灵素之问｜江南诸师秘仲景要方不传
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忆忘先生，从事临床工作，研习传统文化和中医经典，索求源流，力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进。
江南诸师秘仲景要方不传
------五石散及仲景要方论
五石散实际很早就是成熟的方剂类型，西汉仓公时期理论已经很成熟，如水火之剂一样，分为两类，阴石柔剂、阳石刚剂，也是寒热两大类型。
史记仓公传曰：齐王侍医遂病，自练五石服之。臣意往过之，遂谓意曰：“不肖有病，幸诊遂也。”臣意即诊之，告曰：“公病中热。论曰‘中热不溲者，不可服五石’。石之为药精悍，公服之不得数溲，亟勿服。色将发臃。”遂曰：“扁鹊曰‘阴石以治阳（阴）病，阳石以治阴（阳）病’。夫药石者有阴阳水火之齐，故中热，即为阴石柔齐治之；中寒，即为阳石刚齐治之。”臣意曰：“公所论远矣。扁鹊虽言若是，然必审诊，起度量，立规矩，称权衡，合色脉表里有馀不足顺逆之法，参其人动静与息相应，乃可以论。论曰‘阳疾处内，阴形应外者，不加悍药及鑱石’。夫悍药入中，则邪气辟矣，而宛气愈深。诊法曰‘二阴应外，一阳接内者，不可以刚药’。刚药入则动阳，阴病益衰，阳病益箸，邪气流行，为重困於俞，忿发为疽。”意告之后百馀日，果为疽发乳上，入缺盆，死。
仓公曾经在齐王府作幕宾。齐王自己有侍医，名叫遂，生了病自己炮制五石散吃。大概是久治不好，请了仓公去帮忙看看。仓公脉诊后说，你是里热（阳明病）。医论说“里热小便少，不能服五石散”，石药力量猛，你吃了以后小便更少，赶快不要吃了。面色看起来要发痈疮。
从这段可见，遂医自服五石散，是用石类热药治疗里热病，造成了所谓的“石发”类温病。他本身为侍医，水平自然也不会差，为什么要用热药治疗里热呢？且看其自辨：扁鹊说过：阴石治疗热病；阳石治疗寒病。本草药石有阴阳水火之齐两大类，所以热病要用寒凉类阴石柔剂，寒病要用温热阳石刚剂。
仓公说：公所论，错得远了。扁鹊虽然这样说过，但是必须审慎的诊断，有度量、规矩、权衡，使用色、脉、表里、有余不足（虚实）、顺逆之法，还要参照患者的脉搏呼吸相应，才能诊断。医论说：里位有热，表位有寒，不能用强悍的热药，也不能用鑱石外治法（放血）。悍热药到里面，邪气废物虽然退了，但里热郁结更加严重。诊法说：表寒在外，里热在内，不可以温热类石药。石类热药吃下去助热，表寒会减轻，但是热病加重，邪气不仅不会消除还会乱跑，严重之后困于腧穴，爆发痈疽。
显然，这个遂医并不以为然，没有接受仓公的建议，继续我行我素吃五石散热药，百日之后，疽发乳上入缺盆死。这是阳明病的死证之一，太阴病传阳明痈疽。
史记仓公传中，阴阳是写反了的，因为这情况不仅在史籍也在经典中太常见所以也就不重要。但这一段尤其重要的是水火之齐与表里之辨，五石散也包含在水火之剂的理法之中。魏晋以后五石散更加流行，导致出现“石发”的一大类疾病，因为他们用的都是热类石药，名曰“寒食散”。包括皇甫谧，也服用寒食散中毒多年，积累经验，写了一本书叫寒食散方。
隋志:
《寒食散论》二卷（梁有《寒食散汤方》二十卷，《寒食散方》一十卷，《皇甫谧、曹翕论寒食散方》二卷，亡。）
《寒食散对疗》一卷（释道洪撰。）
《解寒食散方》二卷（释智斌撰。梁《解散论》二卷。）
《解寒食散论》二卷（梁有《徐叔响解寒食散方》六卷，《释慧义寒食解杂论》七卷，亡。）
《杂散方》八卷（梁有《解散方》、《解散论》各十三卷，《徐叔响解散消息节度》八卷，《范氏解散方》七卷，《解释慧义解散方》一卷，亡。）
皇甫谧本人是寒食散的受害者，因为乱吃五石散热药，这种热药必须冷衣冷饮冷食，否则燥热得厉害，故曰寒食散。魏晋名士风度，大袖宽袍，仙步飘飘，大多是吃了寒食散类壮阳药，大多数身体健康状况很差。皇甫谧的所得风痹，实际是乱吃寒食散所致。所以，魏晋以至于南北朝，就有了“解散”的方法，也就是“石发”温病的治疗，石发其实就是误用热类石药所导致的温病，也就是所谓的寒食散。唐初孙思邈有鉴于此，在备急千金方中提到“贪饵五石，以求房中之乐。此皆病之根源。”可见寒食散在当时是被当作壮阳药来使用的。
千金论曰：凡人五十以上，大虚者，服三石更生，慎勿用五石也。四时常以平旦服一二升，暖饮终身勿绝，及一时，勿食蒜、油、猪、鸡、鱼、鹅、鸭、牛、马等肉，即无病矣。
