郝万山讲伤寒论68－70讲
第 68 讲 辨霍乱病证并治
六经病篇之后，附了两篇内容。一篇是辨霍乱病脉证并治，另外一篇是辨阴阳易差后劳复病脉证并治。为什么把霍乱病放到了六经病篇之后，因为霍乱病在起病之初，它也有表证。正因为它起病之初有表证，放到了六经病篇之后，来和伤寒病相鉴别。
霍乱这个名字是怎么来得？霍是什么意思呢？霍，忽也。唐代有一个大学问家 ，他也是个和尚，叫慧琳，写过一本书叫《一切经音义》 。他说，“忽转为霍，急疾之貌也”。所以霍乱的霍，就是突然发生的。乱是什么呢？是指的升降逆乱。也就是说起病之初，发病突然，突然出现的以吐泻为主要临床表现的这个证候，古代就把它叫做霍乱。本来应当是用那个忽然的“忽”的，但“忽”和“霍”一声之转，古人就用了这个“霍”字。霍乱的名字就是这么来的。当然又有另外一种说法，《左传》里面曾经记载了这样一段故事，说晋献公把他的军队分成了两大队，献公自己带领这个上军，太子申生带领了下军，然后去打耿国和霍国，在攻打霍国的时候，那个军队好多人都得了急性的呕吐和腹泻的这种证候，因为这正是在攻打霍国的时候得的病，所以当时的人就叫做霍乱，霍国之乱，我想这个说法恐怕可能是牵强附会，因此霍乱还应该理解为突然发生的升降逆乱，以吐泻为主要特征的，这个概念应当是准确的。我们讲义上霍乱病篇开头有一段话，霍乱是以卒然发作、上吐下泻为主要临床表现的病症，霍，有迅速、急骤、卒然的意思。意思是说的对的，但是这个字为什么会有这个意思呢？它没有说出来，所以我引用了唐*慧琳《一切经音义》的话，来证实这个霍就是忽然的意思。乱，即变乱。因其病起于顷刻之间，吐泻交作，挥霍撩乱，把这个“霍”在这说成是挥霍，这又错了，这就是多余的。什么叫挥霍撩乱，说是升降紊乱就可以了，不能把这个霍当成挥霍来讲。一个人没事了浪费自己的阴精阳气，又吐又泻，所以这个挥霍的解释是不对的。突然发生的升降逆乱就叫霍乱，就是这个意思。霍乱病多发于夏秋季节，因其病与感受外邪有关，感受什么邪气呢？感受或者寒邪，或者暑邪，或者湿邪，寒、湿、暑。也和内伤饮食生冷不洁有关。外伤寒邪、湿邪、暑邪，内伤饮食生冷不洁，洁是洁净的洁。由于饮食生冷，饮食不洁净，因为它起病之初常常可以伴有头痛、发热、恶寒、身疼痛这些表证，所以放在六经病篇之后，和伤寒证相鉴别。霍乱病可以看成是伤寒的类证，关于霍乱的基本概念我们就作这么多的介绍。
382条，“问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。” 说什么叫霍乱病呢？有呕吐，有下利这就叫霍乱。对于伤寒病来说，在太阳表证阶段，在起病之初，是没有吐利的，尽管桂枝汤证有干呕，麻黄汤证可以有呕逆，但是这仅仅是一个轻度的胃气上逆，尽管葛根汤的适应证可以有自下利，这仅仅是得了外感病以后，正气抗邪于表，不能顾 护于里，里气升降失调得一种兼证，它不是以吐利为主证，而霍乱病不同，它起病就以剧烈的呕吐和下利为主要特征，为主要临床表现，那么从我们今天得角度来看，它就类似于我们今天的急性胃肠道疾病，象急性胃肠炎，象沙门氏菌属感染的那种急性胃肠炎，现代医学传入中国以后，有一个特殊的细菌，我们现在翻译成中文的时候，把它叫做霍乱弧菌，为什么叫个霍乱呢？因为这个细菌所引起的这个证候，也是以吐泻为主要特征，剧烈吐泻，水样便，迅速的导致亡阴失水，人体亡阴失水之后，肌肉痉挛，所以叫霍乱转筋，腓肠肌痉挛，病人可能迅速死亡，在24小时内死亡的都有可能。而料理病死人的后事的这些小伙子们， 比方北京在二十年代、三十年代曾经有过一次霍乱流行，这个胡同的老大爷抵抗力差，感染了霍乱，上吐下泻，第二天就死掉了。那个时候没有汽车，把他的尸体往东郊火葬场抬，是胡同里四个小伙子去的，小伙子把老爷子送到火葬场回来，下午就吐泻，第二天、第三天别人就得送这个小伙子，这个病就这么厉害，所以它叫烈性传染病。西医的这个病名传入中国之后，要找中医的这种固有的词汇来翻译的话，那什么病是既吐有泻呀，中医的霍乱病是呕吐而利，他就用了霍乱这个词。所以现代医学所说的霍乱弧菌引起的烈性传染病霍乱病和中医传统医学种所说 的霍乱这个词的本来的意思是不一样的。你别说，霍乱病这么厉害，怎么张仲景就用点儿五苓散呀，用点儿理中汤呀，用点儿四逆汤就可以治 疗，中医所说的霍乱病实际上就是胃肠炎，或者包括沙门氏菌属这类的 感染引起的以吐泻为主要特征的证候，而不是指的那个烈性传染病霍乱 病，正因为由于翻译的原因，中医和西医都在中文中用相同的名词，造 成了许多概念的混乱。有一次一个西医大夫读了一本中医的书，说：“脾 为后天之本”，他说郝老师，我觉得中医好多地方说得不对，我说你给我举个例子。“脾为后天之本 ”就明显不对，你看那个小伙子他脾机能亢进，他是个外科医生，我把他的脾给切了，他活的好好的，我说你所说的那个脾呀，不就是淋巴系统那个最大的淋巴结吗，切了没事，我们中医所说的脾，就是整个消化系统的吸收机能，从消化机能来说，脾主运化水湿，脾主运化水谷精微，它是说的一大组的功能，如果要从解剖上套的话，整个胃肠系统的吸收机能，我认为这就是脾的系统，要是那样的话，我不能切掉中医的脾，我说你要想切中医的脾怎么办，我把整个胃肠全切掉，那人是活不了了。所以名词用的都是同一个名词，都是一个脾，你西医在翻译中文的时候，借用了我中医的术语，你不能把我中医原来脾的含义，套到你翻译以后的名字中去，所以我们在学中医的时候，要 特别注意这两个概念，我们在给留学生就是给国外的朋友讲课的时候，人家国外又把中医的术语翻译成外语的时候，人家不再翻译解剖学的那个含义了。脾，人家就翻译拼音脾系统，这一系统的功能是什么，主运化，主升清，主统血，那人家不再和解剖学的那个淋巴系统的大淋巴结相对应了。
383条，“问曰：病发热头痛，身疼恶寒，吐利者，此属何病，答曰：此名霍乱，霍乱自吐下，又利止，复更发热也”。这仍然强调霍乱病起病之初的临床表现，起病之处有表证，有头痛，有发热，有身疼恶寒，但是起病之初他有严重的吐利，这就叫霍乱而不诊断为伤寒。我刚才说太阳病起病初期，没有严重的吐利，只有发展到邪气入里的时候，或者邪气入里化热，他有吐利，或者邪入三阴有吐利，太阴病有吐利，少阴病有吐利，厥阴病有吐利，那是邪气已经传入三阴了。而起病之初就以吐利为主要特征的，此属何病，说这就叫霍乱。霍乱自吐下，霍乱这个病本身开始就自发性的呕吐，自发性的泻下，这个自利也罢，自吐下也罢，是指的没有用过药，不是因为药物所造成的吐和利，而这个病本身自发性的出现了吐利，就叫自利，自利不渴者属太阴，自利而渴者属少阴，那就是这个病本身自发性的下利，这里所说的“自吐利”，是指的霍乱本身的特点，“又利止，复更发热也”这个“利止”是指里气和了，霍乱这个病就是一般的胃肠炎，也许拉上二、三天，不拉了，里气和了，“复更发热也”这是表邪还没有解，这个384 条，是一个非常混乱的条文，一会儿讲表证，一会儿讲霍乱，一会儿讲阳明，这一条临床意义也不是太大，所以我们就不通读条文，我们只说最后一句话，“今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，不愈者，不属阳明也。这是一个霍乱病，属于阳气虚衰，升降紊乱造成的吐利，那么中阳不足，他当然不能食，说“今反不食”。中阳不足，当然他不能食，通过治疗，阳气在逐渐逐渐的恢复，“到后经中”什么意思呢，7天叫一个经，这个后经不是指的邪气传其他经，而是指的一个自然病程，一个时间的阶段。为什么我们这样来理解这个“经”呀，因为在太阳病篇有这样的话，说“太阳病，头痛至七日以上而自愈者，以行其经尽故也。”“行其经尽”就是太阳病的自然病程结束了，所以“经”就是一个自然病程，过经，到 经，就是过了7天，到了7天，所以我们在这里理解病人不能食是中阳不足，受纳腐熟无权的一种表现，“到后经中”是指的过了一个7天，到了第二个7天，“颇能食”就是稍稍的能够吃，这是胃阳到了第二个7天，有所恢复的表现。这个“颇”的本义我们在前面说过，《说文解字》说它是从皮从页，是偏头，把头偏向一边，进一步引申，它可以往多的这一边偏，可以往少的这一边偏，往多的这一边偏就是很、甚、多，往少的这一边偏，就是稍微、稍稍、少，那么这里的“颇能食”就是稍微能吃一点儿，这是中阳恢复，第二个7天，胃气有点儿恢复，中阳有点恢复的表现，“复过一经能食”就是再过7天，到第三个7天了，就能够正常进食了，能正常进食完全提示了胃阳的恢复，“过一日当愈”就是过了三个7 天，21天，然后到第22天的时候，这个病就全好了。正气恢复了，邪气退了，如果不愈的话，不属阳明。如果过了21天病还没有好，那这不是单纯的阳明胃家虚寒的问题，所以这个阳明不是指的阳明里实，而指的胃家虚寒。因为在阳明病篇曾经提到吴茱萸汤适应证的时候，说“食谷欲吐，属阳明也”。这个阳明就是一个病位，就是指的胃家虚寒，在这里如果说过了三七二十一天，饮食大体正常，可是还有一些证侯没有好，那就不是单纯的属于胃的问题，那还有其它问题。这一条原文写得比较混乱，我们就解释这么一段。知道在《伤寒论》中这个“颇”字一词具有相反两义就可以了。对于霍乱病怎么治疗，张仲景是辨证治疗的，是阳虚就是温阳，是湿盛就是行水，
