(内部学习资料）

Comparative Study Urolithiasis . 2013 Nov;41(6):531-8. doi: 10.1007/s00240-013-0603-6. Epub 2013 Aug 28.Does previous failed ESWL have a negative impact of on the outcome of ureterorenoscopy? A matched pair analysis

之前失败的 ESWL 对输尿管肾镜检查的结果有负面影响吗？配对分析

本研究旨在评估输尿管镜检查/输尿管肾镜检查 (URS) 作为对体外冲击波碎石术 (ESWL) 有抵抗力的结石的补救手术的结果。2009 年 1 月至 2012 年 1 月期间，313 名上尿路结石患者接受了 URS 治疗。其中，87 人（27.8 %）在之前的 ESWL 未能清除结石后接受了 URS（补救组）。这些患者与一组接受 URS 作为一线治疗的患者（初级组）相匹配。无结石率和辅助程序是主要的比较点。次要比较点包括并发症、手术持续时间、使用的总激光能量和住院时间。在所有情况下都可以匹配。补救组和初级组的结石清除率分别为 73.6% 和 82.8%。两组间结石清除率的差异无统计学意义（p = 0.186）。初级组中共有 11 名患者 (12.6 %) 和挽救组中 18 名患者 (20.7 %) 接受了辅助手术 (p = 0.154)。在并发症、手术持续时间和住院时间方面没有发现统计学上的显着差异。在初级组中，用于碎石的激光能量更高（p = 0.043）。Salvage 组在手术结束时的输尿管支架置入率更高（p = 0.030）。先前失败的 ESWL 不是 URS 不利结果的预测因素。然而，抢救性 URS 与手术结束时对输尿管支架的需求增加有关。

J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2019 May;29(5):627-630. doi: 10.1089/lap.2018.0487. Epub 2018 Nov 10.Does Previous Failed Shockwave Lithotripsy Treatment Have an Influence on Retrograde Intrarenal Surgery Outcome?

之前失败的冲击波碎石治疗对逆行肾内手术结果有影响吗？

背景：尿石症的患病率接近 20%，尿石症患者是转诊至泌尿科诊所的患者的重要组成部分。肾结石的治疗应考虑许多参数，作者推荐体外冲击波碎石术 (SWL)、逆行肾内手术 (RIRS) 和经皮肾镜碎石术 (PNL) 作为治疗选择。在这些技术中，SWL 不需要全身麻醉，肾盂结石的成功率为 89%：上肾盂结石成功率为 83%，中肾结石为 84%，下肾结石为 68%。在这项研究中，我们旨在调查先前失败的 SWL 治疗是否会影响 RIRS 结果。方法：对 2012 年 1 月至 2017 年 12 月在 Diskapi Yildirim Beyazit 培训和研究医院接受肾结石 RIRS 的患者进行回顾性研究。接受原发性 RIRS 治疗的患者（186 名患者）被归类为第 1 组。使用配对分析将这些患者的结果与 SWL 治疗失败后接受 RIRS 的 186 名患者的结果进行比较，这些患者被归为第 2 组。结果：手术成功被定义为无结石和无临床意义的残留碎片 (CIRF) 的总和；最终成功率分别为 90.3% 和 91.9%。如果我们比较最终的成功率，两组之间没有统计学上的显着差异（P = .584）。

结论：因此，先前不成功的 SWL 治疗对 RIRS 成功没有负面影响。在出现症状方面，应更仔细地随访 CIRF 患者。

Comparative Study J Endourol . 2006 Dec;20(12):1025-9. doi: 10.1089/end.2006.20.1025.Primary ureteroscopy for distal-ureteral stones compared with ureteroscopy after failed extracorporeal lithotripsy

