方不在多而在活 柴胡加减属最多
跟随王三虎教授门诊日记
时间飞逝，不知不觉跟随王老师学习近2月。每天阅读老师的相关著作，跟随门诊聆听辨证思路，整理病案资料，写体会日记，对王老师中医抗癌理论体系及临床用药特点基本熟悉和掌握。纵观王老师每日用方，除自创治疗肿瘤新方外，临床应用最多的属小柴胡汤、半夏泻心汤及独活寄生汤，以上三方根据辨病及辨证加减灵活，应用得心应手，屡建奇功，而这三方中又尤以小柴胡汤加减应用最多。包括应用于肝胆胰肿瘤、肝硬化、慢性肝炎，甲状腺肿瘤，慢性肾功能不全，咳嗽，发热，颈部淋巴结肿大、腹痛、甲状腺癌等。兹以近期跟随王老师学习以来部分病案为例，展示王老师应用小柴胡汤经验。
1.丙型肝炎肝硬化痔疮出血不止案。
患者李*，男，37岁，丙型肝炎肝硬化，2015年1月病历记载因丙型肝炎肝硬化，门脉高压，腹水，脾功能亢进，出血性贫血，痔疮出血一月余难以止，一周输血两次，下肢浮肿，移动性浊音阳性，面色黧黑，建议到上级医院进一步治疗，后在他人介绍下来王老师门诊求诊。
首诊时间2015-1-17日，当时诉仍便血，腹胀、纳差，小便少，精神疲软，面部黧黑，双眼黄染，腹部隆起，下肢浮肿，舌红苔厚腻微黄，脉虚数。辨证为气阴两虚，气不摄血，三焦决渎失司，湿热残留，治疗予以益气摄血，疏利三焦，滋阴利水，清热利湿。予以小柴胡汤、猪苓汤、柴胡桂枝干姜汤加减：黄芪40g，红参10g，柴胡15g，黄芩12g，法夏15g，生姜12g，大枣20g，干姜10g，桂枝12g，生牡蛎30g，天花粉30g，阿胶10g，茯苓50g，白术15g，猪苓30g，泽泻20g，鳖甲30g，穿山甲9g，厚朴12g，大腹皮20g，益智仁12g，山药15g，熟地30g，瞿麦10g，茵陈30g，半边莲30g，田基黄30g。三剂，日一剂，水煎分两次服。
2015-1-20日复诊，诉服药1剂后未再出血，2天后小便增加，守前方继续7剂。
2015-1-27日诉腹胀患者，下肢浮肿明显消退，守前方。
2015-1-31日诉大便溏，守前方加仙灵脾30g。
2015-5-13日诉自觉无明显不适，已参加日常劳动。
2015-7-12日诉自觉无明显不适，继续守前方。
2015-8-28日诉偶有晨起口苦，面色较前明显好转，舌红苔白有齿印，二便调，干重体力活后有疲劳感，脉弦。患者诉药物价格贵，经济困难，守前方去穿山甲。
注：患者初诊病情危重，病机复杂，虚实夹杂，寒热错杂，虽然处方用药很多，但层次分明，故而能切中复杂病机挽狂澜于即倒，扶困危于仁寿。值此复杂危重之际，若以简单对复杂，难免顾此失彼。
2.肝癌破裂出血案。
患者，孟**，男，52岁。肝癌破裂出血栓塞术后。
首诊日期2015-7-12日，诉右胁受撞击后剧烈疼痛到柳州市人民医院查CT示肝癌破裂出血，予以介入止血后仍局部疼痛明显，食不下，口干口苦，下午及晚上发热，精神疲软，面色萎黄无华，舌红苔黄厚，脉弦数重按无力。辨证为湿热蕴毒，肝瘀脾虚，正虚邪实，治疗予以疏肝利湿，活血解毒，软坚散结，扶正祛邪，予以小柴胡汤为主方的软肝利胆汤加减：柴胡18g，黄芩12g，法夏12g，红参12g，垂盆草30g，鳖甲20g，丹参20g，夏枯草20g，生牡蛎30g，山慈菇12g，土贝母12g，元胡12g，十大功劳叶30g，甘草6g。5剂，日一剂，水煎分两次服。
2015-7-17日第二诊，诉体温正常，纳食增加，肝区痛较前缓解，仍口干口苦。守前方加天花粉30g。7剂，水煎分两次服。
