Skin and soft tissue infections in the military摘要：皮肤和软组织感染(SSTI)在日常生活和训练中密切接触的军队人群中很常见。大多数此类感染是简单的，可以很容易地用抗生素及适当感染控制措施治疗。然而，有些会发展成复杂的甚至危及生命的疾病，如PV-杀白血病素(PVL)相关的金黄色葡萄球菌肺炎或化脓性链球菌坏死性筋膜炎，其死亡率分别高达65%和30%。本综述侧重于最重要的传播感染皮肤病和那些通常影响军事人员的传播感染疾病，并就如何最好地管理这些感染提供建议。
皮肤和软组织感染(SSTI)可发生在军人日常生活和军事行动中，而群居生活和密切接触会增加易感性。这些感染是常见的，通常是轻微或中度的严重程度，很容易用各种现成的药物治疗。然而，偶尔也会有进展，了解更复杂的皮肤和软组织感染是很重要的。性传播感染的病因多种多样，因此获得详细的病史是很重要的，包括个人疾病史、任务部署和外出旅行史、最近的创伤或手术、以前的抗菌治疗、生活方式、个人爱好和接触动物或咬伤等相关信息。当从病史和体检难以获得诊断时，进一步的调查可能包括拭子、皮肤真菌被刮削下的碎屑，肌肉组织的活检或愿望。MRI（尤其是t2加权成像）可以突出显示水肿组织平面，帮助确定感染水平。最后，手术可能需要诊断和治疗坏死性感染。Stevens等人描述了影响皮肤和软组织感染患者管理的三个问题:①确定诊断；②评估感染的严重程度和③病原体特异性抗生素耐药性模式。军队中SSTIs患者的临床评估由于环境的复杂性、人员的密切接触、创伤导致的软组织损伤的不同表现以及人员位置的变化而变得更加困难。美国传染病学会(IDSA)诊断和管理SSTI的实践指南将其分为5类:（1）浅表和非复杂性感染、（2）坏死性感染、（3）与咬伤和动物接触相关的感染、（4）手术部位感染(SSI)、（5）免疫缺陷宿主感染。这些指导方针构成了本综述的基本结构，尽管有些领域涉及的细节较少，因为它们可能与军事实践不太相关，或在本版本的其他地方涉及。大多数支持性证据来自地方文献，在可能的情况下，也来自军事研究和个案报告。文章强调了来自军队微生物服务、抗生素管理和适当使用治疗药物的支持的重要性。脓疱病是一种常见的、高度传染性的皮肤疾病，由β-溶血性链球菌(如化脓性链球菌)或金黄色葡萄球菌引起。它往往发生在发展中国家，特别是在温暖的天气，但也可能在夏季的北方气候中流行。虽然脓疱病的发病率往往在2至5岁之间达到高峰，但它也可能发生在成人。口咽部或皮肤携带的化脓性链球菌和鼻腔携带的金黄色葡萄球菌是自身感染的宿主，可能是部队在肉搏战训练后水平传播的原因。部队在训练期间保持良好的个人卫生习惯是很重要的，那些被感染的人要及时诊断脓疱病经常发生在面部和四肢，最初的病变是大疱性或非大疱性的，后来发展成更硬皮样外观。军事训练场地中的灌木丛是皮肤削减和擦伤的常见原因，让感染者可能会出现脓疱病、蜂窝织炎，或在某些罕见的情况下，发生坏死性筋膜炎。脓疱病主要是一种临床诊断，尽管更多的大疱性病变可能在治疗前擦拭。卫生管理还应包括通过谨慎的卫生习惯和隔离病例来预防感染的传播，因为脓疱性病变会流出数百万的细菌。当病灶数目有限时，建议使用外用药物，如夫西地酸或莫匹罗辛。在英国以外，推荐使用莫匹罗星，特别是在社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)发病率较高的地区。最近的研究表明，许多使用的局部药物的耐药性不断增加，而一项体外研究表明，对瑞他帕林的耐药性也在增加，瑞他帕林是一种最近才被引入英国的二线脓疱病治疗药物。因此，人们正在寻找新的药物，如NVC-422，一种外用凝胶，在治疗脓疱病(包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)时具有良好的耐受性，并显示出较高的临床和微生物反应率。