输尿管远端结石：输尿管镜术与体外碎石失败后输尿管镜检查的比较

背景和目的：我们回顾了我们使用输尿管镜气动碎石术 (URS-PL) 治疗远端输尿管结石的经验，并研究了体外冲击波碎石术 (SWL) 失败是否是输尿管镜手术的限制因素。患者和方法：我们回顾性研究了1999年1月至2005年9月在我院接受URS-PL治疗的375例患者的病历。在这些患者中，213 名患者主要接受了 URS-PL 治疗（第 1 组），而其余 162 名患者在进行 URS-PL 之前接受了 SWL 治疗失败（第 2 组）。我们使用了 9F 或 9.5F 刚性仪器和 Vibrolith（埃尔梅德，安卡拉，土耳其）。结果：在第 1 组中，206 名患者 (96.7%) 单独使用 URS 成功治疗，第 2 组中 155 名患者 (95.6%) 成功。第 1 组 21 名患者 (9.85%) 和 57 名患者观察到阻生结石。第 2 组（35.1%）。第1组平均手术时间为33.19±9.039分钟，第2组为57.42±8.757分钟。两组术后第一天的无结石率有显着差异，但这种差异降低至无统计学意义第一个月末的水平。

结论：当 SWL 失败时，URS-PL 与主要 URS 一样安全有效。气动碎石术似乎对嵌塞的结石也有效。

World J Urol . 2020 Mar;38(3):769-774. doi: 10.1007/s00345-019-02809-4. Epub 2019 May 16.Impact of previous SWL on ureterorenoscopy outcomes and optimal timing for ureterorenoscopy after SWL failure in proximal ureteral stones

既往 SWL 对输尿管近端结石失败后输尿管肾镜检查结果和输尿管镜检查最佳时机的影响

目的：我们旨在评估先前不成功的冲击波碎石 (SWL) 治疗对输尿管近端结石的输尿管肾镜 (URS) 结果的影响，并确定 SWL 后是否存在安全 URS 的最佳时机。方法：纳入 2015 年至 2018 年在 8 个中心因输尿管近端结石行 URS 的患者。根据既往SWL史将患者分为两组；第 1 组由结石 URS 前未出现 SWL 的患者组成 [SWL (-)]，第 2 组由先前有结石 SWL 的患者组成 [SWL (+)]。比较这两组的人口统计学、手术结果和结石特征。关于并发症和成功率，通过受试者操作特征曲线分析计算结石 SWL 后 URS 的最佳时机。结果：共纳入638例患者（组1：466例，组2：172例）。2组手术和住院次数、输尿管支架置入率和并发症发生率明显高于组。无结石情况各组相似。SWL 后 URS 的最佳时间计算为 16.5 天（AUC = 0.657，p = 0.012），关于并发症发生率的敏感性为 68%，特异性为 72%。在 16.5 天之前进行手术的患者的并发症发生率显着更高（27.7% 对 6.5%，p < 0.001）。

结论：最佳时机；根据我们的结果，在 SWL 失败后延迟 2-3 周 URS 程序可能会降低并发症发生率。

J Endourol . 2006 Aug;20(8):556-9. doi: 10.1089/end.2006.20.556.Retrograde intrarenal surgery as second-line therapy yields a lower success rate

背景和目的：逆行肾内手术 (RIRS) 是肾结石治疗选择之一。因此，这些适应症以及成功的预测因素仍在研究中。在此，我们报告了作为主要治疗和在冲击波碎石术(SWL) 失败后的二线治疗的 RIRS 的回顾性比较。患者和方法：在 2001 年 10 月至 2004 年 8 月期间，93 名患者接受了 RIRS（占所有输尿管镜检查的 11%），均由同一位外科医生完成。患者分为两组：第 1 组（n = 42）由接受 RIRS 作为一线治疗的患者组成，第 2 组（n = 51）由接受 RIRS 作为二线治疗的患者组成。第 1 组中 RIRS 的适应症是先前放置双 J 支架的肾结石 (30%)、肾 + 输尿管结石 (25%)、输尿管镜术期间输尿管结石的推回 (22%)、透X线结石 (8%) )、凝血功能障碍和肾脏解剖结构异常。在第 2 组中，患者最初采用 SWL (92%) 或经皮肾镜取石术治疗。各组在人口统计学特征、平均结石大小（分别为 9.5 和 8.7 毫米）或结石位置（两者均为 60% 的下极）方面没有显着差异。分析的变量是手术时间、并发症、住院时间和无结石率。结果：总体无结石率为 73%。然而，第 1 组的无结石率明显高于第 2 组：分别为 80% 和 67%。在第 2 组中注意到更高的并发症发生率和更长的住院时间，尽管差异没有统计学意义。

结论：在 SWL 失败后进行 RIRS 时，与作为一线治疗进行相比，其成功率较低，并且可能与较高的发病率相关。这些结果表明 RIRS 的成功率可能受到与降低 SWL 成功率相同的负面因素的影响。因此，如果患者 SWL 失败，则应仔细考虑比较 RIRS 与经皮取石术的最佳二线治疗。

Transl Androl Urol . 2021 May;10(5):2122-2132. doi: 10.21037/tau-21-39.