385条，“恶寒，脉微而复利，利止，亡血也。四逆加人参汤主之。” “恶寒，”是外有表证，脉微是里阳虚衰，又有下利，那么这种下利我们可以用少阴下利的这种病机来解释，是阳虚，火不暖土，腐熟无权，拉着拉着不拉了，这不是阳气的恢复，而是津液被伤，利无可利，没东西可拉，肠道的东西都被拉干净了。因此仲景说“亡血也”，这里所说的“亡”就是伤，“血”就是阴液，阴血阴液，这就是霍乱下利而导致了阴阳两伤，仲景用四逆加人参汤，用四逆汤来回阳救逆，加人参来补阴液，人参我们现在讲人参是把它放在益气药里补气药里讲，而现在我们的人参也确实是补气为主的，养阴作用并不明显，西洋参是养阴为主，而益气作用不明显，可是《伤寒论》中所用的人参，张仲景所用的人参，不是我们现在的人参，也不是西洋参，而是我以前曾经说过的是山西上党地区现在已经绝种的属于五加科的上党人参，这个人参的作用，有很好的养阴生津的效果，也有补气的效果，但是它没有明显的助热作用，所以白虎加人参汤中用人参，主要是用它生津的、补液的，而我们现在385条四逆汤中加人参，用四逆汤来补阳，用这个上党的五加科的人参来补阴，是阴阳双补，那我们今天上党人参绝种了怎么办？那你就根据情况吧，也可以用西洋参吧，阴伤的用西洋参，也可以西洋参和人参同用吧，根据情况。
386条，是霍乱病篇的一个重点条文，“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。” “霍乱、头痛、发热、身疼痛”这是表证，既然讲霍乱就是以吐利为主要特征，所以他不再写吐利这个症状了，我已经命名为霍乱了，它就以呕吐和下利，升降逆乱为主要特征，怎么治疗，“热多欲饮水者”，发热明显，又有口渴的，这说明内有水结，这个发热是太阳表证，这个渴欲饮水是内有水结，津液不化，然后水液浸渍胃肠，就造成了呕吐和下利。所以这个霍乱是因为水结所造成的，水液浸渍在什么部位，随便什么部位都可以浸渍胃肠，那么治疗这种吐泻用什么方法？利小便实大便的方法，把水邪驱除出去了，水邪不能浸渍胃肠了，呕吐也就自然停止了，“热多“是表证的发热，渴欲饮水是里有水结，用五苓散外疏内利，表里两解，水邪去，肠道没有水邪浸渍，所以吐利就会缓解。第二种情况，“寒多不用水者，理中丸主之”，“寒多”是提示了表邪不重，而里阳虚重，他不是有发热，恶寒吗，恶寒多，而发热轻说明表邪不重，而里阳虚偏重，所以这种吐利呢，从他用理中丸来看，这就是中阳不足，运化失司，升降紊乱，寒湿下注，造成的霍乱，既然是中阳不足，他当然不用水，他口不渴，这就使我们想到了我们在太阴病篇曾经提到过的277条，说“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也”，和现在所说的，“寒多不用水”，它的临床表现是一样的，那个“自利不渴者，属太阴”，277条的用的是“当温之，宜服四逆辈”，现在的“寒多不用水”用的是理中汤，实际上治疗也 是一样的，这是用理中汤来治疗吐泻，来治疗霍乱，五苓散这张方子，我们在太阳病篇遇到过了，理中汤这张方子我们在太阴病篇提到过，但是始终没有遇到过，它的方药组成，它的服药方法，我们在霍乱病篇可以有。理中丸方，理中丸药物组成有“人参、干姜、甘草、白术各三两，上四味，捣筛，蜜和为丸如鸡子黄许大”那也就是我们今天的6克的蜜丸吧。像蛋黄那么大，“以沸汤数合，和一丸”，你看他吃这个丸药的时候，用数合开水把这个药丸研碎了，“温服之”，既不煮，也不煎，也不熬，也不是开水送服，所以这个服法很有意思。接着往下看，“日三四，夜二服”，白天要吃3、4丸，夜间还要吃2丸，“腹中未热，益至三四丸”如果吃了药以后肚子没有热的感觉，这言外之意，这个征候原来是腹中冷痛，肚子发凉，呕吐下利还应当伴有肚子发凉，还应当伴有腹胀满，还应当伴有腹中隐隐作痛，绵绵作痛，而这种腹满、腹痛，应该是喜温喜按的，这样吃上5丸药，6丸药，你看，白天 3、4 丸，夜里两次，不就5、6丸药吗，肚子还没有热感的话，你要再加上3、4丸的话，那不就是8到10丸了吗，你看看那个时候蜜丸的大小，和我们今天的蜜丸大小是差不多的，都像蛋黄那么大，他一天要吃到8到10丸，我们今天1丸晚1丸，过上一些日子，病人来了， 说大夫吃了你开的这个理中丸、附子理中丸我还是拉肚子，没有效，那是因为我们用量太少了，张仲景一天用到6到10丸，“然不及汤”，尽管如此，吃这么大的量，还 是不如汤药效果好，理中汤怎么做呢？“汤法，以四物依两数切”，按照上述各三两，把生药切好了，“用水八升，煮取三升，去滓，温服一升”，所以如果做汤剂的话，上述各三两，他是3次治疗量，一次用的是一两。按我以前给大家所讲的剂量的换算，那就是人参15克、干姜15克、甘草15克、白术15克，底下看他的加减，“若脐上筑者”，“筑”本来是一种乐器，这个乐器类似于我们今天的扬琴，是用东西来敲的，所以在这里引申为捣、敲或打，“脐上筑”肚脐上就好象有个东西在敲，在捣一样 ，实际上就是脐上悸动，肚脐上面有跳动的 这种感觉见到肚脐上跳动，仲景怎么认为的呢？“肾气动也”，“肾”在这里代表水，肾主水，在《伤寒论》中有时候这个肾，并不是指的肾脏，而是水的一个代名词，“肾气动”就是水气欲乘虚上冲的表现，中阳不足，脾土作为一个拦河的堤坝，我们把中焦脾，脾阳有运化水液的作用，下焦是水液代谢的重要的场所，脾不仅能够运化水湿，运化水液，它也可以阻拦下焦的水邪不至于上冲，不至于上逆，所以有人把中焦脾土，又比作一种拦河的大坝，或者把它说成是一个拦河的堤坝，现在中焦阳虚，下焦水气有乘虚上冲的这种倾向，就出现了肚脐上的跳动，我们在太阳病篇曾经学过一条，说“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”还记得吧，那么现在张仲景对于一个中阳不足的征候 出现脐上悸动，水气欲乘虚上冲的临床表现，他怎么加减的呢，他说“去术加桂四两”，去掉了白术，加用了桂枝，一个是温补心阳，一个是降逆平冲，当然在这里主要是降逆平冲，我们和刚才所说的太阳病篇的那个苓桂枣甘汤证相比较，苓桂枣甘汤证是心阳虚，下焦水气欲乘虚上冲而出现了脐下悸动，为什么不用苓桂术甘汤，有脐下悸他不用白术，所以把白术去掉，把苓桂术甘汤方子中的白术去掉，换成了大枣来健脾，大枣有补脾的作用，补土以制水，土是克水的呀，健脾补土以制水，而我们这一条的加减，出现了脐上悸动，是水气上冲的一种表现，仲景也去掉术，加桂来降逆平冲，由此我们推测，凡是脐下悸，凡是脐上悸的，张仲景都不用白术，后世医家对这种现象有过一些解释，我以前曾经说过，说白术是补气的，它有雍滞气机的作用 ，可能使腹部更加胀满，这个说法似乎觉得不大理想，它还是健脾的呢，它还是燥湿的呢，还有一种说法，说白术有升阳的作用，在这种脐下悸动、脐上悸动水气欲乘虚上冲的时候，由于白术有升阳的作用，容易引发气的上冲，这个说法也不够理想，白术起码是健脾燥湿，我觉得还能够巩固这个堤坝，因此到现在为止，对仲景脐上悸、脐下悸不用白术的机理的解释我们还没有能够找到一个非常容易 让大家理解和接受的解释的方法，所以这也是希望大家今后去琢磨的，看看为什么仲景不用，肯定是有他的道理，前人有解释，这些解释我们觉得不理想。由于《伤寒论》的问世，奠定了中医临床医学的基础，由于《伤寒论》的问世，奠定了治疗外感病的一些基础，可是《伤寒论》中缺少对温热病的辨证和治疗的方法，这才为明清广大医家创立温病学派留下了空间，其实《伤寒论》有许多问题我们今天还是没有解决，也就为我们进一步发展中医学留下了空间，象这白术到底在这种情况下，为什么不用，用上会有什么不良的后果，这个问题我们还没有研究清楚，也给大家留下了研究的空间。“吐多者，去术加生姜”，吐也是胃气上逆的一种表现呀，他也是不用白术的，所以更有人说白术有升阳的作用，凡是气上逆的，无论是水气上逆也罢，还是胃气上逆也罢，都不用白术，这个说法其实我们也还是不大能够理解和接受，加生姜当然是和胃降逆了，“下多者还用术”，你看如果是脾虚气陷的这还用白术，白术治下利好，“悸者，加茯苓二两”，这个“悸”是因为阳虚有水，水气凌心出现了心慌心跳，所以加茯苓强心行水、强心利水，“渴欲得水者，加术，足前成四两半，口渴的要加重白术的量，说白术通过健脾有输布津液的作用，”“腹中痛者，加人参，足前成四两半，这一点和仲景见到腹中痛用白芍的惯例是不一样的，我们讲义上解释，腹中痛是由于中气虚的，应当加重人参的用量来补中气，这个只供大家作参考吧，其实仲景用人参的目的，不在于补气而在于补津，“寒者加干姜，足前成四两半”，这个可以理解，温中散寒，“腹满者，去术，加附子一枚 ”，这个好象是怕白术补气雍滞气机，容易引起腹满，所以就把白术去掉，加附子辛通温阳，散寒消阴，大家想想这种情况加附子，是加生附子还是加炮附子？加炮附子就对了，附子理中汤就出在这儿，理中加附子，实际上就是附子理中汤，附子理中汤的出处就在这里，“服汤后，如食顷”吃了理中汤以后象一顿饭的工夫，一顿饭的工夫不是指的我们在饭店几个亲戚好友相聚，有的是时间，一边吃一边喝，两个钟头、三个钟头就过去了，没有这么长时间，一般的吃一顿饭也就是20分钟左右，“饮热粥一升许”，要喝热粥，“微自温者”还要盖上被子来保温，为什么要“微自温”呢？