赵锡武真武汤治水三法临证运用
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赵锡武真武汤治水三法临证运用
作者 / 毛德西
编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 许琦
赵锡武(1902年～1980年)，河南省夏邑县人，著名中医，生前任中国中医研究院教授、副院长及心血管研究室主任等职。他研究心血管病多年，经验独到，疗效非同一般。本文所介绍的真武汤“治水三法”，正是赵老治疗心力衰竭的经验结晶。此法对我们理解经方奥义以及如何灵活的运用很有启发。笔者将体会叙述于后，冀与同道交流。
1 《伤寒论》真武汤组方特点
真武汤在《伤寒论》中有2条：一条是太阳病篇82条,“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发汗，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲辟地者，真武汤主之。”另一条是少阴病篇316条，“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”前者为发汗过多，损伤阳气，外则不能解太阳之邪，内而伤及少阴之气；后者是少阴本经自病，阳虚水气内停证也。水的气化、温煦、统摄、输布等，主要依赖肾中阳气之蒸腾，如果肾中阳气虚弱，不能温化水气，则水便会成为致病因素而充斥于三焦，出现头眩、心下悸、气短、浮肿、畏寒肢冷、身痛，以及咳、呕等水气泛滥之证。真武汤正是为阳虚水泛而设，其方药不外乎扶阳与散水，即扶少阴心肾之阳，摄失约之水。方中用大辛大热之炮附子为主药，壮肾中之阳，使水有所主；辅以白术之苦燥，建立中气，使水有所制；佐以生姜温散水邪，更以芍药酸敛和营，使阳气归附于内，并可缓解附、姜之辛温，不使其伤阴。诸药相合，共奏温阳利水之功效。方名真武，盖取固肾之义。
2 真武汤治水三法
赵老依据多年治疗心力衰竭的经验，提出真武汤为主方，配合使用《素问·汤液醪醴论》治水三法，即“开鬼门”、“洁净府”、“去宛陈莝”，对控制心衰，有着积极的治疗效果。心力衰竭是各种心血管疾病发展中的病理过程，也是心血管疾病死亡的主要原因。其病变表现属中医“水肿”等范畴。水肿之病，根本矛盾是心功能不全，而心功能不全的形成，心肾阳虚是关键。赵老选用温肾强心、宣痹利水之真武汤，正是取壮火制水之意，乃是治本之大法。但临床实践证明，单用本方治疗心衰，不如佐以治水三法为宜。
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开鬼门法
鬼门，即汗孔。开鬼门，即宣肺透表，此法可使肺气得宣，营卫因和，以求“上焦得通，濈然汗出。”作用在肺，故以真武汤为主方，配伍越婢汤；肺热明显者，配麻黄杏仁甘草石膏汤。
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洁净府法
净府，指膀胱。意在行水利尿，使水邪从下消散，作用在膀胱。若右心衰竭，见腹水，严重小便不利，可配合五苓散加车前子、沉香、肉桂。此法的变通方是清代陈修园的消水圣愈汤，即仲景桂甘姜枣麻辛附子汤加知母一味，为治水名方。
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去宛陈莝法
日久为陈，淤积为宛，腐浊为莝。去宛陈莝，乃散结通络，活血化瘀之意。心力衰竭有紫绀证、肝肿大、静脉压增高、下肢浮肿、舌质紫暗等，均提示有瘀血存在。《金匮要略·水气病篇》云“血不利则为水。”故必须在真武汤基础上，佐以去宛陈莝法，宜选桃红四物汤去生地加藕节、苏木等药。或配以血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等。
3 病例三则
1 病例一
