临床补钠攻略：补多少？怎么补？

低钠血症是临床常遇到水盐失衡类型，发生率约占住院患者的 30%，在老年患者中，发病率更高，同时也是临床上最容易忽视的问题之一，相比低钾血症而言，低钠血症的处理也更为棘手。

打好基础：你对低钠血症了解多少？

在学习低钠血症的处理前，我们需要对其有充分的了解。

1. 低钠血症的一般分类

按血钠浓度分类：

• 轻度：血钠 130-135 mmol/L
• 中度：125-129 mmol/L
• 重度：血钠＜125 mmol/L

按发生时间分类

急性低钠血症：＜48 h；慢性 ≥ 48 小时，不能确定发病时间的均建议考虑为慢性低钠血症。

2. 低钠血症的发病机制是怎样的？

细胞外液中水的相对增多和钠的相对减少导致低钠血症的发生，总的效应是血浆渗透压降低，失钠常伴有失水，有效血容量减少，从而引起非渗透压性抗利尿激素精氨酸加压素（AVP）释放，以增加肾小管对水的重吸收，以免血容量进一步减少。但是这种代偿机制又加重了血钠和血浆渗透压的降低。

因此，低钠血症的根本机制是血浆中的 AVP 不适当升高。

3. 低钠血症的临床表现有哪些？

低钠血症对人体造成的影响以中枢神经系统最为突出，其严重程度主要取决于血钠下降的速度和幅度，单纯依靠血钠水平不能充分评价低钠血症的严重程度。

低钠血症是否出现临床症状对判断低钠血症的危害性意义更大。一般可根据临床症状低钠血症分为轻度症状性低钠血症（如注意力不集中、烦躁不安、肌肉痉挛、反射减弱）、中度症状性低钠血症（如头痛、恶心、呕吐等颅高压表现，定向障碍）、重度症状性低钠血症（如呼吸窘迫、癫痫、嗜睡、谵妄、昏迷）。

低钠血症是否伴有症状决定着是否需要紧急补钠。一般而言，低钠血症发生越快，症状越重，越应尽快补钠。

4. 什么是「血浆渗透压」和「血容量」？

谈及低钠血症时离不开两个概念，即血浆渗透压和血容量。

血浆渗透压公式：2（Na+K）+葡萄糖+尿素氮。血浆渗透压是由血浆中所有溶质颗粒加在一起所表现出来的渗透效应，正常血清钠的浓度为 135-145 mmol/L，从公式中看出，一旦血钠异常，对渗透压的改变是巨大的，因此血钠是维持细胞内外晶体渗透压的最重要因素。正常血浆渗透压范围 280-310mOsm/L，＜280mOsm/L 为低渗，＞310mOsm/L 为高渗。

而血容量的评估一直都是一个重点难点，很少有什么指标能明确告诉你患者的血容量情况，一般都要通过病人症状，病史，体格检查，并结合相关辅助检查综合判断。

3 种低钠血症，治疗方式各不同

根据渗透压与低钠血症的关系，我们将低钠血症分为：（1）低渗性低钠血症：a. 低容量性低钠血症 b. 等容量性低钠血症 c. 高容量性低钠血症（2）等渗性低钠血症；（3）高渗性低钠血症，由于等渗性和高渗性低钠血症不属于真正的血钠水平绝对或相对降低，因此需要进行鉴别。

这种分类的意义在于指导处理原则，例如处理高血容量性低钠血症时不宜单纯以补钠为唯一治疗目的，治疗的同时要防止进一步液体负荷加重。

低容量性低渗性低钠血症是由于机体失盐量大于失水量，在治疗病因的同时应及时扩容兼顾补钠，可输 0. 9% 盐水或晶体平衡液，0. 5～1 mL·kg -1·h-1，以恢复细胞外液容量。

等容量性低渗性低钠血症时机体并非缺钠，而是异位抗利尿激素（ADH）分泌或 ADH 分泌调定点下移导致下丘脑在血浆低渗透压下（<280mOsm/kg）仍产生 ADH，进而导致肾远曲小管、集合管水重吸收增多所致。如副肿瘤综合征、下丘脑-垂体等中枢性疾病、抗利尿激素不适当分泌综合征。这种情况下，治疗的同时应当限制水分摄入，补钠应选用高渗氯化钠溶液。如输入等渗氯化钠溶液将加重低钠血症（可资鉴别低钠血症性质）。

注：SIADH：抗利尿激素不适当分泌综合征；CSW：脑耗盐综合征

补钠攻略：补多少？怎么补？

关于补钠的文章论坛有许多，权威指南也给出了明确意见，作为一名低年资医师，我们要做的就是评估病情的轻重缓急。对于严重的低钠血症 2014 欧洲权威指南给出了详细的处理流程：

第 1 h 推荐立即静脉输注 3% 高渗盐水 150 ml（20 min 以上），后复查血钠浓度，在第 2 个 20 min 重复静脉输注 3% 高渗盐水 150 ml，建议重复以上治疗 2 次，或直到达到血钠浓度增加 5 mmol/L。

1 h 后血钠水平升高＞5 mmol/L, 推荐停止输注高渗盐水，可输注 0.9% 盐水且对因治疗。

需要重点指出的是第一个 24 h 限制血钠升高超过 10 mmol/L, 随后每 24 h 血钠升高＜8 mmol/L, 直到血钠达到 130 mmol/L。之所以要强调补钠上升速度，主要是避免出现补钠过快导致脱髓鞘病变。

对于非紧急处理患者一般可按如下公式补液，大都勉强也能应对，慢慢补，也不用着急，在纠正低钠的同时积极寻找病因（详见下图低钠血症诊断流程）。

补氯化钠（g）=[正常血钠（mmol/L）-实测血钠（mmol/L）]×体重（kg）×0.6 或 0.2/17

说明：公式中正常血钠一般按 140 mmol/L 计算，人体的体液量占体重的 60%，有些呢，也按照细胞外液量占体重的 20% 计算；1 g 氯化钠含 17 mmol 钠。在 24 h 内先补计算量的 1/3-1/2，复查后再补充。

低钠血症的诊断流程（点击查看大图）