就是说不要盖得特别厚，但是要盖被子保温，“勿发揭衣被“，在保温得过程中，不要很快的把被子掀开，这又提到了药食并用的方法，药食并用，在《伤寒论》中一共有四个方子，桂枝汤喝热粥助药力以外散，理中汤喝热粥助药力以内温，因为理中汤是温里的，桂枝汤是解表的，桂枝汤这张方子发汗力弱，养正力大，要想让它发汗的话，我们必须采取一些辅助措施，所以《伤寒论》说服桂枝汤已，须臾，啜热稀粥一升许，然后再盖被子才能够发汗，所以桂枝汤喝热粥助药力以外散，理中汤喝热粥助药力以内温，这样一个吐利的征候，津液也不足，所以要喝点粥，那你喝冷粥是绝对不行的，喝上热粥，用热粥的那个热量来温里，三物白散，由巴豆、贝母、桔梗所组成，是个辛热的泻下剂，它是治疗寒实结胸的，寒邪和水饮邪气相结形成的结胸证，吃完三物白散以后，使寒实邪气通过大便排出体外，如果吃完三物白散不吐不利的，《伤寒论》 要求，饮热粥来增进药物的辛热之性，实际上喝了热粥以后，胃部的毛细血管扩张，血液循环改善，促进了药物的吸收，所以就可以增进吐利，而我们解释呢，就说饮热粥可以助药物的辛热之性，以促进吐利，而利过不止的，拉得太厉害，怎么止这个利那，那就饮冷粥来制约药物的辛热毒性，实际上喝完冷粥以后，整个胃肠道的毛细血管收缩，减少了毒素的吸收，巴豆是有毒的呀，就是用这种辛热的毒素，来促进下利，所以可见我们吃冷、吃热对消化道的血液循环的影响是非常明显的，幼儿园有许多小孩子，经常闹嗓子（痛），怎么回事呢，幼儿园小孩子中午都睡觉，老师给盖的热热的，孩子们也睡的热热的，醒了之后，老师就给孩子们喝一杯凉水，这一杯凉水使血管一收缩，局部黏膜的抵抗力就下降，孩子尽闹嗓子，还有这小学生在学校里唱歌呀，喊呀，跳呀，读书呀，嗓子的毛细血管都是扩张的，回到家里，从冰箱里拿出冰镇的冷饮就喝，这么一喝，咽喉部的毛细血管一收缩，常常闹扁桃腺炎，所以为什么讲课的老师下课以后不要喝冰镇的水，但也不要喝烫的水。所以许多小孩子经常闹扁桃腺炎，我给这个家长谈完了这两件事以后，一个是孩子醒了别给他吃冰棍，别给他吃雪糕，别给他喝冷饮，一个是孩子放学回来了，又热又渴又累，喝热水，一定要给孩子说清楚，否则的话经常会有扁桃腺炎的发生，咽炎的发生，所以这里头冷粥和热粥都是粥，作用就是不一样，这是药食并用的第三个方子。药食并用的第四个方子，实际上不是用粥来助药力了，而是用粥来补正气了，那就是吃完十枣汤以后，要糜粥自养，十枣汤是治疗悬饮的，用完它大小便都利，把体内 的水邪排出体外了，正气就受到了损伤，所以要糜粥来养中气，养胃气。《伤寒论》中药食并用的方法，给我们提供一种思路，我们在临床上，在给病人开方用药的时候，还应当注意指导病人的饮食。
387条，“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。” 霍乱是以吐利为主要特征，现在吐利止了，说明里气已经调和，我刚才说过，中医所说的霍乱病就是胃肠炎，胃肠炎就叫霍乱病，有些胃肠炎通过治疗或不通过治疗，自己也能好，可是“身痛不休”，它是表邪未净，这是里和表未解的一种表现，这个时候怎么办呢，“当消息和解其外 ”，“消息”不是今天的这个消息，“消息”的意思是指的斟酌，这也是词义发生了变化，我们现在说消息、信息是一个含义。有什么消息吗？没有，这是现代汉语的话，古代汉语的消息在这里是斟酌的意思，应当斟酌和解其外，因为什么斟酌呀？因为里气刚刚恢复呀，你解表的话，即使这个表证没有汗，你也不能够用麻黄汤。即使这个表证 表现了严重的身体疼痛，你也不能用麻黄汤。为什么？里气刚刚恢复，用纯辛温的，发汗力量比较强的麻黄汤，那是不行的，所以要斟酌来解表的话，“宜桂枝汤小和之”，即使用桂枝汤，剂量还不能大，这提示了对于虚症，里气刚刚恢复兼有表证的情况下，仲景在治疗的时候是特别小心翼翼，特别小心谨慎的。防止你发汗的过程中伤里气。这样的话在《伤寒论》中，有几个方证会有身体的疼痛呀？1、麻黄汤证有身体的疼痛，那是寒邪闭表，寒主凝滞，寒主痛，使肌肤的气血涩滞，筋脉拘挛。2、治疗身痛的方证是新加汤，它是营气不足，肌肤失养，不荣则痛，失养则痛，虚则痛，那就是我们在太阳病篇所提到的，“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之”，我们简称它是新加汤证，大家还记得，那是治疗身痛的第二个方子。3、治疗身痛的第三个方子是我们在少阴病篇讲的附子汤证，附子汤证它是由于肾阳虚衰，肌肤骨节失温，然后导致了寒湿凝滞于肌肤骨节，因此出现了身体痛，骨节痛，治疗用附子汤，温肾阳益元气，祛寒湿以止身痛，这是我们在《伤寒论》中学到的第三个治疗身痛的方子，当然在《伤寒论》中还有三个治身痛的方子，我们的讲义没有收录，那就是治疗风湿身痛的三个方子，因为在《金匮要略 》里，要重点学它，所以我们就不提它了。我们应当提的是现在桂枝汤的适应证中，也可以有身痛不休，这身痛不休，那这不是个轻度的身痛，身痛比较重，而且持续时间比较长，桂枝汤也可以治疗身疼痛，这是虚人所遗留下来的身疼痛，虚人兼表的身疼痛，用桂枝汤。下面的 388条，389条，还有390条，这都是讲的阳衰所造成的吐利。我们看388条，“吐利，汗出，发热，恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。”这不就是个少阴病吗？“吐利”是肾阳虚衰，火不暖土，“汗出”是阳不摄阴，“发热“是阴盛格阳，”恶寒“是肾阳虚衰，表阳不足，“四肢 拘急”那是阳虚四肢失温，造成的寒凝，经脉拘挛，“手足厥冷”是真阳虚衰，四末失温，用四逆汤来治疗。所以这是用四逆汤来治疗这种真阳虚衰的吐利，有吐利就叫霍乱，那么为什么不把它叫做少阴病呀？就因为他一开始就有这个症状，如果是由太阳慢慢、慢慢发展到吐利的，就把它叫做少阴病，现在这一条里，起病就出现了真阳衰微，阴寒内盛的吐利，不把它叫做少阴病，而把它叫做霍乱。所以四逆汤既可以治疗少阴病，也可以治疗阳衰阴寒盛的霍乱。就是这么一个意思。389条，“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。” “既吐且利”，起病之初就有吐利，“小便复利而大汗出”，“复”就是反的意思。本来有吐利，小便应当量少，因为阴液都从呕吐和下利排出体外了，所以小便量多这是反常现象，这是怎么回事，这是阳不摄阴，小便多和大汗出，这都是阳不摄阴的表现，阳气不能固摄阴液，“下利清谷”是阳虚火不暖土，“内寒外热”，“内寒”是内真寒，“外热”是外假热，这是阴盛格阳，“脉微欲绝”，这也是真阳衰微的表现，用四逆汤来治疗。其实如果看这一条的描述的话，它已经出现了阴盛格阳，恐怕用通脉四逆汤更合适一些，实际上通脉四逆汤和四逆汤还是一个方子，药物组成是一样的，只不过干姜、附子量大一些罢了。
390条，“吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通 脉四逆加猪胆汤主之。” “吐已下断”，霍乱病吐也不吐了，拉也不拉了，是不是病好了？但是“汗出而厥”，“汗出”是真阳衰微，阳不摄阴，“厥冷”是真阳衰微，四末失温，正因为四末失温，才出现了，“四肢拘急不解”，这个“四肢拘急不解”既有阳虚失温的问题，也有阴液被伤，四末失濡的问题，“脉微欲绝”，“脉微”是阳虚，“脉微欲绝”既有阳虚也有阴虚，这个厥也有阴虚的问题，所以他用通脉四逆加猪胆汁汤来治疗，通脉四逆是温阳的，加上猪胆汁它就有滋阴和阳的效果。它和我们在少阴病篇讲的那个白通加猪胆汁汤，用猪胆汁的意义是一样的，既可以有反佐作用，又可以引阳入阴。
霍乱病篇的最后一条，391条，“吐利，发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。” 霍乱吐利又有表证，用过发汗，最后脉正常了，吐利也不吐利了，表证也解除了，脉也正常了，可是有一点轻度的心烦，这是怎么回事呢？这是因为霍乱吐利伤了里气，造成了正气不足，因为把它叫做新虚。新得的这种虚证，病好了之后，家属说你病了这么多天，也没有好好吃饭，好好补一补吧。所以就给他吃许多好吃的东西，结果吃完了他不能消化，因为他在患病的过程中，正气受到了损伤，里气不足，新虚，所以他不能够消化这些饮食，这叫新虚不胜谷气，所以饮食停滞在胃肠，然后就出现了心中不安的心烦的症状，这就提示了病后要节饮食，节制饮食。霍乱病篇的最后一条，强调了病后节制饮食的这种护理方法，实际上也是“保胃气”这种治疗原则的一种体现，霍乱病篇的内容我们就谈完了。我们大体回忆一下，所谓霍乱病，或者感受外来的暑邪、湿邪、寒邪，或者内伤饮食生冷不洁，或者内外合邪而造成了这种病。之所以把它叫做霍乱，起病之初就突然出现了剧烈的吐泻，因为它常常兼有表证，所以放到六经病篇之后，和伤寒病相鉴别，对于霍乱病的治疗，由于水结的用五苓散，由于中阳不足的用理中汤、理中丸，由于真阳衰微，甚至说脾肾两衰的，用四逆辈，你看涉及到四逆汤、通脉四逆汤，通脉四逆加猪胆汁汤等等，霍乱吐利好了之后表邪未去，身痛不休的，不能够用麻黄汤，而用桂枝汤，吐利止，表邪也解了，还要节饮食慎起居，吃得太多了容易消化不良，引起轻度的心烦，减少饮食就可以解决这个问 题，《伤寒论》中所说的霍乱病，就是这么多，其实霍乱病，作为一个古代的常见病来说，后世有许多研究，又有许多治疗霍乱的专书、专著问世，而霍乱病的分类又有什么干霍乱、湿霍乱等等，那是后世的发展。《伤寒论》中只给霍乱病的治疗，作一个开头，作一个启发。好了，霍乱病就谈完了。
第 69 讲 辨阴阳易差后劳复病证并治（1）