Does previous unsuccessful shockwave lithotripsy influence the outcomes of ureteroscopy?-a systematic review and meta-analysis

先前不成功的冲击波碎石术是否会影响输尿管镜检查的结果？-系统评价和荟萃分析

泌尿系结石病的患病率从 1% 到 20% 不等 (1)。在一些经济发达国家，如瑞典、加拿大或美国，肾结石的患病率超过10%（2）。结石发病率可能因地理、饮食、气候、种族和遗传因素而异。目前，冲击波碎石术 (SWL) 和输尿管镜检查 (URS) 是治疗泌尿系结石病的两种常见治疗方法。SWL 可以作为门诊手术进行，不推荐标准的抗生素预防。URS 通常在区域麻醉或全身麻醉下作为住院手术进行 (3)，并且应向所有患者提供围手术期抗生素预防 (1)。与 URS 相比，SWL 的侵入性较小且并发症发生率较低，但 SWL 的无结石率 (SFR) 受结石特征（大小、位置和硬度）、患者体质和 SWL 表现等因素的显着影响（冲击波率、能量设置和重复治疗）（4-6）。如果在两次 SWL 治疗之后没有碎石，则该病例被认为是抗 SWL。在临床实践中，URS 常被用作 SWL 抵抗结石的抢救疗法。然而，只有少数研究 (7-13) 确定了先前不成功的 SWL 对 URS 结果的影响，结果相互矛盾。霍兰德等人据报道，在 SWL 失败后进行 URS 与较低的 SFR 和较高的并发症发生率相关 (7)。艾尔等人。还表明，既往患有 SWL 的患者的并发症显着更高 (8)。相比之下，一些研究表明，先前失败的 SWL 对 URS 的 SFR 和并发症没有影响 (9-13)。因此，我们首次进行了一项荟萃分析，以比较 SWL 失败后作为主要程序 (SWL-) 和补救性 URS (SWL+) 执行的 URS 的结果。本研究遵循 Cochrane 标准和 PRISMA（系统评价和元分析的首选报告项目）指南。

背景：为了确定先前不成功的冲击波碎石术 (SWL) 是否会影响输尿管镜检查 (URS) 的结果。方法：对 PubMed、EMBASE、Web of Science 和 Cochrane 图书馆进行详尽搜索，以找到 2020 年 10 月之前符合条件的研究。结果变量包括无结石率 (SFR)、手术时间和术后改良 Clavien I-IV 级并发症使用 RevMan 5.3。结果：纳入了 7 项研究，涉及 2413 名个体。汇总结果显示，SWL 失败后的补救性 URS 与主要在 SFR [比值比 (OR) =0.84，P=0.15] 和手术时间 [加权平均差 (WMD) =6.79，P=0.19] 方面执行的 URS 相似。此外，在发热（OR：1.36；P=0.32）、血尿（OR：0.81；P=0.75）、尿路感染（OR：1.57；P=0.28）、肾绞痛（OR：1.94；P =0.50）、输尿管穿孔（OR：1.44；P=0.46）、输尿管撕脱（OR：1.21；P=0.83）、结石移位（OR：0.92；P=0.86）和败血症（OR：0.46；P=0.38）在补救性 URS 组和原发 URS 组之间观察到。讨论：URS 的成功率和并发症不受先前不成功的 SWL 的影响。补救性 URS 与初级 URS 同等有效和安全。SWL (-) 和 SWL (+) URS 组在 SFR、手术时间和改良 Clavien I-IV 级并发症发生率方面没有统计学显着差异，表明 URS 的结果不受先前 SWL 不成功的影响。SWL 失败在临床实践中并不少见。尽管 URS 已被广泛用作 SWL 不成功的抢救程序，但抢救 URS 的有效性和安全性尚不明确。根据我们的研究结果，在抢救组和主要 URS 组之间没有观察到 SFR 的统计学显着差异。此外，先前失败的SWL对URS的并发症没有负面影响。在我们纳入的四项研究 (7,9,11,13) 中，所有患者均常规放置双 J 支架，另外两项研究 (8,10) 仅在具有相关临床指征的患者中使用输尿管 J 支架。

Can Urol Assoc J . Sep-Oct 2015;9(9-10):E718-22. doi: 10.5489/cuaj.2745. Epub 2015 Oct 13.Ureteroscopy in proximal ureteral stones after shock wave lithotripsy failure: Is it safe and efficient or dangerous?