由于局部治疗在部署中应用困难，建议使用全身抗生素。氟氯西林（Flucloxacillin）被推荐作为脓疱病的一线治疗药物，因为它对革兰氏阳性菌(包括产生β-内酰胺酶的金黄色葡萄球菌)有合理的作用，而且能很好地扩散到皮肤和软组织。对青霉素过敏者，推荐使用克林霉素。图1在特种兵训练中心皇家海军新兵训练中出现的“伍德伯里皮疹”脓疱病。图为典型的下肢切开后结痂性病变，丹毒是一种由化脓性脓毒杆菌引起的急性浅表皮肤蜂窝织炎。患者通常表现为界限清楚、红斑、硬化斑，通常发生在面部，尤其是眶周，但也可发生在四肢。患者多为年轻人、老年人或免疫功能低下者。对于健康的军人来说，丹毒往往发生在腿部而不是脸部。当应使用青霉素或阿莫西林或第一代头孢菌素时，除非怀疑有葡萄球菌，否则应使用青霉素或阿莫西林。与脓疱疮一样，大环内酯耐药S化脓性基因的增加，因此，对于严重青霉素过敏的患者可能需要考虑其他药物，如克林霉素或多西胞苷。图2迟发性丹毒的典型表现，表皮软组织感染。这位女兵的脸上有一个界限分明的红斑斑，并有一些表面的水泡。这是一种弥漫性皮肤感染，影响真皮深层和皮下脂肪，缺乏丹毒的明显分界特征。Murray等人指出，在美国陆军医疗救治机构中，29%的非战斗伤害疾病是由蜂窝织炎引起的。在美国游骑兵训练课程的后半程，蜂窝织炎的发病率也有所增加，这被认为与训练期间免疫功能受损有关。蜂窝织炎是由于微生物通过皮肤上的裂口进入皮肤而引起的，通常与易感皮肤疾病有关，如蹼状烧伤、流泪湿疹、烧伤、足癣(脚气)、割伤和擦伤。在士兵中，由于长时间的运动而引起的摩擦性水泡常常导致蜂窝织炎。感染多见于腿部，但也可发生面部和眼眶蜂窝织炎。在这种情况下，重要的是采取前鼻孔培养的金黄色葡萄球菌和检查鼻腔区域的隐匿性鼻窦感染。手术会增加局部淋巴管破坏后蜂窝织炎的风险。大多数蜂窝织炎是由溶血性链球菌引起的，通常是A组(化脓性链球菌)，但也有B、C和G组。起泡蜂窝织炎通常是由化脓性链球菌引起的，尽管在训练中，有皮肤创伤的新兵通常会有金黄色葡萄球菌混合感染；在高强度的训练项目后出现的足部裂缝通常是金黄色葡萄球菌或化脓性金黄色葡萄球菌感染的常见进入部位(图3)。图3长时间的训练和穿靴子导致脚上出现裂痕。伤口为金黄色葡萄球菌或化脓性葡萄球菌的感染提供了入口。针对最可能的病原体，应结合当地流行病学和抗生素耐药模式进行防治。氟氯西林、科莫昔拉夫和克林霉素是用于覆盖大多数由脓杆菌或金黄色葡萄球菌引起的病例的药物。应仔细监测任何无反应或迅速扩散的蜂窝织炎，并应考虑使用旨在防止外源性毒素产生的抗菌素，如克林霉素。如果患者出现精神错乱，结膜充血或粘膜膜充血，出现弥漫性红斑，并出现严重脓毒症体征，那么可能出现中毒性休克(葡萄球菌或链球菌)，患者是否应进行相应的治疗。葡萄球菌蜂窝织炎的治疗可能会因甲氧西林耐药和PVL基因的存在而复杂化，这将在后面讨论。临床医生应该意识到革兰氏阴性菌偶尔会引起蜂窝织炎。由狗或猫咬伤引起的蜂窝织炎通常是由葡萄球菌属引起的，尤其是在伤后24小时内出现的。与海洋相关的损伤引起的蜂窝织炎可能是由于海水暴露后的亲水(浸泡在淡水中)或弧菌(特别是创伤弧菌，它会导致严重的软组织感染和全身性败血症)。这就需要考虑不同的抗生素，例如环丙沙星或强力霉素。脓肿是真皮层和深层皮肤组织内的脓液集合，典型的多菌性脓肿伴金黄色葡萄球菌仅在25%的病例中出现。诊断依赖于临床怀疑和检查，尽管超声或核磁共振成像可能用于更复杂的病例，如脓性肌炎。有效的治疗包括切开和引流脓液，用干敷料覆盖，尽管最近有一个系统的回顾表明，与二期愈合相比，初次闭合愈合更快，复发更少。氟氯西林是手术中蜂窝织炎合并单纯脓肿和疖(由毛囊深层感染引起的疖)的一线治疗建议，但治疗应根据培养结果指导，如果有MRSA史则不要使用(图4)。