图文详解：前臂骨折如何复位及固定？

器械与设备

• 3.5mm加压钢板和3.5mm皮质骨螺钉。
• 2.7mm钢板，特别用于尺骨干骺端骨折。
• 2.0mm和2.4mm螺钉。
• 钢板折弯器。
• 小点式复位钳。
• 小锯齿复位钳。
• 克氏针和电钻。

手术体位

• 仰卧位，手搁在可透视的搁手板上。
• 需要的话，在上臂近端绑上止血带。
• 术者通常坐在患者腋窝侧。

手术入路

（1）尺骨：尺骨皮下缘直接入路，从尺侧腕屈肌和腕伸肌之间进入。

• 如果尺侧腕屈肌或尺侧腕伸肌已因外伤断裂，则可以利用这块已损伤的肌肉，把钢板放在其下，尽量避免钢板直接位于尺骨皮下缘。
• 钢板可以放在掌侧（位于尺侧腕屈肌下）、背侧（位于尺侧腕伸肌下），或直接位于尺骨皮下缘。
• 根据尺骨骨折的形态选择合理的钢板位置。

（2）桡骨：掌侧 Henry入路可以暴露桡骨。

• 该入路可以暴露烧骨全长。
• 把桡动脉牵向尺侧。
• 或者，经桡侧腕屈肌腱和腱鞘，把桡动脉牵向桡侧。

复位和固定技术

（1）对于尺桡骨双干骨折的病例，通常先处理相对简单的骨干骨折。

• 重建前臂的解剖长度。
• 这样处理的优点是，在解剖复位一根骨干后，使另一根较为复杂的骨干更容易被复位。

（2）在粉碎性骨折情况下，可以用几枚2.0mm或2.4mm的拉力螺钉固定蝶形骨块或节段性骨块。然后用中和钢板加以固定。

（3）为避免患者前臂搁于桌面上时钢板对其造成的刺激，钢板通常应放置在尺侧腕屈肌深面（尺骨掌侧面）。

• 当然，在尺侧腕屈肌或尺侧腕伸肌其中一块肌肉损伤更严重的情况下，应优先将钢板埋于损伤较重的肌肉之下。
• 钢板应放在肌腹深面，同时尽量减少剥离附着在骨面上的肌肉，以保护骨骼的血运。
  

图1 尺骨钢板放在掌侧

（4）对于尺骨下1/4骨折，特別当患者骨骼较小或者骨质疏松时，建议用2.7mm或2.4mm加压钢板或锁定钢板。

• 这种钢板的螺孔间距较小，允许在短小的骨折段上固定更多螺钉。
• 另外，2.7mm钢板在尺骨冠状面上比3.5mm钢板更贴附于骨面（图2）。
• 当桡尺骨干其中之一的固定完成之后，应先关闭切口，再处理另一根骨干。
• 在急性创伤的情况下，只缝合皮下组织和皮肤，以防发生骨筋膜间隔综合征。
• 处理亚急诊病例时，应考虑缝合尺侧腕伸肌和尺侧腕屈肌之间的筋膜。
• 在无法确定第1根骨干是否得到解剖复位的情况下，可以先不关闭切口，以便在完成第2根骨干复位固定后再进行调整。
  

图2 用2块钢板固定多节段的尺骨干骨折。较小的钢板放在远端骨折而段上，不仅钢板的体积小，而且可利用的螺孔也多。

（5）对于多节段桡骨骨折，例如累及桡骨远端的骨折，可以将2块钢板叠加起来使用。

• 重建桡骨的解剖曲度。
• 于完全旋后位进行正位透视，并与对侧桡骨进行比对，有助于确认桡骨曲度的纠正情况。
• 另外，在折弯钢板时计算一下最弯曲处的角度（图3）。

图3 在多节段桡骨干骨折的情况下，可以把钢板叠加在一起。在桡骨远端用较薄的支撑钢板固定，在骨干部分用较厚的加压钢板固定。

（6）用钢板折弯器折弯3.5mmLC-DCP，使钢板的形状和桡骨的曲度相适应。这样可以用较长的钢板在桡骨的掌侧面固定节段性骨折（如12-18孔钢板）（图4）。

图4 可以预先折弯一块12孔的3.5mm加压钢板，以适应桡骨的曲度。该病例中用了一块12孔的钢板叠加在一块短的桡骨远端的支撑钢板上。预先折弯钢板的工作可以在术前按照骨骼的模型来做，这样只要在手术中进行微调即可。