冲击波碎石失败后输尿管近端结石的输尿管镜检查：安全有效还是危险？

介绍：我们评估了输尿管镜 (URS) 在近端输尿管结石的冲击波碎石 (SWL) 失败后的有效性，成功率、并发症。方法：我们分析了 2007 年 12 月至 2014 年 8 月间输尿管近端结石的既往 SWL 失败患者（I 组）和之前未发生 SWL 或 URS 的患者（II 组）的数据。I 组包括 346 名接受补救性 URS 的患者和 II 组 209 名接受原发性 URS 的患者。比较各组间的成功率、手术时间和并发症。结果：补救性和主要 URS 的成功率分别为 78.9% 和 80.9%。组间成功率的差异无统计学意义（p = 0.57）。补救性 URS 的并发症发生率为 12.1%，主要 URS 为 9.5% (p = 0.49)。两组之间在性别、年龄、结石大小和碎石机类型方面没有统计学上的显着差异。与主要 URS 组相比，补救性 URS 组的平均手术时间和球囊扩张需要更高，差异具有统计学意义（p < 0.05）。结论：在近端输尿管结石 SWL 失败后，补救性 URS 可以安全使用。其成功率和发病率与原发 URS 相似，但手术时间更长和球囊扩张需要增加。

Introduction

冲击波碎石术 (SWL) 和输尿管镜检查 (URS) 是治疗输尿管近端结石的两种常见方式。欧洲泌尿外科协会 (EAU) 和美国泌尿外科协会 (AUA) 指南推荐 URS 或 SWL 作为一线治疗选择. SWL 是一种有效且无创的治疗尿路结石的方法，尤其是位于输尿管上三分之一处的结石。然而，与 SWL 相比，URS 是一种更具侵入性的技术。在小口径、半刚性和软镜和钬：YAG 激光的发展之后，URS 成为治疗输尿管近端结石最有效的方法。如今，泌尿科医生面临的最大困境是在 SWL 和 URS 之间做出选择。许多因素会影响 SWL 的最终结果，如果在几次不成功的治疗后没有发生碎裂，则认为该结石具有抗 SWL；该病例被视为 SWL 失败，因此患者接受 URS。在 SWL 抗性结石的情况下，URS 被描述为“补救”或“第二线”URS。在研究中使用了术语“补救性 URS”。只有少数研究调查了先前 SWL 的影响和补救性 URS 的结果。在这项研究中，我们调查了 URS 作为主要治疗方法的结果，以及 SWL 治疗输尿管近端结石失败后的二线”URS结果。

Methods

研究人群在获得机构审查委员会的批准后，我们审查了 2007 年 12 月至 2014 年 8 月期间在我们泌尿科接受治疗的单个、不透射线的近端输尿管上段结石的连续患者的数据。骶髂关节的上缘。根据结石大小（首选输尿管近端结石 <1 cm 为 SWL）、是否存在解剖学和先天性异常、合并症、高体重指数、出血性疾病、未治疗的尿路感染、个人偏好或可用设备。本研究包括在 SWL 失败后（n = 346）（组 I）或最初（n = 209）（组 II）接受 URS 治疗近端输尿管结石的患者。既往有 URS、经皮顺行 URS、腹腔镜检查或开放性输尿管切开术的患者被排除在外。所有患者在手术前都进行了肾功能检查、尿液分析、肾-输尿管-膀胱 (KUB) 射线照相、计算机断层扫描 (CT) 或静脉尿路造影 (IVU) 和超声检查。