2018-8-12第6诊，患者目诉前精神状况明显好转，纳食正常，胃脘胀，口苦轻度口干，舌红苔白，脉细弦。患者目前体温正常改柴胡12g，去十大功劳叶，处方为：柴胡12g，黄芩12g，法夏12g，红参12g，垂盆草30g，鳖甲20g，丹参20g，夏枯草20g，生牡蛎30g，山慈菇12g，土贝母12g，元胡12g，姜黄12g，甘草6g。
2015-8-25日，诉偶口苦无口干，偶背部拉痛，舌红苔薄黄，自觉精神状况良好，守前方。
注：软肝利胆汤为王老师治疗肝癌基本方，以小柴胡汤为基础加用软肝散结及解毒利湿药物而成，因该患者有下午及晚上发热，口干口苦考虑少阳发热故加大柴胡剂量，同时加用天花粉滋阴解渴退热。王老师肿瘤发热善用功劳叶。已故中医何绍奇谓十大功劳叶：“长于退虚热，又具有一定滋养作用，既无地黄的骏补，又非黄柏之有泻无补。”王老师认为滋阴解毒的十大功劳叶可看作女贞子、黄连、黄柏三药的复合药，也可看做是三物黄芩汤的替代品，非常适用于阴虚湿热并见的发热，而癌症发热往往是这种证型。
3.慢性肾功能不全案
周**，女，81岁，慢性肾功能衰竭，三月内3次住院治疗，6月前拟透析治疗。
发现肾功能不全1年，近一年来少尿，无尿、双下肢乏力1天入住柳州市柳钢医院（2014-12-07），当时查尿素氮21.35mmol/L，肌酐390umol/L,尿酸485umol/L，K+7.64mmol/L，诊断为慢性肾功能不全（氮质血症期）肾性贫血 高钾血症，高血压病，后循环缺血，脑动脉狭窄，心脏瓣膜病。予以降钾、利尿、护肾治疗后小便尿日约600ml每日，血钾恢复正常，未提供出院时肾功能复查结果。后在他人介绍下来王老师门诊就诊。
2014-12-17日首诊，诉尿少，有恶心感，纳差食不下，口干，大便结，精神疲软，轮椅推入门诊，面色晦暗，舌暗淡有裂纹苔厚腻微黄，脉弱。诊断为关格，辨证为三焦升降失调，清浊不分，气阴两虚，痰浊内结，予以疏通三焦，升清降浊，益气养阴，予以小柴胡汤、苏叶黄连汤、当归补血汤加减：柴胡10g，黄芩12g，法夏12g，党参12g，生姜12g，大枣20g，炙甘草6g，苏叶12g，黄连6g，天麻12g，当归12g，黄芪30g，大黄10g，生牡蛎30g，蒲公英30g，茯苓12g，山药12g，麦冬12g，天花粉15g。
二诊2014-12-23日，诉大便通畅，小便量较前增加，诉无头晕，有牙痛上火，处方：柴胡10g，黄芩12g，法夏12g，大枣20g，党参12g，苏叶12g，黄连6g，当归12g，黄芪30g，大黄10g，生牡蛎30g，茯苓12g，山药12g，生石膏30g。
2015-7-20日，诉病情稳定，小便量正常，日常生活可自理，目前每日逛公园，诉偶有头疼。守前方加蔓荆子12g。
2015-7-28日，诉有头晕头疼，舌暗红舌底曲张，守前方加水蛭12g、葛根30g。
2015-7-31日复查肾功能提示 K+5.39mmol/L,BUN8.8mmol/L，Cr112umol/L，守前方。
2015-8-25日，家人代诉舌底静脉瘀血已散，无视物旋转稍头昏，改水蛭3g,去石膏、蔓荆子、粉葛。
处方：柴胡10g，黄芩12g，苏子12g，生姜12g，大枣30g，炙甘草6g，党参12g，苏叶12g，黄连6g，天麻6g，当归12g，黄芪30g，大黄10g，生牡蛎30g，公英30g，茯苓12g，山药12g，麦冬12g，水蛭3g。