在美国军队中，CA-MRSA导致皮肤脓肿增加；Roberts和Kazragis回顾了美国军队医院5个月来皮肤拭子的培养结果，发现85%的皮肤脓肿对金黄色葡萄球菌阳性，70%的脓肿对MRSA阳性。尽管在英国CA-MRSA发病率较低，但对于SSTI未愈合、有适当接触史或从国外回国的患者，值得考虑将其作为一种区别对待。医院获得已证明发生在部队共享医疗设施和运输方式。图4士兵颈部PVL（杀白细胞素）疖，由PVL相关的金黄色葡萄球菌引起。3.5 PVL（杀白细胞素） 阳性金黄色葡萄球菌皮肤感染健康个体反复出现的皮肤脓肿高度提示感染了产生毒力因子Panton-V alentine Leukocidin (PVL)的金黄色葡萄球菌菌株，但必须排除其他原因，如潜在的糖尿病或免疫抑制。最近(2010年)来自英国的数据发现，从皮肤或软组织感染分离出的20%的金黄色葡萄球菌含有pvl阳性的金黄色葡萄球菌，尽管有偏向于更严重的皮肤病。一项更早的研究分析了来自英国各地的侵入性金黄色葡萄球菌菌株产生的PVL，发现只有2%是阳性的。PVL是一种由MSSA和MRSA菌株产生的白细胞杀死毒素，尽管在英国大多数病例是MSSA。在国际上，PVL-MRSA正在增加，某些国家如美国、希腊和澳大利亚报告了一种特定克隆体(所谓的美国- 300、欧洲和澳大利亚克隆体)的流行率。其他国家(包括英国)报道有多种不同的克隆产生PVL。英国HPA葡萄球菌参考单位鉴定的PVL-SA的年度数据在2005年和2008年之间呈上升趋势。令人担忧的是，PVL阳性的金黄色葡萄球菌感染与较高的发病率和死亡率相关，特别是坏死性肺炎和PVL金黄色葡萄球菌在密切接触中具有高度传染性。军队是一个满足传染病控制中心(CDC)关于PVL相关感染风险因素的许多标准的群体(5C：污染物品contaminated items、密切接触close contact、拥挤 crowding、清洁cleanliness、割伤cuts和受损的皮肤完整性compromised skin integrity)。当怀疑有PVL感染病例时，重要的是从受累的皮肤、脓液和载体部位提取拭子，并要求检查任何S aureus分离株（年代球菌分离株）PVL基因的存在。具有以下临床特征的患者PVL阳性的可能性更大，以下情况被认为是PVL检测的适应症:
在英国军队中见到的大多数病例都是由PVL-MSSA引起的。2004年，一名皇家海军新兵死于坏死性肺炎和暴发性紫癜，这被认为是继发于血液播散，由训练中获得的水泡表明PVL S aureus的毁灭性影响。
图5 士兵臀部pvl阳性疖。这是一个常见的感染部位，由于分布着大量的毛囊。
2005年，2名军事人员和3名相关家庭成员出现PVL金黄色葡萄球菌引起的严重皮肤感染。加强监测发现，感染并不代表单一菌株的暴发，并与以下危险因素有关:年龄(>18岁)、生活条件(营房)、从事密切接触性运动、感染复发、国籍(斐济人)和慢性皮肤病。2007年5月，一名士兵被送到位于伊拉克的英国野战医院，由于一周多前被昆虫咬伤而疼痛，他的左腿无法负重。他最终由于PVL金黄色葡萄球菌被诊断为败血性关节炎，尽管在这个罕见的病例中很少观察到全身症状/体征。还有39例PVL发生在海上。最近的一项回顾性审查表明，在阿富汗收集的分离株中PVL的携带率很高。关于英国军队中MSSA和MRSA(+/−PVL)的定殖率知之甚少，人们担心一些训练区域的发病率可能比一般人群更高。国防部研究伦理委员会(MODReC)批准的一项研究正在评估鼻携带S aureus和S pyo基因与海军新兵和突击队训练中心年轻军官疾病发生之间的关系。有关于军队初级保健中pvl相关金黄色葡萄球菌感染管理的新准则，为不同军队环境中这些感染的管理提供了建议。在美国，pvl相关葡萄球菌的病例通常是MRSA阳性，通常被称为社区相关MRSA，以区别于更多重耐药性的医院MRSA菌株。在一位从伊拉克返回的美国士兵中，有一例因甲氧西林敏感S aureus (MSSA)产生PVL毒素引起的蜂窝织炎。在美国和英国，PVL感染在军队中的发病率似乎正在上升，正如我们在我们的许多行动中与美国军队一起工作，临床医生应该意识到获得不同菌株的金黄色葡萄球菌的可能性。
