《陈潮祖医案精解》——心悸（二）

刘某，女，77岁，2001年11月26日初诊。

患肺气肿、冠心病20多年，去年由某省级医院诊断为“病态窦房结综合征”。20多天前感心中悸动，动则心累，咳嗽气紧，痰白量多，胸闷气喘，不能平卧，下肢肿，按之凹陷，曾服西药（药名不详）治疗，未获寸功。询知除上症外，尚伴纳少，大便稀，小便量少。舌淡胖，苔薄白润，脉结代。

陈老谓：此阳虚饮停，治以温补肾阳，温肺化饮，以真武汤合苓甘五味姜辛夏汤加味：

茯苓20g    白芍10g    法半夏15g

桂枝10g    白术20g    五味子10g

生姜20g    红参10g    炙甘草10g

黄芪20g                      北细辛6g

制附片15g （先煎40分钟）

连续服15剂后，诸症平息，整个冬天未再复发。

【侍诊心得】 本案以心悸、脉结代为主症，诸中医学子皆知《伤寒论》中有炙甘草汤可以治疗“脉结代，心动悸”，不知真武汤亦可以治之。炙甘草汤证阴阳两虚而偏于阴虚，故重用生地滋阴，然动悸脉结之症并非仅独阴虚也。陈老认为：究心悸脉结之根，为心系血脉时有痉挛，气血失于通利，不能相续所致，而血脉痉挛除有阴血不足，不能濡养外，阳虚饮停也常可见。此证一派肺肾阳虚，水饮停滞之征，确非炙甘草汤可缓解也。

故宗“治病求本”的原则，用真武汤温阳强心，化气利水，心阳得助，阳复水去，血脉无饮内阻，自然血行畅通；再加炙甘草与芍药合用，甘以缓急，使血脉恢复正常，不呈痉挛，则心血通利，脉来连续，心悸结代可愈。而咳嗽痰多色白，提示肺寒有饮，故用苓甘五味姜辛夏汤温肺化饮。

患者年事已高，动则气紧气喘，提示心气亏虚，故加人参、黄芪益气补虚。陈老反复教导我们，临床思维应当考虑周全，患者的年龄也是我们临证不可忽略的一个方面，如若不辨，则有顾此失彼之嫌。

【按语】 陈老本身阳虚体质，早年时常抱恙在身，常拟真武汤自服，故有 “陈真武”之称，因此陈老在临床运用真武汤治疗很多阳虚之证，药虽平常，却很精彩，此案即是代表。病态窦房结综合征的常见致病因素，多见于冠心病、风心病、高血压性心脏病、心肌病、心肌炎、心包炎等因素造成窦房结供血不足或纤维化，以致窦房结功能减退，临床以缓慢性心律失常为主要特征。

中医认为本证多为阳气亏虚，痰饮或疲血内阻所致。治疗以“温阳益气，活血通络”为主，每以麻黄附子细辛汤加味。“麻黄附子细辛汤”出于《伤寒论·少阴病脉证并治》，具助阳解表之功。方中麻黄发表散寒，附子温肾壮阳，祛除里寒，配伍归肺、肾经的细辛祛风散寒。在本方基础上配伍肉桂以温肾助阳，黄芪补气升阳；葛根升发清阳，增强补气温阳作用；枳实行痰除痞；丹参、焦山楂，活血化瘀。

现在中医药理研究认为温阳益气，活血通络的中药可以明显改善窦房结功能，提高心率，对降低病窦患者死亡率，提高生活质量有很大帮助（沈映君主编.中医药学高级丛书·中药药理学.北京：人民卫生出版社，2000）。本案所用药物虽然有所不同，却能殊途同归，其理何在？在于心脉传导阻滞机制相同故耳。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》