱之妃嫔，外邪欲犯此，必当历经层层之卫戍，非萧墙自祸而邪之莫能久留。故外邪一旦深犯厥阴，欲治之常有进退为难之处境，药轻而未能达邪，药重而自损亦重。然经期正是厥阴血室开闭之千载良机，此时予温通活血之药，于疏通厥阴血络伏邪，药力直达而有事半功倍之效。
◆三诊：2021.02.02。经后患者反馈，本次月经量常，持续5天，血块较前明显减少，但月经期前三天腰酸、腹痛。局部皮肤瘙痒、紧绷感减轻，且范围较前减小，身体无明显疲倦感，大便一日一行，成形稍干。
（治疗前后对比图，上面图为三诊时）
（拍摄前曾食用水果）
辨证：厥阴血瘀，太阳寒闭
处方：乌蛇荣皮汤加减。乌梢蛇30、生地30、当归30、桂枝10、赤芍15、川芎10、桃仁10、红花10、丹皮10、白鲜皮30、炙甘草10、白蒺藜30、补骨脂30、生姜10片大枣10枚。加100ml白酒同煎，七剂。
外洗方：盐黄柏50、蛇床子30、苦参50、地肤子30。七剂，煎汤洗澡时擦洗。
◆四诊：2021.02.14。患者反馈，药后皮肤瘙痒情况加重，尤其使用外洗药后，皮肤干燥刺痛。
刻下症：
1.皮肤瘙痒，刺痛，紧绷感较前加重，无昼夜差别；
2.胃纳可，偏爱甜食与辛辣，口干，饮水少，白日精神可，平素受冷易咳嗽，手心无汗，大便每日一次，便质偏硬，气味大，黏厕所，小便偏黄。
辨证：太阴痰阻，太阳寒闭
处方：麻桂剂、二陈汤加减。生麻黄15g、杏仁10g、桂枝10g、赤芍10g、苍术15g、姜半夏10g、茯苓皮15g、陈皮10g、炙甘草10g、麦冬10g、滑石10g瓜蒌仁10g、生姜5片大枣5枚。七剂，水煎服。
药后医嘱：1.生冷冻之物、水果少吃2.晚上早睡，最迟12点3.多晒太阳，适当室外运动。
患者未再回诊。
案后反思
纵览医治过程，起初思路明确，间中孟浪用事，后期慌乱阵脚，最终遗憾告负，其中或有几点值得深思：
一、未考虑药味之滋及药后医嘱。一方面，药味太苦，导致患者对服药有抗拒心理，虽良药而难以完全奏效；另一方面，未做好药后医嘱，患者在服药期间，仍不时进食生冷、水果，此或为其苔白厚膩始终不化之罪魁祸首，虽最后已有所察觉，但为时晚矣，信任已失。
二、守方与易方。本案中，频繁变方，每诊之处方皆大相径庭，缺乏守方之定力。再者，虽易方而孟浪鲁莽，未察及患者精血已亏，仍加强活血祛风之力，是为本案之重大失误。《金匮要略》曰：“身体为痒，痒为泄风，久为痂癞”，此患者以痒为主诉，兼有皮肤色素沉积、紧绷，实为血虚风燥之象，活血之余当注重养血，缓缓图之，方为良策。
三、治标与治本。《内经》云“治病必求于本”，此案中，愚之最困扰之处在于从处着手为最佳。皮肤痼疾，治本理当活血养血，然此案患者舌苔越治越厚膩，虑活血太过有伤正之弊，养血滋腻又壅阻中焦，颇有投鼠忌器之感，四诊处方，已有转运中焦之意，然思路已乱，处方杂而无理法，最终惨淡收场。
噫，岐黄之路漫漫，幽微奥妙之处，愚仍需刻苦求索，不竭奋进。
○ 文中方剂非养生方剂， 非专业中医请勿使用