千金论曰：论曰：凡发背。皆因服食五石。寒食。更生散所致。亦有单服钟乳而发者。又有生平不服而发者。由上代服五石之类也（有上世服之者）。其候甚多。（率多）于背两胛间。（初）起如粟米（大），或痛或痒，仍作赤色。人皆（初）不以为事，日渐粗长（大），不过十日遂至于死。（其）临困之时，以（已）阔三寸高一寸，疮有数十孔，以手按之，诸孔中皆脓出，寻时失音。
论曰：凡服石人。皆须劳役四体无令自安。（如）不尔者。多有发动。（亦）不得遂（随）便恣意取暖。令称已（适）情。必须（遗欲以）取寒（冻）。虽当时不宁，于后（在身多有）所益，终无发动之虑耳。
论曰：人不服石，庶事不佳，恶疮疥癣，温疫疟疾，年年常患，寝食不安，兴居常恶，非止己事不康，生子难育，所以石在身中，万事休泰，要不可服五石也。人年三十以上，可服石药，若素肌肥充，亦勿妄服。四十以上必须服之。五十以上三年可服一剂，六十以上二年可服一剂，七十以上一年可服一剂。
论曰：人年五十以上，精英消竭（精华消歇），服石犹得其力。六十以上转恶，服石难得力。所以常须服石，令人手足温暖，骨髓充实，能销（消）生冷，举措轻便，复耐寒暑，不着诸病。是以大须服。凡石皆熟炼用之。
论曰：凡石发，当必恶寒头痛心闷，发作有时，状如温疟，但有此兆，无过取冷水淋之，得寒乃止。一切冷食，唯酒须令温。其诸解法备如后说。其发背疽肿方见在二十二卷中。
千金陟厘丸方后，胡洽云：旧有五石，赤石脂、白石英、钟乳、矾石并禹余粮各四两常以二月合之。又孙思邈曾在多处提及“胜服五石”，可见是被孙思邈所删的可能性较大。
千金又曰：石药为益，善不可加。余年三十八九尝服五六两乳，自是以来深深体悉，至于将息节度，颇识其性，养生之士宜留意详焉。然其乳石必须土地清白光润，罗纹鸟翮一切皆成，乃可入服。其非土地者，慎勿服之，皆（多致）杀人，甚于鸩毒。紫石白石极须外内明澈光净（皎然非尔亦不可服）。寒石五石更生煮散方论曰：旧说此药方上古名贤无此，汉末有何侯者行用，自皇甫士安以降，有进饵者，无不发背解体而取颠覆。余自有识性以来，亲见朝野仕人遭者不一，所以宁食野葛，不服五石，明其大大猛毒，不可不慎。有识者遇此方即须焚之，勿久留也。今但录主对以防先服者，其方已从烟灭，不复须存，含生为害也。
五石散的危险性，其中一个重要的原因是矿物类药物的杂质与有毒物的问题，古人是不太闹得清的，所以强调“必须土地清白光润，罗纹鸟翮一切皆成，乃可入服”不然吃了中毒杀人。这是其一。另外一点就是不分寒热表里的滥用如遂医。由于孙思邈本身的水平所限，他并没有讲清楚仓公所论的问题。孙思邈因为见到五石散的滥用，除了中毒而死，还有解体发背、爆发痈疽病甚而死者多，所以“宁食野葛，不服五石”，进而号召大家，遇到这种方剂的记录都要烧掉，以免害人。但是备急千金方中依然保留了不少五石汤、三石汤。并不都是热药。
更为不合情理的是，所谓在孙思邈晚年所作补充的千金翼方中，却大量的记录了备急千金所无的五石散类方。所以有人认为，千金翼不是孙思邈本人所作，而是他的传人。
孙思邈除了就事论事，因为五石散的滥用，而没有去谴责不辨方药、不辨证而错误使用，反而归咎于药物的笔法，实在很不可理解，作为著名的医学家，其实是不太称职。所以他的理论与方法上，也就是经验医生，谈不上医学家。世俗滥用石类热药壮阳，并非药物的问题，这是显而易见的。任何药物偏性，用错或者过用，都是会产生不良后果甚至危及健康的。不分寒热的水火以及表里虚实的权衡对应，滥用药方，与孙思邈不分五石散类型一概消灭的观点，其实并没有本质上的差异，因此这种口号实际对医学界的误导。
仲景伤寒金匮方的内容有部分遗失是可以确定的，伤寒金匮所遗失的仲景方，在其他书籍中的引用仍有几十个。所以号称113方完全是短视而不读书的行为。伤寒金匮本为一书而且是残本，其中首先缺乏的是婴孺妇人方，比如仲景门生卫汛作颅囟经，婴孺小儿方在伤寒论中缺，妇人方也不多。其次是孙思邈说江南诸师秘仲景要方不传，这个要方特指一些重要方剂，仲景续命汤续命类方的代表，以及仲景五石汤、紫石英煮散代表五石散一大类方，另外是伤寒论条文所提示的传变方向上，太阴病传阳明的方剂缺了一大类，比如太阴中风传阳明痈疽也就是所谓“石发”温病等，伤寒金匮中显然没有这类方子，而这几类方多针对大病顽疾，故才有“秘仲景要方不传”。孙思邈晚年作千金翼比千金方的变化值得重视，外台秘要所引唐本伤寒论也非常重要。而续命类方、五石散方在仲景伤寒论中也是有的，至于在哪里被引用，自己去看书。那么“江南诸师秘仲景要方不传”其实大家都误会了。续命、五石、石发痈疽温病才是大病顽疾类型。要方必定是治疗大病顽疾，而不是什么膏丹丸散的剂型。
忆忘20181104