《伤寒论》10卷22篇，我们通常所说的398条、112方是指的从“辨太阳病脉证病治上第五”到“辨阴阳易差后劳复病脉证病治第十四”，这10篇内容，这10篇内容，注家们把它叫做洁本，清洁的“洁”。因为从明朝以后，《伤寒论》10卷22篇前面4篇是辨脉、平脉、伤寒例、痉湿暍，后面8篇是“可与不可”。从明朝方有执以后认为前面的4篇是王叔和编的，后面这8篇又是王叔和重新给整理，用另外一种形式来表述六经病证的，他只不过是用治法“可与不可”来表述六经病证，所以就认为中间10篇才是真正的《伤寒论》的核心内容，当然，方有执、俞嘉言、程应旄这些人，他（们）的这个观点，我们今天呢也要另外看。从历史上来看许多注家对方（有执）、俞（嘉言）诸家的这种认识也是有不同见解的。但是从此之后，人们就把中间这10篇内容当作学习《伤寒论》的重点，这倒是事实，直到我们今天仍然是取这10篇的原文进行选择、进行注释，作为我们大学中的教材。也做为我们执业医师资格考试主要是主治医师的考试，作为考试的范围。因此，我们所说的《伤寒论》最后一篇，不是那个“辨发汗吐下后病”脉证并治第二十二，而是指的 “辨阴阳易差后劳复病脉证并治第十四”，我们今天就讲最后一篇。它的篇名叫“辨阴阳易差后劳复病脉证并治”，我们就需要先解释一下什么叫 “阴阳易”，什么叫“劳复”？所谓“阴阳易”就是大病初愈，阴阳气血没有 完全恢复，大病刚刚好，从正气的角度来说阴精阳气，气和血没有完全恢复，而脏腑的余热也没有完全消尽，脏腑余热未了，这个时候，在护理上应当特别注意“节饮食，慎起居”，节制饮食，所谓“节饮食”慎起居，是要节制饮食，选择饮食，不能吃那些不好消化的、辛辣刺激性的呀等等，生冷油腻的呀。所谓“慎起居”，就是要特别注意生活作息，不要劳累，不要辛苦等等，这样才能够使余邪消退，正气慢慢地恢复，如果不注意“节饮食”，不注意“慎起居”，就可能造成病情的复发。我们这里所说的“阴阳易”是指的一个大病刚刚好，大邪已去，但是正气没有完全恢复，余邪没有完全消退，这个时候如果和人行房事的话，原来有病这个人可能就使没有病的那个人被感染邪气，如果是女病传于男的，这就叫 “阴易”，如果原来是个男病人，现在传给了女的，这就叫男病传于女，这叫“阳易”，合起来就叫“阴阳易”。那么“阴阳易”这个证候到底是什么病呢？以前有人开玩笑说是艾滋病，我说汉代还没有发现艾滋病，而且艾滋病它有很长的潜伏期，而这个病是现世现报，所以长期以来人们对“阴阳易”这个病就感到非常困惑，不知道它是个什么病，直到今天仍然是这样。去年有一个美国医学杂志，它有几期请我做编审，有些稿子呢，我看，结果我看到有一篇稿子是一个在美国工作的一个中国医生写的，他说他发现国外一种性病，它的临床表现、它的感染途径和《伤寒》论中所说的“阴阳易”十分接近。因此他认为《伤寒论》中所说的“阴阳易”是一种性病。
392条阴阳易这个条文：“伤寒阴阳易之为病”下面的临床表现，“其人身体重、少气”，这是精气大伤，正气虚衰的表现。“少气”这个词我们以前遇到过，那个栀子豉汤适应证，当胸中郁热扰心，可以见到心烦不得眠，反复颠倒、心中懊恼，用栀子豉汤清宣郁热，如果郁火伤气，那么就可以兼见少气，治疗用什么方子呢？用栀子甘草豉汤清宣郁热，兼以益气。所以“少气”是正气不足，正气被伤的表现，正气少的表现。那么“身体重”这是正气被伤，身体就感到极度的疲倦、倦怠、沉重，翻身都翻不动，所以这个“身重”不是邪热盛，而是正气衰，我们说是房事以后，精气大伤，正气虚衰。第二组证候 “少腹里急，或引阴中拘挛”，隔过几个证候，然后“膝胫拘急”，两组拘急的证候，一个是少腹拘急疼痛，而且这个拘急疼痛呢向阴部放散，“引”，就是牵引，也就是我们今天所说的向阴腹放散，少腹部拘急疼痛，向阴部放散，这是少腹部的肌肉筋脉痉挛的表现。那个“膝胫拘急”呢就是小腿的肌肉痉挛拘急。这两组证 候都是阴经被耗，筋脉失养所造成的。“身体重，少气”是精气大伤，少腹拘急疼痛，向阴部放散，又加上小腿肌肉痉挛，是阴精被耗，筋脉失养，这是正虚。既然被感染了毒热，有没有毒邪的表现呢？有没有毒热 的表现呢？“热上冲胸，头痛不欲举，眼中生花”，这就是邪气盛，毒热盛的表现，是毒热上冲所造成的，所以这样一个“阴阳易”的证候，显然是一个毒热内盛，毒热上冲，又有阴精和精气大伤，虚实夹杂，或者说正衰邪实，张仲景用什么方子来治疗的呢？烧裈散，“裈”就是裤子。那么“烧裈散”怎么做？“妇人中裈”，“裈”就是裤子，中就是“内”，内裤，内裤的什么地方，“近隐处”这个东西都是败浊之物所污染的地方，不能够直接喝，要“取烧作灰”，“上一味，水服方寸匕”，要水调和起来，光喝这个干的布灰的话，容易呛嗓子，不便于吞咽。“日三服，小便即利”， 吃了这个东西小便就会利，“阴头微肿，此为愈矣。妇人病取男子裤烧服”。实际上这个方法，是取原来那个病人一些分泌的败浊之物烧灰以后来服。那从我们今天的角度来看，这个东西能给人吃吗？这个东西能有什么疗效吗？可是古人为什么想出这么一招儿来呢？那就存疑待考吧，不要轻易否定它。牛痘不就是有病的人的一些分泌物给没有病的人接种上之后增强了免疫机能的吗？关于“阴阳易”我们就谈这么多。首先要特别明确的是“阴阳易”不是房劳复，什么叫房劳复呀，一个外感热病，一个大病刚刚好，脏腑余热未了，阴阳气血未复，这个时候如果因房事不当，因房事而使病情复发的，就是这个病人本身病情复发的，这就叫房劳复。所以房劳复是病人本身复发，“阴阳易”呢是没有病的那个人新得的病，所以这两个是两码事。有人报道，他把房劳复当作“阴阳易”，我看到这种报道，实际上他所描述的是一个房劳复，因房事使病情复发，又出现了发热的一个病人，他把这个病叫作“阴阳易”，那是张冠李戴。“阴阳易差后劳复病”，下面我们谈谈劳复。什么叫劳复呢？大病初愈，脏腑余热未了，阴阳气血未复，这个时候过劳，这个“过劳”是指的什么呢？ 并不是说让你干多么重的力气活，而是指的多思、多虑伤神，多言、多 动伤力，或者说坐的时间长了一些。大病刚刚好，亲戚朋友们都来看你 来了，说话多了一些，坐的时间长了一些，又出现了发热，使病情又有 反复，这就叫“劳复”。所以在“阴阳易差后劳复病篇”涉及到这些证候的治疗。那么“食复”呢？也是病人在这种 情况下，大病初愈的时候，因饮食不当，尤其是家属，觉得病人这么多天发高烧，也消瘦，正气也耗，所以病人一好，家属就迫不及待地给病人做许多富含营养物质的饮食，希望他能够补一补，没想到适得其反，因为吃了补的这些食物，导致了病情复发。我们学校有个老师，她不是学医的，她的母亲，原来在我在东直门医院的时候，做住院医生，她的母亲在我那病房住院，是脑血管病，我们治疗以后，（病人）已能够下地了，可是在这治疗期间，这个病人体力也比较弱，也比较消瘦，这个女儿、儿子都非常孝顺，（病人） 症状缓解以后，就给她妈妈炖牛肉汤、炖元鱼汤，没想到吃完了，老太 太引发了急性胃肠炎，吐泻不止而导致死亡。所以有时候，不仅仅是外 感热病怕食复，就是一些内科杂病饮食不当，也可能造成不良后果。所 以对热病的食复，我们也在特别警惕，所以在病后，才要求“节饮食、 慎起居”。“阴阳易差后劳复病脉证并治篇”里头有“劳复”这个词，没有“食复”和“房劳复”这两个词。食复和房劳复呢见于后世的著作，但是实际上在《伤寒论》的“差后病篇”里涉及到食复的问题，所以有人就说，《伤寒论》的“劳复”包含了食复在内，这个“劳复”含义是广义的，这个说法供大家参考。“差后病”是指的什么，除了劳复、除了食复，除了房劳复、除了阴阳易之外，那么差后遗留下来的一些问题，也要在这一篇讨论。比方说遗留下来的余热未退，遗留下来的余寒未了，遗留下来的水湿未尽，这都属于遗留问题，都会在“差后病脉证并治篇” 里头讨论。
那么现在我们就看，仲景怎么治疗劳复和食复的，393条，“大病差后劳复者枳实栀子豉汤主之”，这个“大病”就是“伤寒病”刚好了以后，因 多思多虑劳神，多言多动劳力，使病情复发，又出现了发热，治疗用枳实栀子豉汤，他只说了劳复，没有说这个劳复的病人有什么症状，枳实栀豉汤，由枳实、栀子和豆豉所组成，栀子和豆豉它显然是清宣郁热，热在胸膈要用它，那么枳实呢，是行气宽中的，所以这个方子应当有清热除烦、宽中行气的这种作用，所以它应当治疗病后劳复出现了热，余热在胸膈，又有腹部气机不畅的轻度的腹满，下面有腹满，上面有心烦，所以和我们在太阳病篇所学的那个栀子厚朴汤的适应证相类似，但是栀子厚朴汤适应证的那个热已经完全下扰。所以上有心烦，下有腹满，心烦腹满，卧起不安，而枳实栀子豉汤的适应证呢，它没有用厚朴，只是用了枳实，它还继续用了豆豉，说明这个热还偏于胸膈。“上三味，以清浆水七升”，“清浆水”是什么东西？历代医家说法不一样，吴仪洛说“一 名酸浆水，炊粟米熟”，“粟”就是小米，就是煮这个小米煮熟了的时候，“投冷水中浸五六日”，把这个煮熟的小米投到凉水中来泡五六天，“味酸生花，色类浆，故名。若浸至败者害人，其性凉善走，能调中宣气，通关开胃，解烦渴，化滞物”。这种说法，我觉得比较可靠，为什么比较可靠，在山西、在河北、在河南，百姓们都吃一种酸菜，这种酸菜和我们北京的酸菜不同，它那做法，是把白菜也好、芥菜的叶子也好洗干净之后，切碎了，开水焯，焯上一遍，不象我们北京就用生的菜，焯完了之后呢，要绝对注意不能被杂菌所污染，然后到邻居家也做酸菜呀，到邻居家呢，擓一点酸菜汤，实际上里边是乳酸杆菌，自己家里弄一大锅水，放上几粒米粒，放的米很少很少，然后水煮，煮成特别清稀的米汤，就是看不见米的这种米汤，然后把水（米汤）放凉了之后，把邻居家的那个酸菜汤倒进去，让它发酵，这实际上是依靠乳酸杆菌，把这个清稀的米汤通过发酵，和我们做酸奶一样，通过发酵这个过程，等这个水酸了，然后浸泡这个菜，这个菜泡的时间长了，也就酸酸的，这就叫“清浆水”，在河北、在山西、在河南都知道这种东西，那么浆水有什么作用呢？它是酸味的，它是甜味的，它有生津止渴，消热解署，消食化滞的作用，清热生津止渴，消食化滞，所以山西、河北、河南农村的农民，当他们夏天受一些署热、烦渴，都知道擓一点这个清浆水，泡酸菜的这个水来喝，所以我觉得吴仪洛说的和我们现在见到的，农村做酸菜这个清浆水，做法接近的。那么对一个病后劳复的人，余热未尽，又可能会有食滞内留，用清浆水来煮这个药是非常合适的。下面徐灵胎认为米泔水放酸即为清浆水，这个不大对头。这个米泔水就是淘米水，常常盛淘米水的这个容器不洁净，所以它放一放常常会受杂菌污染，是酸是臭的，所以不能喝它。“上三味，以清浆水七升”（即1400毫升），“空煮取四升”，什么药都不放，前面叫“煎”还记得吧，“凡有汁而干谓之煎”，在这呢它没有用“煎”字，却用了个“空煮”，用空煮是说，只是把清浆水再加热浓缩，为什么要加个“空”呢，这就告诉你，煮的意思是一定要加药才叫煮，现在没有加药，我就在火上加热，所以我就要用这个“空煮”，所以空煮就是煎，煎就是空煮，就是把液汁状的物质加热浓缩的过程，清浆水七升加热浓缩到四升，为什么要这么做呢？