邓某，女，48岁。因浮肿半年，加重一周于1963年6月15日入院。入院时见咳嗽吐白痰，气短心悸，下肢浮肿。查体：端坐呼吸，颜面浮肿，唇轻紫绀，颈静脉怒张，心界向左扩大。心率100次/分，律齐，心尖区可闻及Ⅱ级吹风样收缩期杂音。两肺满布细湿啰音。诊断：慢性气管炎，慢性肺心病，阻塞性肺气肿，心衰Ⅲ度。（本文由国学髓公众号整理校对编发）中医辨证：心肾阳虚，痰湿阻遏，肺气壅塞。宜温阳宣肺，豁痰利湿，真武汤加开鬼门法治之。附子6g，杭芍9g，白术9g，云苓12g，甘草9g，麻黄8g，生石膏12g，生姜9g，杏仁9g，白茅根30g，车前子(布包)15g，大枣(擘)5枚。服3剂，尿量显著增加。5剂后，肿退。后加入厚朴、陈皮宽肠理气之品。6剂后，心率减慢。后又以厚朴麻黄汤清肺泻热，豁痰平喘，服药一周，诸症均除，出院返家。
2 病例二
3 病例三
上述3例是赵老单纯用中药控制心衰的验案。3例均表现为心肾阳虚证，故皆取真武汤为主方。例1肺气壅塞明显，故兼用开鬼门法，加用麻杏甘石汤；例2由于肢肿尿少较重，故直接用消水圣愈汤温阳利水，洁其净府；例3瘀血指征明显，故兼用去宛陈莝法，加用当归、红花、藕节等。心力衰竭病情复杂，其正气虚极难以维系生命，而水瘀互结又难以利之散之。赵老权衡虚实，大胆选用真武汤维护真阳，治水三法消水散结，故能挽生命于危急之中。像心力衰竭这样危重的病症，在前辈眼里，治疗起来，亦然得心应手，效如桴鼓，可见经义不可丢，经方不可弃，仍然是治疗大病危症的有力武器。
4 学习体会
经临床研究证实，真武汤有改善血液循环，增加肾脏血流量，提高心肌收缩力，兴奋中枢神经，调节胃肠功能等作用。笔者在学习赵老经验基础下，将真武汤应用于其它疑难杂病，疗效也较满意。
1 肺心病
治疗肺气肿、肺心病应从“虚寒”二字入手，特别是肺心病，有明显的心肾阳虚、水湿停滞症状。笔者对于急性发作期呈现水气凌心证的肺心病，常用真武汤合麻杏甘石汤加鱼腥草、葶苈子取效。而在缓解期，则常用真武汤加黄芪、桃仁、赤芍等益气活血药收功。在具体应用时，可同时静滴复方丹参注射液，疗效甚为理想。
2 风心病
风湿性心瓣膜病多有明显的阳虚浮越兼血瘀证。由于阳虚浮越，血瘀水停，故见颜面绯红、心悸、浮肿、咳喘、紫绀、肝大等症状。笔者曾用真武汤加水蛭、鳖甲、三七、桂枝、细辛、鸡内金等，治疗5例风心病心律失常，伴见下肢浮肿病人，心律失常均有不同程度改善，1例扩大的心脏有所回缩，浮肿均有减轻。
3 慢性肾炎
对于慢性肾炎水肿型，益火消阴为之大法。而真武汤则是此类治法的代表方剂。笔者于1992年秋会诊一例慢性肾炎高度浮肿男性病人，每日用速尿800mg，尿量仅1000ml左右，余用真武汤合防己黄芪汤(炮附子用至45g)，服用3剂，尿量增至2500ml，浮肿明显消退，坚持服用15剂，病情得到控制。
4 胃肠病
这里指胃炎、胃下垂、肠炎、消化性溃疡、消化不良等，日本汉医学家曾用真武汤治疗上述疾患。他们认为，表现为新陈代谢机能低下，水气留滞肠胃诸证，即可用真武汤治疗。（本文由国学髓公众号整理校对编发）笔者体会，凡肠胃病见腹痛下利，脉沉，舌滑者，用之尤佳，余治2例慢性肠炎病人，每晨腹痛下利溏薄，服用四神丸(汤)、理中汤、连理汤多剂，有小效，无显效。余用真武汤加炮干姜温阳利水，均3剂而愈。
5 内耳性眩晕
中医学认为，本病是由于阳气失煦，水湿停聚所形成的“眩晕”症，与西医所说的内耳迷路水肿相一致。基于这种认识，不少医家曾用真武汤化裁治疗。笔者受到启发，近年来用真武汤加入泽泻、川芎、细辛、桂枝等，治疗内耳性眩晕6例，结果治愈4例，好转2例。提示真武汤对本病的治疗机理，可能是通过调节肾上腺皮质功能，调节醛固酮代谢水平，维持内耳的内环境恒定，调节内耳功能，从而使异常的病理变化得到改善的结果。
6 血栓闭塞性脉管炎
该病发于下肢中下动脉，由于血栓形成，引起动脉管腔内狭窄和闭塞，患肢表现为冷、痛、酸、黑、肿等，有相当一部分为阳虚寒凝血瘀证。真武汤对此证有温阳抗凝之功。孙旗立撷采真武汤加当归、丹参、川芎、鸡血藤活血化瘀药，治疗本病20例，结果痊愈14例，显效3例，好转3例(《四川中医》1989:3:32)，其作用机理与本方药之抗凝抗炎等作用有关。