缺血性卒中可怕，其实复发更可怕！最佳预防方法是......

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缺血性卒中作为卒中最为常见的类型，占我国卒中比例高达80%。缺血性卒中具有高发病率、高致残率、高病死率及高复发率等特点。预防缺血性卒中复发需要制定针对病因和危险因素的措施和标准化策略，缺血性卒中二级预防策略包括抗栓、降脂、血压管理、血糖管理等，这对降低卒中复发至关重要。此外，通过改善饮食、增加体育锻炼和戒烟限酒等措施干预缺血性卒中的行为危险因素，对预防卒中复发同样具有重要意义^[1]。

一、缺血性卒中的病因评估与筛查

目前，在临床试验和临床实践中应用广泛的卒中分型系统是急性卒中治疗Org10172试验TOAST分型^[2]（图1）和中国缺血性卒中亚型（China ischemic stroke subclassification，CISS）分型^[3]（图2）。通过患者在院期间标准的病因筛查与评估流程^[1]（图3），可以帮助我们明确缺血性卒中的病因，从而为指导缺血性卒中二级预防方案制定奠定基础。

图1：缺血性卒中TOAST分型

图2：CISS分型

图3：缺血性卒中患者院内筛查与病因评估流程

二、针对不同病因制定二级预防策略

1

非心源性缺血性卒中的抗栓治疗

目前循证医学证据充分的抗血小板药物包括：阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫复方制剂等。

我国临床较多将阿司匹林和氯吡格雷作为非心源性卒中的二级预防长期用药。非心源性卒中的抗栓治疗使用原则是根据卒中发病机制，基于循证医学证据，选择抗血小板药物单药或者联合治疗；

阿司匹林联合氯吡格雷的治疗可以显著降低高危非致残性缺血性脑血管事件（HR-NICE）患者人群3个月缺血事件的发生风险^[4,5]；

2019年美国心脏协会（AHA）在缺血性脑血管病急性期治疗指南中指出，对于不接受静脉重组组织型纤溶酶原激活剂治疗的非心源性轻型卒中[美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤3分]及高危短暂性脑缺血发作（TIA）患者，推荐发病后24 h内启动双重抗血小板治疗（阿司匹林联合氯吡格雷，连续用药21 d，可有效降低90 d缺血性卒中的复发风险（Ⅰ级推荐，A类证据）。

图4：非心源性缺血性卒中抗栓治疗相关研究

2

心源性卒中和TIA的抗栓治疗

对于非瓣膜病心房颤动，华法林和新型口服抗凝药（NOACs），包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班等均可作为二级预防的首选药物；

对于机械瓣置换术后/二尖瓣重度狭窄及终末期肾病，建议用华法林抗凝治疗，国际标准化比值的目标值为2.0~3.0；

伴有急性心肌梗死的缺血性卒中或TIA患者，影像学检查发现左心室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝治疗；

不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性卒中或TIA患者，可以考虑给予抗血小板药物作为二级预防^[6,7]。

图5：心源性缺血性卒中抗栓治疗相关研究

3

降脂治疗

对于年龄≤75岁以及极高风险动脉粥样硬化性心血管疾病的急性缺血性卒中患者，应使用高强度他汀类药物治疗，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低≥50%^[8]；

对动脉粥样硬化性缺血性卒中和TIA，将LDL-C降低至＜1.8 mmol/L与降低至2.3~2.8 mmol/L比较，可显著降低心血管事件风险^[9]。

图6：缺血性卒中降脂治疗相关研究

4

血压控制

对于腔隙性卒中患者，收缩压目标值＜130 mmHg对预防卒中复发是安全且有益的^[10]；

缺血性卒中的血压管理应遵循个体化原则，可考虑将收缩压＜140 mmHg及舒张压＜90 mmHg作为降压目标^[1]。

图7：缺血性卒中血压管理相关研究

5

血糖控制

对于合并糖尿病的缺血性卒中患者，二级预防可将血糖控制到接近正常血糖水平，以降低心血管事件发生风险；

但目前尚没有充分证据表明缺血性卒中急性期强化控制血糖能够获益。

图8：缺血性卒中血糖管理相关研究

6

颅内外动脉狭窄

对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的缺血性脑卒中或TIA患者，在标准内科药物治疗无效的情况下，可选择血管内介入治疗作为内科药物治疗的辅助技术手段，但患者的选择应严格和慎重；