我想他是为了，万一这个清浆水被杂菌所污染的话，这样通过煮沸，那么就可以杀灭杂菌。“纳枳实、栀子煮取二升，下豉”，最后下豆豉，“更煮五六沸”，你看，一加上一个药之后，就用“煮” 了，“更煮五六沸”，煮五六个开，“去滓，分再服”，也是，这是两次的量。“覆令微似汗”，因为有豆豉，可以使胸膈中的郁热从表而透，所以要轻轻地发汗，要盖被子保温“覆令微似汗”，稍稍地、潮潮地出一点汗。“若有宿食者，纳大黄如博棋子大五六枚服之愈”。这里所说的“若有宿食”实际上是指的食积内停，也包括病后的食复，饮食不当，饮食停滞，结果导致了发热，那么就在枳实栀子豉汤的基础上加一味大黄。“博棋子” 就是围棋子，五六块围棋子那么大（的大黄），要知道这是两次量，所以一次呢也就是用两三块，量是可以的，有着清肠道余热，化食积的内停这样的作用，我们的注解“博棋子大：即围棋子大小”，这个（解释）还行，结果后面引用了《千金方》中的一句话说：洋脂煎方后注云“棋子大如方寸匕”，一方寸匕是边长为23厘米正方形 的这么个东西，如果要是这么大块大黄的话，恐怕这人有点受不了，再用上它五六枚，你想，一寸，汉代的一寸不就是23厘米吗，边长为 23 厘米的正方形就叫一方寸匕，这么大一块大黄，那肯定这个大黄不能象纸一样薄吧，它总是块吧，要五六块这么大的大黄，那恐怕这个人受不了。所以引《千金方》的这个说法不大合适，底下，引这个（《服食门》）“博棋子长二寸，方一 寸”，这是另外一种棋，不是围棋，另外一种棋也叫“博棋”，这个棋更大，“长二寸”，43厘米，“方一寸”那就是宽和厚都是23厘米，那么这么大一块大黄五六块的话，什么人都得洞泄无度，所以有时候我们引注家呀，有时候引完了，引完了不大合适的话，反而让人更不懂了，你就到此（《千金方》之前）为止，象围棋那么大小，人们还能够接受，就那么小块的大黄，一次也就吃两三块吧，这还凑合。所以这个方子实际上既治劳复，加上大黄，也治食复，也治兼有食积内停。栀子豉汤类方，我们在太阳病篇，阳明病篇谈到过栀子豉汤、栀子生姜豉汤、栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤，现在我们再加上枳实栀子豉汤，一共6个方了，它们都属于栀子豉汤类，我们在复习栀子豉汤类的时候，应当把它们放在一起，共同地来鉴别、来比较、来对 照。我们说《伤寒论》中有7个方子，后面附有加减。这7个方子我们曾经说过小青龙、小柴胡、四逆散、通脉四逆汤、真武汤、理中汤，最后一个就是枳实栀子豉汤，枳实栀子豉汤的加减实际上就是加大黄，简单得很，所以前6个方子的加减，如果我们细心研究《伤寒论》的话，那么应当从它的加减中，来体会、来学习仲景随证化裁的用药思路和用药方法。
394条“伤寒差以后，更发热”小柴胡汤主之，“脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之”。大病好了以后，原来他就是一个发热性的外感病，那么大病好了以后，原来他就是一个发热性的外感病。那么大病好了以后，又出现了发热，这个时候怎么办？仲景采取了一个执简驭繁的方法，用非常简单的一个分类方法去指导复杂的病情的辨证论治，他怎么简单呢？他就把病后出现的“又发热”分了三类，如果脉明显的浮的，用汗法，如果脉明显的沉实的用下法，如果脉既不浮又不沉，没有明显的浮，也没有明显的沉，不管他是什么临床表现，只要是病后又出现了发热，通通用小柴胡汤，这就叫做执简驭繁。病后出现了病情的复发，又出现了发热，应当说事情很复杂，可是张仲景呢，就用一个很简单的分类方法来驾驭繁琐的事情。在一般情况下，就用小柴胡汤来治疗差后复发热，小柴胡汤是个很好的解热的方剂，我们前面曾经谈到了，它可以治疗哪些类型的发热呢？治疗往来寒热可以吧，治疗呕吐而发热可以吧，治疗头疼发热可以吧，“头疼发热者属少阳”，治疗阳明病发潮热，大便溏，小便自可是可以的吧，“阳明病发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者小柴胡汤主之”还记得吧，现在我们讲的是它治疗差后复发热，可见，小柴胡汤是治疗发热的一个极好的方剂，当然前面几种热型，我们在讲小柴胡汤适应证时候都讲得很详细，我们在这只是大体地归纳一下，在《伤寒论》中小柴胡汤都可以治疗哪些发热。“脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之”，394条并没有提出用什么方子，那大家很可能想到那“脉浮者，以汗解之”，这大病刚好，那就不能用麻黄汤， “脉沉实者，以下解之”，用什么方子好，大家想一想，用什么方子好， 泻下的，大家提出了大柴胡，对！那么张仲景有没有提出具体的方子呢，在那个“可下病脉证并治篇”它说：“伤寒差以后，更发热，脉沉实者，下之解，宜大柴胡、大承气汤”，首选大柴胡，你看“可下病脉证并治篇”里头是后8篇的，说“伤寒差以后，更发热，脉沉实者，下之解，宜大柴胡汤、大承气汤”，那么这一条就补充了394条“脉沉实者， 以下解之”，可下病篇补充了用大柴胡或者大承气，当然我们首先大柴胡。“脉浮者，以汗解之”在这里也没有提方，我们同学说用桂枝汤，这完全是正确的，在张仲景的《伤寒论》的“可发汗病脉并治篇” 里头，有一条说是“伤寒差以后，更发热，脉浮者，以汗解之，宜桂枝汤”，所以学到这儿，我们同学基本上已经掌握了仲景用方的规律了。394条是一个重要的条文，这对我们处理病后出现了复发热有很重要的指导意义。
395条“大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之”，这是病后余留下的水湿的问题没有解决，我们不是说病后的若干问题吗？有的是食复，有的是劳复，有的是余留下的余寒，有的是余留下的余热，有 的是余留下来的水湿，那么这一条，就是病后遗留下来的水湿，大病差以后，由于气化不利，致使湿热壅滞，水气不行，停聚腰下，可见腰以下肿满，既然有水肿，那一定有大小便不利，而水热邪气，水湿邪气，壅滞在腰以下，包括了腿肿，腰以下肿，这脉就不应当是浮，而应当是脉沉。《金匮要略》关于水气病的治疗说“腰以上肿者，发其汗，腰以下肿者，利小便 ”这是它的精神了，腰以上肿的因势利导，用发汗的方法 ，使水邪从表而走，而腰以下肿的，因势利导，使水邪从小便、从大便而走，那么现在水热邪气，留滞腰以下，腰以下出现了水肿，仲景用了牡蛎泽泻散，牡蛎泽泻散这张方子，是逐水清热、软坚散结的，你看他所用的药，“牡蛎，熬”，“熬”就是炒呀，这里用的是煅牡蛎，“泽泻，蜀漆”，“蜀漆”就是常山的苗，我们今天药房里没有，如果要用的话，那就用常山来代替“（暖水洗去腥）”，就 是用温水把那个（蜀漆）的腥味洗一洗，减少它对食道和胃粘膜的刺激。 “葶苈子（熬）”实际上就是炒葶苈，“商陆根（熬）”，炒商陆根，“海藻（洗去咸）”，因为海藻是海里的东西，表面上有一层盐，所以要把它洗掉，“栝楼根”就是天花粉，“各等份”。“上七味，异捣，下筛为散，更于臼中治之”，做成散剂了，“白饮和服方寸匕”，用白米汤一次调服一方寸匕，因为这些药大多数都是植物药，我测过五苓散，一方寸匕五苓散，大约是5~6克，而这个方子呢，可能比五苓散的质量稍稍重一些，因为它有牡蛎，那可能是，一方寸匕的话大概在6克或者6克多一点，一次就吃这么多，一天吃三次，“小便利，止后服”，小便通了就行了。泻水的方子，我们在《伤寒论》中学过几个，十枣汤有泻水的作用，大陷胸汤、大陷胸丸有泻水的作用，牡蛎泽泻散有泻水的作用。这三个方子，应当说他们用的这个药，都是比较峻烈的，我们今天这些药都当作有毒药来对待，轻易的不怎么用，象甘遂呀、芫花呀大戟呀、商陆呀，这些 药在通常情况下不怎么用，所以十枣汤、大陷胸汤、大陷胸丸、牡蛎泽泻散，今天在临床用的不多，但是我们应当会区别它，十枣汤主要是泻胸水，治悬饮，治疗饮停胸胁，证候类似于我们今天的胸腔积液等等，大陷胸汤或者大陷胸丸，它是治疗的结胸，它是热和水饮邪气相结，如果水热互结，结的病位偏高的，出现胸痛、汗出、短气、心中懊恼和项亦强，如柔痉状用大陷胸丸，泻热逐水，峻药缓攻。至于大陷胸汤的适应证，我们在太阳病篇结胸证曾经 谈到它既适合于水热结于中焦的心下痛，按之石硬，短气烦燥，心中懊恼，膈内拒痛，也适应于治疗水热互结病位偏下的，从心下至少腹硬满而痛不可近，那是个泻热逐水的，它的水的部位呢，在胸腹腔，以疼痛为主，胸痛、腹痛为主。十枣汤适应证，它的水的部位，在胸腔，没有涉及到腹腔，但是十枣汤证，热象不明显，而大陷胸汤证和大陷胸丸证热象明显，这是两者的区别。十枣汤证、大陷胸汤、大陷胸丸证都没有水肿，而牡蛎泽泻散是治疗水肿的，是水热邪气滞留下焦，出现了腰以下，当然包括腿了，水肿，这个方子也是很峻烈的，所以这三个泻水的方子，我们应当学会鉴别。那么大家说了，你为什么不拿真武汤、五苓散和猪苓汤和这三个方子相鉴别呢呀？真武汤、五苓散和猪苓汤它们不是泻水而是利水，利水主要是使水邪从小便而走，泻水呢，主要是水湿、水邪从大便而通，从大便外排，这是不一样的，所以我们要把利水和泻水区别开来。利水的那三个方子，真武汤、五苓散、猪苓汤，药都比较 平和，重点是利尿，或者它们治疗阳虚水泛，或者它们治疗水热互结又有阴虚，或者它们治疗太阳膀胱气化失司，水液代谢失调，和刚才我们讲的三个泻水方，它所治疗的适应证完全不一样，牡蛎泽泻散证我们就谈这么多。