注：改患者为老年女性，因肾功能衰竭需反复住院治疗，生活质量极低，但王老师抓住三焦升降失调，清浊不分的核心病机，予以小柴胡汤、苏叶黄连汤疏通三焦，恢复升清降浊功能，辅以益气补血滋阴利水解毒竟获佳效，可谓深入把握小柴胡汤通条水道，疏通三焦之功能，为慢性肾功能不全之治疗独辟蹊径。
4.慢性咳嗽案
患者，卢**，女，63岁，柳钢退休工人，咳嗽2月余，少量白痰，曾在柳钢医院查胸部CT检查提示肺部少量纤维条索影，未见占位性病变，予以口服药物及输液治疗疗效不佳。
2015-8-14日首诊，诉咳嗽、咳少量白痰，咳嗽时胸邪痛，晨起口苦无口干，纳寐可，二便调。舌淡红苔白，脉弦。诊断：支气管炎（西医），咳嗽（中医），辨证为肝气犯肺，肺失宣降，治疗予以小柴胡汤加减：柴胡12黄芩12法夏15党参12甘草10五味子10干姜9。三剂，日一剂，水煎分两次服用。
2015-8-17日二诊，患者诉咳嗽愈，轻度口苦，平素有下肢冷、腰酸、膝盖痛。辨证为肝肾虚，风寒停留，治疗予以独活寄生汤加减：杜仲12g，狗脊12g，桑寄生12g，防风12g，骨碎补30g，山药12g，独活12g，醋龟板20g，牛膝30g，白芍20g，炙甘草10g，威灵仙20g，徐长卿12g，柴胡12黄芩12。五剂，日一剂，水煎分两次服用。
注：小柴胡汤为少阳病主方，伤寒论条文“伤寒五六日，往来寒热，胸胁苦忙，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，后腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”而在条文后加减中指出若咳者去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜。该患者咳嗽、咳引胁下痛、口苦，辨证为柴胡汤证，予以小柴胡汤加减后2月疾病3剂中药而愈，不得不感叹经方之神奇。
5.颈部淋巴结肿大案
朱**，男，24岁。首诊日期2015-7-15日，诉右侧颈部淋巴结大半年余，伴右侧头疼，夜寐欠安多梦，无口干口苦，纳食可，多汗无盗汗，二便调，性格内向，CT示鼻咽部顶壁增厚考虑腺样体肥大，三维重建未见异常。舌红苔白厚稍有裂纹脉弦滑。诊断：淋巴结肿大，辨证为少阳证痰气风火交阻，予以疏泄少阳，化痰降火，软坚散结，治疗予以小柴胡汤、二贝母散加减：柴胡12g，黄芩12g，法夏12g，土贝母15g，浙贝母15g，山慈菇15g，瓜蒌皮30g，夏枯草30g，青皮12g，甘草10g，郁金12g，路路通12g，漏芦10g，姜黄12g，桑叶12g，牡丹皮12g，山药30g，瓦楞子30g，牡蛎30g。
2015-7-30日，诉较前缩小，效不更方，守前方。
2015-8-28日，诉淋巴结触摸不到，无明显不适，舌红苔薄白脉弦，守前方继续服用15剂以祛余邪。
注：舌有裂纹故加山药滋阴祛风；王老师通过反复研读叶天士医案用药特点发现桑叶、丹皮入少阳血分，而单纯小柴胡入气分，加入则气分血分同时照顾。
总之，王老师在深究伤寒论小柴胡汤及少阳病条文基础上，依据其组方特点及具有和解表里，疏利枢机，恢复升降，通条三焦，疏肝保肝，利胆和胃等功能特性，根据疾病患病部位在肝经循行部位、或临床表现符合条文描述或病机相符等条件下，结合具体疾病在小柴胡汤基础上依照辨病和辩证的原则进行灵活加减而获佳效，体现了王老师深厚的中医基础功底和在临床中善于变通创新的思路。