4.其他表面的感染
4.1足癣
脚癣或“脚气”在中欧和北欧的发病率越来越高。脚癣是一种慢性真菌感染的脚趾网，通常是脚趾甲，在美国是仅次于痤疮的第二大常见皮肤病。在真菌中，红叶瑞香草属(T richophyton rubrum)，叶瑞香草属(T richophyton brebrephytes)，毛癣菌属(T richophyton brebrephytes)和毛癣菌属(epidermophy tonforfloccosum) 是大多数病例的原因，在使用毛巾时，从脚传播到腹股沟(股癣)并不罕见。自二战以来，爆发的疫情就与军事营地有关。有几项研究关注了足癣在军队中的发病率。这些研究评论了足癣感染导致的高感染率及发病率、高成本和对训练的影响。蜂窝织炎是足癣的常见并发症，每一个蜂窝织炎患者都应该彻底检查，以确定是否有易感真菌感染，尤其是在温暖、潮湿的环境中。足癣通常对外用抗真菌药物有反应，如酮康唑和特比萘芬乳膏，对于难治性或弹性疾病，口服特比萘芬应使用4周。感染不仅影响足部，还可能发生在其他部位，如面部(癣)(图6)。
图6面部颌下区严重的癣(癣)感染。
4.2疥疮
疥疮或“军癣”是一种常见的皮肤病问题，由疥疮螨在上皮角质层挖洞和完成其生命周期。在发达国家，在密切接触并到该疾病流行国家旅行的军事人员中可能会发生疥疮。它通过皮肤接触或性接触而感染；彭伯顿等人在2006年，强调了在二战期间在谢菲尔德对拒服兵役者进行的实验中，证实了通过正常的社会接触传播疥疮很困难。Raza等人进行了病例对照研究，观察了导致疥疮感染的危险因素，确定了家庭成员/宿舍成员、不经常洗澡、不经常更换衣服、受教育程度低、共用一张床和远离军营。通过显微镜识别螨虫、虫卵或螨虫粪便(' scybala ')进行诊断。从皮肤被刮削下的碎屑。强烈的瘙痒，对皮肤的过敏反应，皮肤上的螨虫粪便，治疗成功后可能继续存在，对此欧米茄(crotamiton)乳霜应用效果良好。过敏者可用5%氯菊酯乳膏或马拉硫磷乳膏治疗。重要的是要清洗所有的床上用品和衣服，即使是无症状的家庭/睡眠接触者也应同时接受治疗，以防止无症状携带者感染他人。治疗失败通常是由于不适当的应用，重新使用氯菊酯或偶尔耐药的结果。
4.3水痘
军队人员有水痘带状疱疹感染的风险，但程度尚不清楚。水痘是一种高度传染性的皮肤病，由水痘带状疱疹感染引起，患者出现水疱性皮疹。美国已经报告了感染率的下降，但是最近没有数据也没有太多证据支持疫苗接种计划。临床医生应认识到，吸烟者、孕妇和免疫功能低下的人员特别容易受到更严重的感染，特别是呼吸相关疾病。对于这些病例，建议每天5次给予阿昔洛韦800毫克治疗。重要的是要警惕由S类细菌化脓性基因引起的继发感染，这通常使最初的水痘皮疹复杂化。
5.皮肤和软组织坏死感染
这些感染的临床表现和严重程度不同于单纯的性传播感染。患者很快就会出现全身不适，治疗通常包括重症监护、抗生素和手术，以清除感染病灶和坏死组织。所见的组织损伤是广泛的，包括组织和肌肉的重大破坏。由于这些感染的发病率和死亡率很高，因此及早发现和治疗是至关重要的。图7是前臂化脓性坏死筋膜炎的图片，突出显示了广泛的组织损伤和坏死。坏死性皮肤软组织感染的例子包括坏死性筋膜炎、脓肌炎和坏疽。
图7因年代化脓性链球菌感染化脓性坏死性筋膜炎士兵前臂。
5.1坏死性筋膜炎
坏死性筋膜炎(NF)导致皮肤、皮下组织坏死，最终导致广泛的肌细胞死亡或坏死性肌炎。这是一种毁灭性的感染，死亡率可高达20-50%。