这个差后病篇，下面有396条“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”， 这里的“喜唾”就是常常地吐涎沫，就是口腔中分泌大量的清稀的唾液，这是两太阴虚寒，饮邪不化的表现，两太阴是指的什么呢？足太阴脾脏和手太阴肺脏，这两个太阴虚寒，所以饮邪不化。那么为什么你不单纯讲脾而要联系上肺呢，因为张仲景说“胸上有寒”，我以前曾经说过，古代没有“痰”这个词，如果出现“痰”了，出现饮他有时候就用“寒” 字来代替，所以这是两太阴虚寒。胸是肺所在的部位呀，手太阴肺和足太阴脾虚寒，饮邪不化，所以他就吐大量的清稀的唾液，这实际上也是阳不摄阴的一种表现，饮邪不化，阳不摄阴，治疗用理中丸来温两太阴，来化寒饮。我们学到这，就使我们联想起过去我们所讲过的内容，那个吴茱萸汤适应证，有干呕、吐涎沫、头疼者吴茱萸汤主之，唉呀，吴茱萸汤也治吐大量的清稀的痰涎，我们在少阴病篇324条提到，若膈上有寒饮，膈上也是胸中呀，膈上有寒饮，干呕者不可吐也，当温之，宜四逆汤。这三个方子，四逆汤、吴茱萸汤和理中丸都可以温化寒饮，或者说都可以温化胸中膈上的寒饮，而这三个方，三个刚才我们谈到的是三个适应证，理中丸的适应证之一，有喜唾，久不了了，吴茱萸汤的适应证之一，有明显的吐涎沫，那个四逆汤的适应 证之一，虽然没有说吐涎沫，只是说到干呕，但是它明确说“膈上有寒饮”，有寒饮也很可能出现吐涎沫，这就给我们提供了一个什么问题呢？就是见到饮邪不化，吐清稀痰涎的这种证候，我们要考虑，这是由于脾肺阳虚的缘故呢，还是由于胃寒邪饮不化的缘故，还是由于肾阳虚衰饮邪不化的缘故，这也就给我们治疗流清稀的涎水，也就是流清稀的哈拉子，你是用理中汤呀，你是用吴茱萸汤呀，你还是用四逆汤来治疗，所以我们也要把这三个方证所涉及到的喜唾，吐涎沫和胸上有寒饮联系起来看。由于时间关系，“阴阳易差后劳复病脉证并治篇”的内容，下面我们不一定能够讲完，所以我想我们这节课就到这里。
第 70 讲 辨阴阳易差后劳复病证并治（2）、伤寒六经病 证治总结
上次课讲到了《伤寒论》讲义的最后一篇，“辨阴阳易差后劳复病证并治”，这篇的内容还没讲完，我们把剩下的讲完后再给这篇做小结。 还剩下的两个条文一个是397条，“伤寒解后，虚羸 [lei2]少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。” 这条描述了一个什么证候呢？描述了一个外感热病，病后高热已退，但余热未尽，形气两伤。为什么说它余热未尽？这个“余热” 在什么地方？我们是根据“气郁欲吐”的证状来的，这是“余热在胃，胃气失和”而出现胃气上逆的临床表现，那么这种病人在临床 上我们观察到的是，不仅有“气逆欲吐”的症状，而且食欲不振或者根本没食欲，恶闻荤腥，他讨厌闻油腻的味道，甚至炒菜的味道他都讨厌，他在家里会说，“你们不要炝锅，不要炒菜，这个油烟子的味道我受不了，一闻我就恶心”，这正是“余热在卫，胃气上逆” 的表现。为什么说是形气两伤？这里所说的“虚羸少气”这四个字把一个大病初愈、形体消瘦、弱不禁风、正气不足的病人非常形象给我们的呈现在眼前，大家想一想，发高烧之后，这个人虽然站起来，病好了，烧退了，（但）消瘦，弱不禁风，这不就是“虚羸”吗？所以我说他是形伤。为什么说他是气伤呢？他少气，上气不接下气，动则感到气就不够用，这是气伤的表现。 在《伤寒论》中，有少气和短气。那么短气呢是有形邪气阻滞，使胸中气机无力，在讲大结胸证的时候提到大结胸证是水热互结于胸膈、脘腹的证侯，当水热邪气相结的部位偏高的时候，出现胸痛、短气、烦燥、心中懊憹 [nao2]等等。这里的短气是实证，是有形邪气阻滞气机所致。少气在《伤寒论》里是指正气虚、气不够吸，这就像上面讲的栀子豉汤适应证的时候提到，那是无形邪热留绕胸膈、蕴郁心胸，轻者见到心烦不宁，重则反复颠倒，心中懊憹[nao2]， 如果火热伤气而兼见少气的，那么就用栀子甘草豉汤轻宣郁热，兼以益气。所以那个地方，我们提到了少气，那个少气是火热伤气所造成的，所以用甘草来补气。我们在这里提到的“虚羸少气”，也是热病耗伤了人体的正气，因此这个证候的基本病机就是“余热未尽，形气两伤”。有的医家说它是气阴两伤或者气津两伤，或者气液两伤，这些说法都可以，不过我觉得用“形气两伤”来描述这种，来揭示这种“虚羸少气”的，这样弱不禁风，形体消瘦（的现象）似乎更准确一些。治疗用竹叶石膏汤，“清余热，益气阴”。竹叶石膏汤这张方子，由竹叶、石膏、半夏、麦冬、人参、甘草和粳米组成。它的药物组成与白虎加人参汤的药物组成，应当说是同一类的方子。白虎加人参汤是知母与石膏相配，而竹叶石膏汤不用知母而用了竹叶，竹叶与石膏相配。知母和石膏相配清热力量大，又有养阴的作用，而竹叶和石膏相配，相对来说清热力量较弱，但它有清心除烦的效果，这是一组药。人参、粳米、甘草这是白虎加人参汤和竹叶石膏汤共同有的药物，它有着益气生津的作用，不同的是竹叶石膏汤用了麦冬，增强了补肺阴、补胃阴的作用，而白虎加人参汤没有用麦冬。还有一个不同的是竹叶石膏汤用了半夏，半夏是个辛温的药，有和胃降逆止呕的作用。由于半夏的应用就使竹叶石膏汤这张方子的整个的寒凉的特性低于白虎加人参汤，而又有兼有很好的和胃降逆止呕的作用。所以竹叶石膏汤经常用于热病后期，“形气两伤，而余热在胃，胃气不和”的证状，是热病后期需善后的一个很好的方子。伤寒病后期也在用，温病后期也在用，尤其是温病的后期，是个经常用到的方子。
差后病辨的最后一条是 398条，我们说《伤寒论》原文是398条，112方，讲到这里我们终于涉及到了第398 条的内容。“病人脉已解，而日暮微烦，以病新差[chai4]，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦。损谷则愈。”这个条文和“霍乱病篇”最后那个条文的意思是一样的。 一个热性病的病人“脉已解”，从脉象上看来邪气已经完全解除了，“而日暮微烦”，到了傍晚的时候，有点儿轻度心烦，或轻度烦热。这是怎么回事？这是因为病人大病刚好，“新差[chai4]”，“差”就是病愈，应当说，赵开美翻刻宋版《伤寒论》中，所写的这个“差”就是这个字，是不加疒（病字旁）的，我们的讲义呢，给它加了个疒，这不是底本原来的字，病人刚刚好，正气还没有恢复，“人强与谷”，也就是说家属是好心吧，说，你看你病了这么长时间了，肯定是一点儿劲儿都没有，你应当多吃一点好的，多吃一点富含营养的东西来补一补，这种心理是许多家属都存在的一种心理状态，结果适得其反，“人强与谷”，就是哄着他（病人），让他多吃一点儿好的，吃得多 一点儿，因为他“脾胃气尚弱”，脾胃气还没有恢复，他就不能够消化这些饮食，不能够消化这些饮食，导致了这些饮食积聚合在胃肠道，食郁化热，郁热扰心，就出现了轻度的烦，这种情况怎么办？一般情况下不用药物治疗，“损谷则愈”，减少一点儿饮食，吃得少一点儿，他就好了。所以在“差后病篇”的最后一条强调了病后应当节饮食的重要性，这在临床上有非常重要的指导意义。所以我们对一个大病后期的病人，一定要提醒他的饮食禁忌，象一个腹泄病人，拉了几天，这是我们经常遇到的，拉了几天，形体也消瘦了，身上也没有劲儿了，现在不拉（肚子）了，他自己觉得应当多吃一点好的东西，家属也觉得应当多吃一点好的东西，结果鱼肉蛋虾全吃，结果最后就造 成了一个慢性腹泻，这个腹泻就是肠炎，痢疾更是这样，刚刚病好了以后，要忌食鱼肉蛋，应当忌一个星期。所以病后不要急着用食补，而等机体的机能完全恢复以后，再去适当的食补，这点是非常重要的。《伤寒论》的最后一条，强调了节饮食的重要性，所以贯穿《伤寒论》始终的是，保胃气、存津液，我们说在“太阳病篇”的第一个方子桂枝汤，这张方子里头4个药是来自于食疗，而且服了药以后，要喝热稀粥，要特别注意饮食禁忌，体现了保胃气的精神。最后一条，398条，病后要节饮食，要慎起居，体现了保胃气的精神。所以后世医家说保胃气，存津液是贯穿《伤寒论》自始至终的一个精神，一个治则，一个原则，这就是强调了保护人体正气的重要性。
那么病后存在着什么问题呢？首先存在着“阴阳易”的问题，因为“阴阳易”这个病现在在我们中国的大陆见不到，就像我上次讲课所说，据说在国外有一种性病，它的临床表现很类似 于我们所说的“阴阳易”，这留待于我们今后进一步研究 。剩下的食复的问题、劳复的问题，这是在临床上我们常能够见到的问题，那么具体处理，我想我们并不限于使用枳实栀子豉汤，而应当根据病人的具体情况，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，仲景只不过是举枳实栀子豉汤来治疗病后复发，然后余热未尽，至于房劳复的问题，在我们的“差后病篇”没有提到，但事后世医家有许多关于房劳复的论述，而且认为房劳复是这些复发的病证中最重 的，甚至有时候可以导致生命的危险。这些在我们学习后世的著作的时候，应当引起注意。病后遗留下来的这些问题，比方说病后又出现了发热，仲景提出了一个执简驭繁的一个非常好，也非常实用的方法，那就是看他的脉，脉明显浮的，就用发汗的方法，用桂枝汤；脉明显沉实有力的，用泻下的方法，用大柴胡汤；脉既不浮又不沉的，这个范围较为广泛，那你就通通的用小柴胡汤。所以小柴胡汤是解热的一个极好的方子，它治疗往来寒热，治疗头痛发热，治疗呕而发热，治疗发潮热、治疗差后复发热，所以小柴胡汤在临床上是经常用于解热，解热时要注意柴胡的量要在15克以上，疏肝时柴10克就可以了，升阳的时候柴胡用5至6克就行了，甚至3克就可以了。至于病后遗留下来的一些水热邪气，留滞下焦，出现了腰以下水肿的，《伤寒论》提供了牡蛎泽泻散来清热利水。