SWL技术

SWL 作为门诊手术使用 Multimed Classic（埃尔梅德，安卡拉，土耳其）进行。在手术前几分钟口服给予双氯芬酸钠片剂（体重 <70 kg 时为 50 mg，> 70 kg 时为 100 mg）。冲击波以每分钟 80 次脉冲的速度传递。每次会话的最大冲击波数为 2000。在每次会话期间，观察患者 1 至 2 小时。在第 1 周的每个疗程后，进行 KUB 射线照相和超声检查以评估无结石状态和肾积水。如果结石在 3 个疗程的 SWL 后仍然存在或检测到肾积水程度增加，则认为 SWL 失败。所有手术均由经验丰富的泌尿科医生进行。

输尿管镜技术在全身麻醉下，使用 6/7.5F 半刚性输尿管镜 (Richard Wolf, Knittlingen, Germany) 和钬激光或气动碎石机对所有患者进行 URS 手术。安全导丝（0.035英寸）通过输尿管镜置入输尿管口，在导管引导下，将输尿管镜直接插入结石。用球囊扩张器扩张输尿管口或输尿管狭窄，并根据需要使用辅助设备防止结石向上迁移进入肾盂。使用取石器取出大碎片。通过内窥镜检查整个输尿管以确定在完全去除结石后是否存在任何残留结石和/或粘膜损伤。此外，还使用透视来寻找残留的结石碎片。所有患者均放置双 J 支架。术中和术后并发症分别根据改良的 Satava7 和 Clavien8 系统进行分级。手术后 2 至 4 周取出支架。所有手术均由具有至少 3 年经验的外科医生完成。术后第 1 天进行 KUB 射线照相以排除残留结石。如果需要，在术后第 4 周通过 KUB 或 CT 检查无结石状态，并定义为放射学上无结石或结石碎片 <4 mm 的患者无症状，也称为“无意义的残留结石”。

统计分析使用 PASW 18 (SPSS/IBM, Chicago, IL) 软件进行数据分析。Kolmogorov-Smirnov 和 Probability-Plot 检验用于验证连续变量分布的正态性。描述性统计数据显示为平均值±标准差，以及具有正态分布的变量和分类变量的病例数和百分比。Student-t 检验用于连续变量的组间分析。分类变量用卡方检验分析。统计显着性设定为 p < 0.05。

Results

根据既往 SWL 失败或 URS 主要治疗将患者分为 2 组。Ⅰ组346例，Ⅱ组209例。第 1 组和第 2 组近端输尿管结石的成功率分别为 >1 cm（77.4% 和 79.8%）和 <1 cm（80.1% 和 83%），但这些没有统计学意义（p = 0.35 和 p = 0.61 ）。I组的平均手术时间和球囊扩张需要较高，组间差异具有统计学意义（p < 0.05）。两组之间在性别、年龄、结石大小、结石侧面、术中和术后并发症发生率或碎石机类型方面没有显着差异（表 1）。

Table 1.

Patient characteristics

	Group I	Group II	p value
No. patients	346	209
Age (years)	43.2 (±15.8)	44.5 (±14.7)	0.36
Sex
Men	225 (65%)	135 (64.6%)	0.91
Women	121 (35%)	74 (35.4%)
Stone size (mm)	11.19 (±4.41)	11.24 (±4.48)	0.88
Stone side
Right	156 (45.1%)	91 (43.5%)	0.16
Left	190 (54.9%)	118 (56.5%)
Complication rate	42 (12.1%)	20 (9.5%)	0.49
Success rate
<1 cm	80.1%	83.0%	0.35
>1 cm	77.4%	79.8%	0.61
Operation time (min)	35.99 (±12.9)	31.89 (±9.7)	0.01
Need of balloon dilatation	21 (6.1%)	5 (2.4%)	0,01
Stone migration	29 (8.3%)	20 (9.5%)	0.82
Lithotripter type
Pneumatic	150 (43.3%)	105 (50.2%)	0.80
Holmium laser	196 (56.6%)	104 (49.8%)