多菌性纳滤过性脑炎往往发生于手术、穿透性创伤或挤压伤后，由链球菌、葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌(如大肠杆菌和假单胞菌)等病原体混合引起。厌氧菌，如脆弱拟杆菌和产气荚膜梭菌，败血症和溶组织梭状芽胞杆菌或诺维梭菌，尤其在坏死组织中生长旺盛，如土壤污染的坏死伤口。在适当的情况下，NF可由任何病原体引起，报告包括不寻常的病原体，如结核分枝杆菌。
（1）坏死性筋膜炎与军队
第一个关于NF的报告是由约瑟夫·琼斯写的，他是美国内战时期的军医，但是关于NF可能的描述可以追溯到公元前350年的希波克拉底。在抗菌疗法出现之前，很难理解链球菌感染所占据的重要地位。然而，历史上有很多关于A组链球菌(GAS)感染的流行病和他们在英国军队中的非化脓性后遗症的描述。亚历山大·弗莱明(Alexander Fleming)提出的将链球菌作为一战期间主要伤口细菌的重要性描述，成为1942年青霉素的引进和应用于战斗开放性伤口管理的一个重要转折点。随后，感染创伤相关开放性伤口的细菌发生了变化，今天我们面临着大量耐多药生物体。
在英国的军事实践中，一个引起NF的坐骨直肠脓肿主要与芽孢杆菌和厌氧链球菌有关。最近，在阿富汗Bastion营英国野战医院的烧伤病人中爆发了NF。Crum等人，2004年报道了3例在美国接受体育训练的新兵中发生10周以上GAS NF的病例，所有人都通过外科清创术成功治疗，其中一人需要免疫球蛋白治疗。
（2） NF诊断和管理
早期诊断NF是降低发病率和死亡率的关键。除了细腻的触痛或需要越来越强的镇痛作用外，对NF没有单一的调查、影像学方法或临床症状。临床医生应高度怀疑患者表现出临床症状和毒血症症状，软组织部位疼痛程度与身体症状不成比例，随后可能出现捻发音和皮肤坏死。
由于非甾体抗炎药(NSAIDS)的广泛使用，可防止胞内S化脓性基因被多态性基因杀死，也可减轻疼痛，所以出现可能会延迟。历史的各个方面可能指向可能的病原体:国外旅行(耐药和罕见的生物体，PVL S aureus)；创伤(真菌)；海水暴露或海鲜摄入(弧菌属)和扁桃体炎、脓疱病或使用非甾体抗炎药史(化脓性)。简单的检查，如全血计数和C反应蛋白(CRP)可能是有帮助的。血红蛋白迅速下降提示血管内溶血，CRP >100提示细菌感染或血栓形成。肌酸激酶在坏死性筋膜炎中不会升高，除非邻近肌肉被累及(肌坏死或肌组织——后者更容易与中毒性休克综合征相关)。气体产生外毒素，其中一些可作为肠毒素，引起误导症状，如腹泻和呕吐。虽然血液和成像(超声和MRI)可能有助于诊断，但需要外科探查才能明确诊断和治疗。然后，通过手指轻松地通过组织平面(图8)和宏观上的死亡组织(可能是脂肪或肌肉)，以及血清浆液“洗碗水”来识别NF。
图8 S化脓性坏死性筋膜炎的手指试验。
组织的组织学评估可以确认诊断，但早期实验室涂片和革兰氏染色可以显示生物体，活检材料的培养可以识别涉及的生物体。在远东地区，坏死性筋膜炎(LRINEC)评分系统的实验室风险指标在区分严重软组织感染和NF方面已被证明是有用的，但在英国，革兰氏阴性NF并不常见。NF的死亡率很高，可能是由于大量病例诊断较晚所致。一旦怀疑，管理涉及外科医生、重症监护医生、微生物学家或传染病医生之间的多学科方法。建议对年代化脓性链球菌所致的NF患者进行隔离和隔离护理，以减少交叉感染，包括对临床工作人员的感染。高压氧(HBO)用于梭状芽胞杆菌感染，特别是因为α毒素的产生被抑制，但由于S化脓性基因，高压氧在NF中很少使用。HBO可作为外科清创术和全身抗生素的辅助治疗，特别是对混合/协同感染，因为它抑制厌氧生长，并通过增加白细胞杀伤间接改善机体对有氧感染的反应。关于NF的最佳抗生素管理，没有基于证据的指南，应该总是寻求进一步的微生物学建议。