在手术时机选择方面，非致残性缺血性卒中或TIA后2周内进行颈动脉内膜切除术（CEA）可改善结局，但在最初48 h内进行CEA与早期卒中复发风险增加相关。经皮颈动脉支架血管成形术（CAS）有助于减少血栓形成、栓塞等不良事件；

对于动脉内膜切除术后再狭窄、麻醉和手术风险大的患者，可考虑给予CAS。但对于年龄≥70岁的患者CAS的围术期卒中和死亡风险大于CEA^[1]。

7

其他危险因素

22个国家的缺血性和出血性卒中危险因素（Risk Factors for Ischaemic and Intracerebral Haemorrhagic Stroke in 22 Countries，INTERSTROKE）研究发现，高血压病史或血压≥160/90 mmHg、体育活动少、高载脂蛋白B（ApoB）/ApoA1比例、饮食、腰臀比高、社会心理压力和抑郁、吸烟、心脏原因（如心房颤动和既往心肌梗死）、酗酒和糖尿病等10个危险因素可以解释全球缺血性卒中人群归因风险的91.5%^[11]。

参考资料：

[1]王拥军.缺血性卒中的二级预防[J].中华神经科杂志,2021,54（02）：139-148.DOI：10.3760/cma.j.cn113694-20201009-00766

[2]AdamsHP,BendixenBH,KappelleLJ,et al.Classification of subtype of acute ischemic stroke.Definitions for use in a multicenter clinical trial.TOAST.Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment[J].Stroke,1993,24（1）：35-41.DOI：10.1161/01.str.24.1.35.

[3]GaoS,WangYJ,XuAD,et al.Chinese ischemic stroke subclassification[J].Front Neurol,2011,2：6.DOI：10.3389/fneur.2011.00006.

[4]WangY,WangY,ZhaoX,et al.Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack[J].N Engl J Med,2013,369（1）：11-19.DOI：10.1056/NEJMoa1215340.

[5]JohnstonSC,EastonJD,FarrantM,et al.Clopidogrel and aspirin in acute ischemic stroke and high-risk TIA[J].N Engl J Med,2018,379（3）：215-225.DOI：10.1056/NEJMoa1800410.

[6]国家卫生健康委员会脑卒中防治专家委员会房颤卒中防治专业委员会,中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.中国心源性卒中防治指南（2019）[J].中华心律失常学杂志,2019,23（6）：463-484.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-6638.2019.06.002.

[7]NishimuraRA,OttoCM,BonowRO,et al.2017 AHA/ACC focused update of the 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines[J].Circulation,2017,135（25）：e1159-e1195.DOI：10.1161/CIR.0000000000000503.

[8]GrundySM,StoneNJ,BaileyAL,et al.2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines[J].Circulation,2019,139（25）：e1082-e1143.DOI：10.1161/CIR.0000000000000625.

[9]AmarencoP,KimJS,LabreucheJ,et al.A comparison of two LDL cholesterol targets after ischemic stroke[J].N Engl J Med,2020,382（1）：9.DOI：10.1056/NEJMoa1910355.

[10]InvestigatorsSPS3,BenaventeOR,HartRG,et al.Effects of clopidogrel added to aspirin in patients with recent lacunar stroke[J].N Engl J Med,2012,367（9）：817-825.DOI：10.1056/NEJMoa1204133.

[11]O′DonnellMJ,XavierD,LiuL,et al.Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries（the INTERSTROKE study）：a case-control study[J].Lancet,2010,376（9735）：112-123.DOI：10.1016/S0140-6736（10）60834-3.

本文首发：医学界神经病学频道

本文整理：Saber

本文审核：李土明副主任医师

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