牡蛎泽泻散是一个泄下逐水的方剂，我们应当注意它和十枣汤、大陷胸丸、大陷胸汤相鉴别，遗留下来寒饮的问题，象396条所提到 的“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”。这提到了两太阴虚寒、饮邪不化、寒饮邪气留滞胸中隔上的问题，在这里用理中丸主要是温两太阴、温脾阳、温肺、化痰饮。对于吐咸沫，对于喜唾，我们归纳前面所讲内容，吴茱萸汤可用于治疗干呕、吐涎沫；四逆汤可治疗胸中膈上有寒饮，胸中膈上有寒饮也可见吐涎沫，吐大量的清稀的唾液。因此当我们见到一个吐大量的吐清稀的唾液病人时，根据《伤寒论》的治疗思路，我们就要进一步区别：他是是脾阳不足，寒饮内生，我们就用理中丸；他是胃中寒胜、寒饮上逆或者肝胃两寒、寒饮不化我们就用吴茱萸汤；他是脾肾两虚或者是以肾阳虚为主或者是 脾肾两虚，饮邪不化，胸中膈上有寒饮，那我们就用四逆汤。至于病后形气两伤，余热未尽用竹叶石膏汤，这是我们刚刚讲过的。最后一条，病后节饮食、慎起居，这是应当在病后的护理上特别要注意重视的。这样才能够使病情减少复发，使病人尽快完全康复。“差后病篇”就提供了这么多内容。 到此为止，《伤寒论》10篇的内容，我们把它叫做“洁本 ”，398条，112方子，其中的主要的内容我们就算谈完了，我们大体也就是讲了 300多条左右的条文，其中有100 多条是一级重点，必须掌握 的，剩下的内容呢，就是一般的了解的或者一般的熟悉的，我们整个回忆一下，整体回忆一下《伤寒论》的主要内容。
《伤寒论》以六经分症为纲领，把错综复杂的外感病分为六大类：首先是太阳病，因为《伤寒论》作者张仲景认为 输布于体表的阳气是由太阳所疏布的，所以体表的阳气被寒邪所伤，而发生的浅表的证候叫做太阳病。太阳病涉及到了表证，涉及到了太阳经脉气血不利的症候，涉及到膀胱腑的证候。从太阳表证来讲，风寒邪气伤人体体表的阳气，体表的阳气被伤，它的温煦肌表的功能，它的调节汗孔开合的功能，它的防御外邪的功能失调，因此在它的临床症候上就出现了两大类：一类是汗风只开不合的，有汗的，我们把它叫做中风证。一类是汗汗孔只关而不能开的，无汗的，我们把它叫做伤寒。由于中风本身这个证候有汗出，汗出就要伤营，所以我们把它叫做“太阳中风表虚证”；而伤寒这个证候呢，没有汗出，不存在营阴外泄的问题，所以我们把它叫做“太阳中风表实证”。表虚、表实是相对而言的，并不是说太阳中风表虚证，后世医家把它叫做表虚证，不是说它是一个虚证，在治疗上我们不是以补正为主，而是祛邪为主。治疗“太阳中风表虚证”的，我们用用桂枝汤；治疗“太阳中风表实证”我们用麻黄汤。随后《伤寒论》中又谈到桂枝汤的其他适应证，桂枝汤的使用禁忌证，桂枝汤的加减应用举例；谈到了麻黄汤的其他适应证，麻黄汤的使用禁忌证，和麻黄汤的加减运用举 例，这一大部分内容是太阳表证这部分的主要内容。太阳病有汗的应当用桂枝汤，禁用麻黄汤；太阳病无汗的应用麻黄汤，禁用桂枝汤。可是我们在临床上，却会遇到一种中间的状态：病人是没有汗，但是寒邪闭表，这个寒邪并不重，病程已经长了，营卫之气已经不足，你说这个时候用桂枝汤，它不能够发越在表的闭郁的寒邪，用麻黄汤呢，又怕它发汗太过，更伤营卫之气，在这种情况下，张仲景就把两个方子合起来， 这就是我们在太阳表证最后谈到的那三个小汗方：桂麻各半汤、桂二麻一汤、和桂二越一汤，别看这三个方子我们今天在临床上用的机会并不多，但是这种合起来，合方治疗疑难的这种思路，特别值得我们今天学习。所以今天在临床上常常不是单独用一个方子，经方和后世的时方相混合、两个经方或者三个以上经方相混用，这些思路都来于《伤寒论》，他可以提高临床疗效。当太阳表邪不解、邪气循经入里的时候，就可出现膀胱的腑证。太阳腑证有气化不利的，我们把它叫做太阳蓄水证；太阳腑证有血热互结的，我们把它叫做太阳蓄血证；太阳蓄水证，我们大家都非常清楚了，膀胱气化无力，排出废水的功能发生障碍，出现小便不利、小便少。膀胱气化不利、津液不能输布上承，出现口渴、消渴，渴欲饮水；膀胱气化不利、下焦气机壅遏，出现了少腹苦里急，同时它可以兼有脉浮、脉浮数、身微热这样的表证。这是典型的一组太阳膀胱蓄水证。小便少、下窍不利、水邪上逆，可以阻滞中焦气机而兼见心下痞；水邪上逆使胃失和降，可兼见渴欲饮水，水入则吐，仲景把它叫做“水逆”。这在治疗上都用五苓散，外疏内利、表里两解。而对太阳腑证的血分证来看那是血热互结于下焦，这时如果是血热初结，热势重而且急，瘀血刚刚形成的话，症状见到了少腹急结，其人如狂，我们就用桃 核承气汤，泄热为主，兼以化瘀。如果是血热瘀结、瘀血重，而瘀血病势比较急，热邪已经收敛了，临床症状见到了其人如狂或者发狂、少腹硬满，那我们就用抵当汤来破血逐瘀；如果瘀热互结，热虽有，但热势非常轻微，瘀血虽成形，但是瘀血的病势非常和缓，症状仅仅见到有热少腹满，用抵当丸化瘀缓消。抵当丸这个方子在《伤寒论》中可看作是消法的代表方，太阳本证就这么多内容，当太阳病或者失治、或者误治后，使临床证候发生了新的变化，这个新的症状又不能用六经正名来命名的，我们通通的把它叫做“变证”。而张仲景把“变证”中的，因为多次误治以后所造成病情复杂化的这种“变证”叫做“坏病”。变证也好，坏病也好，或寒或热、或虚或实、或在脏，或在腑，变化多端、错综复杂。张仲景提出“观其脉证、知犯何逆，随证治之”12个字的治疗原则，那么这十二个字也是《伤寒论》辨证论治精神在文字的表述上最集中的体现。所以我们特别强调大家，能够背会这12个字，能够领会它的精神。“太阳病篇”随后列了或热、或寒、或虚、或实种种变证，这些变证的治疗，为我们临床许多杂病的辨证论治，提供了思路，提供了方药，所以太阳病篇的这个变证的内容，有许多方子是我们在治疗杂病中经常运用的，你比方说，桂枝甘草汤我们就经常用于治疗心阳虚的心慌心跳，桂枝甘草龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，桂枝加桂汤，我们常常用于治疗神经官能症而辩证属于心阳不足的。治疗脾虚的那几个方子，象厚姜半甘参汤、小建 中汤，这在临床上都非常常用。厚姜半甘参汤治疗腹胀满，小建中汤或者是治疗腹痛、或者是治疗心中悸而烦，在临床都非常常用。治疗水气病的苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤，在临床上更常用。治疗肾阳虚的干姜附子汤不怎么常用，但是治疗肾阳虚，而阳虚水泛的真武汤确是非常常用的一张方子。治疗阴阳两虚的炙甘草汤它治疗脉结代，心中悸，那更是中医治疗心律失常的一个最古老的方子，而且用起来还是有效的。所以太阳病篇的变证的这些内容也是临床经常用到的内容，我们应当很好的掌握它。邪入阳明，从阳明病的角度来看，它也有两大类，那么一类呢 是邪偏于浅表的，我们把它叫做阳明热证，前世医家也有人把它叫做阳明经证。这里的经证也罢，热证也罢，主要是指胃热弥漫的白虎汤证和胃热弥漫、气津两伤的白虎加人参汤证。但是在《伤寒论》的原文中，阳明的热证是怎么来的呢？是阳明经脉有热，误下以后所造成的。阳明经脉有热，误下以后的221 条，首先出现了余热留扰胸膈的栀子豉汤证，所以后世医家把阳明经热误下，余热留扰胸膈出现心烦、心中懊憹，但头汗出，饥而不欲食的这 个证候，叫阳明热证的第一个证候，是热在胸膈。尽管有的医家说这是阳明经热误治以后的变证，但是因为阳明经脉行于头面、胸腹，胸中也是阳明经脉所过的部位，所以我们把热在上焦的证候，说它是阳明热证， 也没什么大的错误。上焦有热用栀子豉汤清宣郁热；中焦有热用白虎汤，白虎加人参汤辛寒折热，而中焦有热的证候重点是白虎加人参汤证，所以我们在讲白虎加人参汤证时，用了比较多时间来分析它身大热的问题、汗大出的问题，特别是口大渴的问题，还有脉洪大的问题。除此之外它还有热盛耗气，气不固表，还有大汗出，腠理开泄，经不起外来风寒的吹袭，而兼见时时恶风，或者背微恶风寒的虚象，治疗用白虎加人参汤辛寒折热、益气生津。而白虎加人参汤从今天来看，无论是外感热病的病程中，还是治疗杂病，都有很多使用的机会。阳明经热误下之后，伤了下焦阴液，而余热和水结于下焦，这就形成了阴虚水热互结证，这就是“阳明病篇”热证热在下焦的一个证候。它的临床表现有心烦不得眠，有小便不利、有渴欲饮水，治疗用猪苓汤，来清热利尿育阴。所以阳明热证上焦的清宣法、中焦的折热法、下焦的清利法，为后世医家治疗热证上、中、下三焦不同热证提供了思路，提供了方法，提供了方药，这是我们特别值得学习的。当阳明燥热、阳明糟粕相结以后就形成了阳明的实证。就阳明实证来说，阳明腑实证是主要的，构成阳明腑实证的基本证候特点有两类，一类是全身独热、内盛的证候，一类是腹部实证的临床表现，这两种证候同时具备，我们才可以把它诊断为阳明腑实证，如果只有第一类证候，阳明毒热内盛的证候，那我们只能用清法，只能把它看成是阳明热证而不能把它看成是阳明腑实证；如果只有第二组证候，也就是说只有腹部的实证表现，没有全身的热盛的症状，那它不是外感病，不是阳明病，只是杂病，是杂病中的腹满的实证，当然杂病中腹满的实证可以用大承气汤、小承气汤来治疗，但不能把它叫做阳明病，只能把它叫做承气汤的适应证之一。既然阳明俯实证是由全身毒热内盛的证候和腹部的实证表现，两组证候叠加而成的，这就便于我们选择在什么情况下用调胃承气汤，在什么情况下用小承气汤，在什么情况下用大承气汤。如果以毒热内盛为主的，我们用调胃承气汤，调胃承气重在泻热；如果以腹部的实证表现为主的，我们用小承气汤，小承气汤重在通腑，重在导滞；如果毒热内盛的证候和腹部的实证表现两者都重的，那自然是用大承气汤，既泻热，又通腑。阳明实证还涉及到脾约证，那是由于胃阳亢盛，脾阴不足，脾不能把津液还入胃肠道。