在行动中，患有NF的士兵将接受经验治疗，包括利奈唑胺(包括所有MRSA)、美罗培南(包括几乎所有革兰氏阴性和厌氧菌)和克林霉素(包括几乎所有革兰氏阳性和厌氧菌，关闭外毒素)的联合治疗。NF由于不寻常的生物，这样一种弧菌需要专家的建议。国家卫生部门的指导方针指出，静脉注射免疫球蛋白(IVIG)“可用于适当的毒素中和抗菌剂、源头控制和败血症管理”。与革兰氏阴性NF相比，由于S化脓性NF， IVIG被证明在NF中特别有用。预后取决于所涉及病原体的类型和患者的健康状况，与其他引起NF的微生物原因相比，由S化脓性基因引起的NF预后最差。对由Spyogene基因引起的NF接触者进行抗菌预防的作用尚未确定；在英国，根据Steer等人2012年发布的指南，HPA建议，侵入性气体病例的接触者应进行评估，并给予抗生素预防，如果母亲/新生儿或他们有S化脓性疾病的症状。
5.2其他坏死性感染
（1）脓性肌炎
主要是由于金黄色葡萄球菌，这种情况是由于脓液在个别肌肉群。它也被称为“热带化脓性肌炎”，因为病例在温带气候不常见。它往往发生在免疫缺陷患者和糖尿病患者，但也可发生在免疫能力正常的人，也可发生在有非穿透性或钝性创伤史后。
（2）Fournier’s坏疽
这是一种累及生殖区域的坏死性皮肤组织细菌感染。大多数病例是由混合菌群引起的。它可能发生在军事人员因为创伤后的伤口污染。
（3）动物接触后感染
动物咬伤可发生在任何环境中，并可能造成公共卫生问题；它们通常发生在狗或猫。被咬动物的口腔菌群会污染伤口，而且与被猫咬被狗咬伤更容易发生。各种细菌感染这些伤口，最快出现的是多杀性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。三分之一的动物咬伤伤口中存在梭杆菌(Fusobacterium)、屋顶拟杆菌(Bacteroides tectum)、卟啉单胞菌(Porphyromonas)和普雷沃特菌(Prevotella)等厌氧细菌，并与脓肿的形成有关。
治疗取决于伤口的深度和严重程度。Morgan等人，2007年强调，在预防感染方面，伤口管理与抗菌素的使用同样重要。推荐使用复合阿莫西林-克拉维酸（药物）作为治疗药物，因为它对猫和狗口腔内的微生物菌群有良好的活性，特别是厌氧菌和厌氧菌属。氟氯西林或红霉素不能单独使用，因为它们对甲状旁腺炎无疗效。
青霉素过敏者可使用强力霉素和甲硝唑。不寻常的动物咬伤可能需要添加其他抗生素和考虑需要预防狂犬病。由于动物咬伤而感染MRSA的病例越来越多，应该采取更多的措施来管理这些患者。考虑影像学检查排除骨受累，预防性使用抗生素，如免疫功能低下则入院。Croft等人，1997年，强调了最新评估当地狂犬病威胁的重要性，因为在波斯尼亚的英国军事人员被动物咬伤的大量人员被给予狂犬病免疫球蛋白。
人的咬伤可能会发生，并可能演变成复杂的感染伤口，涉及一系列不同的细菌，再次推荐复合阿莫西林-克拉维酸（药物），因为它具有广泛的活性，覆盖了许多厌氧菌。
（4）免疫功能不全的感染
这类患者感染风险增加，控制局部感染的能力下降。尤其可能出现的是致病性相对较低且往往具有较高耐药性的皮肤组织感染，如不动杆菌。它作为更广泛的系统性感染的一部分发生，免疫缺陷可降低临床表现。由于艰苦的训练和营养不良以及T淋巴细胞反应受到抑制，士兵的免疫功能可能受到损害，锌缺乏和暴露在不同的气候下(由于医疗条件或包括热损伤在内的创伤)可能会使情况更糟。
6.结论
本文介绍了国内外文献中已显示的影响士兵训练的主要皮肤组织感染。尽管士兵是一个健康的人群，但重要的是，当他们发生皮肤或软组织感染时，排除潜在的原因，特别是如果复发，包括导致免疫抑制和糖尿病的条件。对性传播感染的早期识别、诊断和适当管理将有助于加速重返岗位，并限制感染的传播。