术中并发症按照改良的 Satava 分类系统分级，围手术期并发症按照改良的 Clavien 分级系统分级（表 2）。

由于无法触及结石、嵌顿结石、严重输尿管狭窄、输尿管弯曲、扭结或成角、输尿管穿孔或撕脱或技术问题，第一组6名（1.08%）患者和第二组2名（0.36%）患者将手术改为开放手术。。术中结石迁移率为 8.8% (p = 0.82)。所有患者均置入双J支架。组 I 的并发症发生率高于组 II（分别为 12.1% 和 9.5%）（p = 0.49）。大多数术中并发症是改良的 Satava I 或 II 级。只有 2 名 (0.3%) 患者出现 III 级损伤，他们属于 I 组。发热是最常见的术后并发症 (18%)，尤其是 I 组 (p = 0.03)。在任何组中均未观察到改良的 Clavien IV 级损伤。

Discussion

在确定输尿管近端结石的治疗时，许多因素很重要，包括结石的位置、嵌塞和大小、肾绞痛、疼痛持续时间、梗阻的存在和等级、成本和器械的可用性。EAU 2014 指南推荐如果建议主动去除结石，应使用 SWL 去除近端输尿管结石 <10 mm，而大于 10 mm 的结石应使用 URS 或 SWL 去除。虽然 SWL 是第一选择，但它是非侵入性的，并且可以作为门诊手术进行；其缺点包括再治疗率高、治疗时间长、无法解剖大块或嵌顿的结石、患者的解剖和身体异常、外科医生或技术人员的经验以及技术困难。因此，SWL失败是近端输尿管结石并不罕见。尽管补充 URS 的效率和成功率尚不明确，但它是近端输尿管结石 SWL 失败的常用程序。几项研究关注补充 URS 在 SWL 失败后输尿管结石治疗中的有效性和安全性。其中一些报告了补充 URS 治疗远端、中段或上尿路结石的结果。与这些研究相比，我们的研究成功率较低。这可能是因为我们的研究中只包括了 SWL 失败后近端输尿管结石的患者。然而，如我们的研究所示，EAU 指南报告了原发性 URS 后大于 1 cm 的近端输尿管结石的结石清除率为 81%。我们观察到，对于大于 1 cm 的近端输尿管结石，原发性 URS 的成功率高于补充 URS，尽管差异无统计学意义（77.4% 对 79.8%）（p = 0.61）。一些作者通过术中发现解释了 SWL 失败后手术成功率较低的原因。Holland 及其同事指出，部分结石碎裂导致结石碎片嵌入黏膜下。Yuruk 及其同事观察到一些非特异性和主观的术中发现，例如泌尿道假膜覆盖的结石。其他一些人报告了 SWL 后更高的嵌塞率。Chaussy 和他的同事假设嵌塞结石最大限度地减少了其在粘膜中的扩张，并防止了 SWL 抵抗结石中结石的碎裂。Tugcu 及其同事指出，在二次 URS 期间观察到远端嵌塞的结石，这导致手术时间更长。我们观察到，与 I 组相比，I 组的手术时间（35.99 分钟 vs. 31.89 分钟）更长，并且需要更多的辅助设备，在第二组 (p < 0.05)，我们假设在补充 URS 期间需要额外的操作和使用辅助设备，例如取石器、取石篮，尤其是球囊扩张，导致了这种差异。SWL 相关的粘膜水肿可能解释了技术上的困难，并增加了手术过程中球囊扩张的需要。引入小型化现代输尿管镜，开发有效的体内碎石方法和一次性设备，提高光学质量，都提高了泌尿科医生的手术能力；因此，与输尿管结石嵌塞相关的问题有所减少。另一方面，冲击波的破碎效应会导致输尿管黏膜发生一些变化，如显着的炎症反应或水肿；在这些情况下，外科医生必须在补充 URS 期间克服这些问题。补救性 URS 的术中和术后并发症发生率为 12.1%，原发性 URS 为 9.5% (p = 0.49)。这些比率与文献中报告的比率不同（6.9% 与 9.2%）。造成这种差异的原因可能是对操作和辅助设备的需求增加，以及在输尿管相对较弱和较窄的部分工作.此外，在最近的实验研究中，Shilo 及其同事 [22] 报道近端输尿管的抗张强度较低，并且该部分输尿管更容易发生并发症。

Conclusion

近端输尿管结石 SWL 失败后补救性 URS 与原发 URS 一样安全和成功，并且它们具有相似的发病率，除了手术时间更长和更多需要球囊扩张。

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输尿管结石 SWL 失败后，补救性 URS的时机与安全性？