（7）如果用桥接钢板的方式来固定节段性粉碎骨折，对预先折弯钢板的要求相对较低（也可以不预先折弯）。

• 如果用直钢板放在桡骨掌侧面作为桥接钢板使用，那么应把钢板的两端稍偏向桡侧，这样钢板中间的部分正好与桡骨干的髓腔部分一致。
• 这样无论在靠近骨块的部分还是钢板的两端，螺钉都可以进行双皮质固定。
• 因为桡骨的远端比较宽大，所以钢板的远端部分可以更偏向桡侧放置。
• 这种技术可以重建桡骨的解剖曲度（图5）。

图5 如果用一块直的长钢板来固定，并且重建了桡骨的曲度，钢板应稍偏向桡侧放置。这样钢板跨越的就是骨干部分而不是骨间膜。几乎可以在钢板的任何位置都能用螺钉进行双皮质固定。

• 或者，用长的解剖预弯的干骺端钢板来固定，同时重建桡骨的曲度（图6）。

图6 对于桡骨下段的多节段骨折，用一块解剖预弯的干骺端钢板来固定，辅以重建桡骨的解剖曲度。

（8）有时因为预弯的钢板和桡骨的表面不匹配，拧紧螺钉后就会造成复位丢失（图7）。

• 这通常是因为扭力引起的，可以先在“最平整的”的桡骨远端掌侧骨面进行固定。
• 如果在远端拧入2～3枚螺钉之后，钢板远端平整的底面与烧骨远端平整的骨面完全服帖，然后再在近端钢板垂直打入螺钉就不会带来复位丢失的问题了。

图7 因为钢板与桡骨干的宽度比接近，容易发生由倒板引起的复位丢失（箭头所指）。注意要把钢板的两端放在骨干的中央位置，并把钢板放在骨面平整的地方，这样就可以减轻这种情况。如果螺钉拧紧后出现了骨折移位，应该先拧松这枚螺钉，然后在同一骨块上钉上另一枚螺钉。

另外，用复位钳在骨折部位附近夹持钢板，然后顺序替换为螺钉固定，也可减少扭力给骨折复位带来的副作用。

（9）在斜行骨折中，最好在骨和钢板间形成锐角的一侧先用一枚螺钉把钢板固定到骨面上。

（10）如果钢板预弯得比较好，而且骨折部位也得到了解剖或者接近解剖的临时复位，先在远离骨折部位的两端钉上螺钉，使钢板能适合桡骨的生理曲度。

• 适宜使用这种技术的骨折类型有：横行骨折、粉碎的多节段骨折等。
• 这种技术可以使钢板居中，钢板上所有的螺钉都可以进行双皮质固定。
• 采用加压螺钉技术，但不要完全拧紧。
• 然后用复位钳进行“微调＂（调整轻度移位），再依次拧紧螺钉完成加压固定（图8）。

图8 骨折基本解剖复位后，用交叉克氏针临时固定，螺钉固定于钢板的远近两端。一端用中立螺钉技术，另一端用加压螺钉技术。先不要拧紧螺钉，在完成对骨折复位的微调后打到解剖复位后，再上紧螺钉，对骨折块之间进行加压。

• 或者，用小的带锯齿的复位钳固定钢板的两端，把钢板把持在复位钳的两个“臂”之间。
• 这样可以直接把钢板定位在骨干的中央。
• 小的含锯齿的复位钳在这种情况下很有用。

（11）对范围广的多节段骨折，特别是向远端延伸的骨折，长的AO腕关节融合钢板体积比较小，可利用的螺孔也比较多（图9）。

图9 腕关节融合钢板用于多节段合并骨缺损的尺骨骨干骨折。

• 桡骨近端骨折中，不要把钢板的近端放在桡骨偏尺侧的部位，避免引起肱二头肌腱止点撞击症（图10）。
• 关闭切口前检查患肢的活动度，特别是前臂的旋前活动。

图10 桡骨近端的钢板应该放置在远离肱二头肌粗隆的位置。在这一病例中，旋前位时钢板很可能会与尺骨近端撞击。应该把钢板的远端放在更偏桡侧的位置，这样钢板螺钉的位置更居中。

（12）对尺骨近端粉碎骨折的病例而言，去除尺骨解剖型钢板的近端（关节部分），可以使钢板在尺骨干部位与尺骨背侧骨面更帖服。

• 这种选择更适于翻修时需要选用尺骨背侧钢板的情形（图11）。

图11 在这例翻修病例中，前两张X线片显示，在尺骨近端于尺侧腕伸肌的深面用了ー块加压钢板。因为近端骨块固定不满意，所以翻修时用一块放在背侧的、预弯的干骺端解剖型钢板来代替。因为近端所需固定的螺钉已经足够，所以剪去了钢板近端近关节的部分。这样可以避免尺骨鹰嘴处紧邻皮下的钢板对患者造成的不适。

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