医家把它叫作“脾不能为胃行其津液”，这时出现津液偏盛、小便数多、大肠湿润、大便干燥，这就叫脾约，治疗用麻子仁丸，起润下的作用。因为麻子仁丸是为了通便，所以他以小承气汤为底方，二仁一芍小承气，它是润肠通 便的一张方子。在外感热病的病程中，由于热盛伤津，也由于治疗时或用了发汗，或者用了利尿等等药伤了津液，津亏。这时大便干结，病人想解大便的时候，大便阻结在肛门那个地方排不出，这叫津亏便结证。 张仲景采取了蜜煎方来导便，来通便，或者用猪胆汁来灌肠，导便法和灌肠法在世界上最早的应用，有文字记载的应当属《伤寒论》了。阳明实证，上面我们谈到的腑实证也罢，脾约证也罢，津亏便结也罢，病都在气分，阳明腑实证也有病在血分的，那是阳明之热和阳明久有的瘀血相结而形成的阳明蓄血证，由于瘀血久留，新血不生，心神失养，还有喜忘，注意他的精神证状，应当和太阳蓄血证的如狂、发狂这样的精神症状相区别。由于血热互结，大便虽然干燥，其色必黑，反易解。“黑”提示了有瘀血，“反易解”，因为毕竟是瘀热互结，瘀血是阴性物质，它有濡润肠道的作用，所以它容易解出来，对于这种证候，《伤寒论》虽然提出了用抵当汤来治疗，那我们临床上应当是一个根据病人的全身情况来决定，不一定用抵当汤，因为这像一个上消化道慢性出血的病人，没准儿有的时候，你还需要用凉血、止血、润便的方药来治疗，这是我们应当注意的。至于阳明的变证，主要是指阳明之热和太阴之湿相和，湿热互结，湿不得泻，出现小便不利、热不得越就出现了但头汗出，身无汗，齐颈而还，湿热互结于体内，阻遏了气机，影响了肝胆疏泄；或者迫使脾之本色外露而出现了发黄，这就是阳明湿热发黄证。这种发黄证热是大于湿的，热为阳邪、湿为阴邪，当热大于湿的这种湿热发黄证显然应当归属于阳热证的范畴。所以把他叫做阳明湿热发黄。一般情况下，治疗这种证候用茵陈蒿汤，茵、栀、黄三个药连续用、同时用。可是当湿热未退、黄疸未退、而中气已经有不足的时候，这该怎么办？改用栀子柏皮汤，清热利湿退黄，又兼有保护中气；而湿热发黄的病程中，他有感冒，而治疗湿热发黄又不能够间断，这个时候改用麻黄连轺赤小豆汤，清热、利湿、退黄兼于解表。阳明病的主要内容就这么多。
少阳病，从病位来说，它涉及到足少阳胆经、足少阳胆经腑和手少阳三焦腑，少阳的阳气虽然是比较弱小，不亢不烈，但是它对全身五脏六腑的新陈代谢有促进和调节作用。少阳胆腑主疏泄，藏精之，寄相火，主决断，它对人的情绪的调节、心情的调节，它的胆汁的排泄和贮藏的正常功能，对胃气的降浊、脾气的升清都有着重要的作用。而手少阳三焦腑作为一个水火气机的通道，作为一个气化的场所，作为一个能量代谢的场所，它对太阳阳气的疏布，有着调节作用。所以《黄帝内经》曾经说过“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。因此，足少阳胆经虽然在人体的一侧，足少阳胆腑经虽然在人体的一侧，但是胆也罢，三焦也罢，他的功能却是作用于全身的。如果说太阳主表，阳明主里的话，那么少阳它既不主表，也不主里。但是和主表、主里都有关系，后世医家就把这种特殊的功能称作阳主半表半里”。所谓“半表半里”就是“不表不里、非表非里”，但是它绝不是一半表、一半里，更不是表里之间的夹层、表里之间的夹界，所以我们说，如果理解不好“半表半里”这个词的话，不如你就干脆理解成少阳主枢。少阳枢机的畅达，能使人体的五脏六腑的气机畅达，表里内外的气机畅达。还有足少阳胆经的经别和心胆相连，这就沟通了心胆相关的联系。正因为如此，少阳病常兼有太阳不和，兼有阳明不和，兼有太阴不和，兼有精神神志不宁。在一般情况下，如果只是一个轻微兼证的话，用小柴胡汤这一个方子就可以了。如果它的兼证特别明显的话，那就需要加减了，所以在小柴胡汤的基础上配合桂枝汤，那就是和解少阳，兼于解表，配合半个承气汤，那就是大柴胡汤和解少阳，兼以清里，配合甘草干姜汤，那就是柴胡桂枝干姜汤，和解少阳，兼以温补太阴，当然这个方子里，也有生津止渴的天花粉，而那个柴胡加龙骨牡蛎汤，那就是针对少阳不和、心胆不宁，出现胸闷烦惊的证候的。你看这几个加减方，或者涉及到太阳，或者涉及到阳明，或者涉及到太阴，或者涉及到心主神志功能的失调，这正体现了少阳病作为一个枢机，它表里内外的影响范围是非常广泛的，所以我们说少阳病有四大特点：经腑同病的特点；容易气郁，容易化火的特点；容易兼夹太阳、 阳明、太阴不和的特点；容易化痰、生饮、生水的特点。这是我们在治疗少阳病的过程中，都应当特别注意的。在少阳病的后面附了一个热入血室证，其实热入血室证不是少阳病，而是妇女在月经期患外感，或者月经刚断患外感，那么这个外感可以是太阳病，可以是阳明病。然后血 室空虚，邪气趁虚内入血室化热，和水相结，由于胞宫的正常生理功能和肝胆的正常疏泄功能有着密切的关系，一旦瘀热结于胞宫，它就反馈性的影响了肝胆疏泄的失调。影响了肝经疏泄失调的可见胸胁下满痛，如结胸状，并且出现瘀热上扰、肝不藏魂的暮则谵语，仲景用刺期门穴的方法来泄肝经之瘀热。如果血热结于胞宫，影响少阳经气不利的，那可能就出现了寒热交错如疟状的临床表现，仲景用小柴胡汤。小柴胡汤可以治疗发热，又可治疗热入血室的寒热交错如疟状。
我们再总结一下小柴胡汤治疗发热。往来寒热、头疼发热、呕吐而发热、发潮热、差后复发热，还有热入血室的寒热交错如疟状。但是治疗热入血室的寒热交错如疟状，我们必须在小柴胡汤的基础上，加活血化瘀的药，丹皮、赤芍、茜草等等，这样才能够有比较好的疗效。因为小柴胡汤毕竟是治疗气分的一个方，既然病入血分，所以一定要加入血分药。少阳病就这么多内容。
至于太阴病，非常清楚，它是一组脾阳虚、脾气虚、运化失司、寒湿下注、升降紊乱的证候，这是它的主要症候 ——脏虚寒证。那么治疗呢？用四逆辈，它包括了理中汤、附子理中汤、四逆汤等，来温中散寒、止泻。太阴病下利的主要特征是“自利不渴、大便稀溏”，这点我们必须掌握，当然太阳经脉受邪，出现腹满时痛或者大实痛，治疗用桂枝加芍药汤疏通经脉、和里缓积。如果太阳经气血失和，进一步发展成气滞血瘀，那我们就用桂枝加大黄汤，疏通经脉、和里缓积、兼以化瘀止痛。如果是气血两虚，腹部经脉失养出现的腹中拘急疼痛，那就用小建中汤，温中补虚、和理缓急。而小建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤这三个方都是以桂枝加芍药汤为基础的，虚的加饴糖，实的加大黄。所以要学会这三张方子治疗腹满、腹痛的临实用。这三个方子治疗的证候，不在脾脏，而在脾经，这要区别清楚了。
关于少阴病，病变的部位涉及到心、肾，从总体情况来看，它是以心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的具有全身性正气衰弱的证候。心为五脏六腑之大主，肾为元阴、元阳之根本，所以病变涉及到心、肾那就出现了人体根本之气的动摇，所以少阴病应当说是比较重的。因为心主火，肾主水，而肾中又内藏元阴、元阳，所以就少阴本证、少阴脏证来说，它就可能出现寒化和热化两大类。当素体少阴阳虚而阴盛的时候，外邪从阴化寒就出现了少阴的寒化症，少阴寒化证我们主要讲了阳衰阴盛的四逆汤证，阴盛格阳的通脉四逆汤证，阴盛戴阳的白通汤证，阳虚水泛的真武汤证和阳虚身痛的附子汤证。当然在我们的讲义上，把胃寒剧吐的吴茱萸汤证，把肾气虚，关门不固，脾气虚不能摄血而出现了下利滑脱，大便脓血的桃化汤证，都属于少阴寒化证中。但是我说这两个方证不是典型的少阴寒化证，象吴茱萸汤证可以把它看作是少阴病的类证；而桃花汤证呢，勉强可以说那是肾气虚、脾阳虚的一个证候，勉强可以把它说成是一个少阴寒化证，当然桃花汤适应证有大便脓血，在“厥 阴病篇”的白头翁汤的适应症有大便浓血，我们应当注意这两个方证的鉴别。当素体少阴阴虚而阳亢，外邪就容易从阳化热，而出现少阴的热化证。少阴热化证的一个证候是，因肾水虚于下、心火亢于上，出现的心中烦，不得卧，治疗用黄连阿胶汤。黄连阿胶汤也是温病后期常用到的一个方子，有滋阴清热、泻南补北的作用。当少阴阴虚阳亢，外邪从阳化热、热与水结，这就形成了阴虚水热互结的猪苓汤证，所以猪苓汤的适应证，可以是由阳明经热误下而来，也可以是由少阴热化证而来。形成阴虚水热互结证以后，它的临床表现：一组是小便不利；一组是渴欲饮水；一组是心烦不得眠。这是它的三大组证，既然有水邪，而水邪是逆流横溢的、无处不到的、 变动不居的，所以水邪犯肺可以有咳嗽，水邪犯胃可以有呕吐，水邪浸渍肠道可以有下利，当然对于猪苓汤适应证来说，特别是它由阳明来的，它还有些热，象脉浮呀、象身热呀，治疗用猪苓汤育阴清热利水。应当特别注意的是：真武汤、猪苓汤、五苓散都有利尿的作用，又都是特别常用的三张方子，应当注意区别这三张方子的适应证。对于少阴病来说，还涉及到太少两感证，涉及到少阴兼阳明里实的证候，也涉及到少阴咽痛证。
六经病的最后一经病是厥阴病，关于厥阴病，厥者，尽也，极也。就单从厥阴这个词来说是阳气衰竭到极点，或者说是阴寒邪气盛到极点，物极必反，穷则思变。所以病到厥阴，当阳气衰到极点的时候，那也许就死亡，也许像厥阴相火被阴寒邪气郁遏到极点的时候，那相火可能就要爆发，爆发，阳气就来复，这就可能由阴转阳。所以“厥阴病篇”它的证候常常是或寒或热，或虚或实，或寒热错杂，或厥热进退，或死或自愈，变化多端、错综复杂，具有两极转化的特点。在“厥阴病篇”提到一些方子，在临床也是特别好用的，像治疗湿热下注下利的白头翁汤，象治疗血虚寒厥的当归四逆汤，和当归四逆加吴茱萸生姜汤，象治疗肝胃两寒，浊阴上逆的吴茱萸汤，象治疗回厥，治疗久利的乌梅丸，还有“呕而发热者，小柴胡主之”，这些条文，这些方剂，都是我们应当重点掌握的。