肩关节疼痛神经阻滞疗法中国专家共识(2020版)(第一部分)
肩痛是临床最常见的肌肉骨骼疾病之一，以肩部疼痛及活动受限为主要表现，年发病率约1％～1.5％，且随年龄增长发病率显著提高，文献报道该病是普通人群致残的重要原因之一，美国2000年肩部疾病损耗医疗费用达到70亿美元，为家庭和社会带来了沉重负担。
引起肩痛主要病种包括：滑囊炎、肌腱炎、肩袖损伤、肩关节炎、撞击综合征、风湿性肩关节炎等，这些疾病可以单独发生，也可合并发生引，其中肩袖损伤和滑囊炎分别占肩关节相关疾病的10％和6％左右。
肩痛患者诊断需注意排除肩关节感染、转移肿瘤等病变，详细询问病史、体格检查，必要的实验室、影像学检查一般均能明确诊断，少数患者发病与颈椎病、糖尿病、脑梗死、心脏病等疾病有关联，应注意明确。MRI在诊断肩关节疾病的病变位置、范围判断，以及早期病变的发现中有极重要作用，肌骨超声在肩关节诊断中可有辅助作用。
目前肩痛临床常规治疗方法包括药物、物理治疗(热疗、冲击波、激光等)、注射治疗、针刀治疗、银质针治疗、关节镜技术、开放手术等，其中肩关节注射治疗由于见效快，不良反应小，且操作技术相对简单，在肩痛治疗中承担重要角色，不少文献推荐为一线治疗。
肩关节注射治疗是将治疗药物经特定穿刺技术准确输注到肩关节腔及／或周围软组织病变位置，达到药达病所，治疗疾病目的，少数注射到肩胛上神经等改善神经支配区病变。
肩关节为球窝关节，活动度大，周围肌腱、滑膜组织结构复杂，相对代偿空间小，局部微循环容易发生障碍，易损伤位置多，主要易损伤部位有：肱二头肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、三角肌、喙肱韧带、肩峰下滑囊、喙突下滑囊等。
肩关节注射治疗依据不同损伤部位(肌腱附着点、肌肉触发点、滑囊、关节腔等)，术式和方法不同，主要包括：肱骨大、小结节(嵴)和结节间沟注射术、喙突注射术、肩峰下滑囊注射术、肩关节腔注射术、肩锁关节注射术、肩胛上神经注射术、腋神经(四边孔)注射术和肩周肌肉触发点注射术等。常用注射药物包括局部麻醉药、糖皮质激素、臭氧等，通过减轻局部炎性反应、水肿，改善微循环，促进恢复达到治疗目的。文献报道治疗有效率不等，大多主张在疾病急性、亚急性期运用，慢性期效果稍差，和慢性期已形成粘连、滑膜增厚等病变，单纯药物作
用无法改善有关。有文献对糖皮质激素在肩关节运用的益处有不同看法，建议应慎重在已损伤肌腱内注射过量含激素类药物，以免造成肌腱断裂可能；对激素过敏或有激素使用禁忌患者，注射臭氧是一种不错选择；另有文献报道注射富血小板血浆(PRP)、透明质酸钠等，效果有待进一步确认。
肩关节体表标志大多位置表浅，有经验医师常可在盲穿下安全、有效实施肩关节注射术，超声引导下肩关节注射可实时显示注射目标及穿刺针头位置，引导穿刺针准确到位，并观察到注射药物分布情况，同时有效避免穿刺造成的血管、神经损伤，有条件可以常规开展。不同文献对盲穿和超声引导下肩关节注射治疗的有效性比较有不同看法，但超声引导下南于注射位置确切，可使用更少药物剂量达到类似效果。
肩关节属球窝关节，由肱骨的肱骨头和肩胛骨的关节盂构成。是上肢最大、最灵活的关节。是上肢与躯干连接的部分，包括臂上部、腋窝、胸前区及肩胛骨所在的背部区域等身体很大的一部分。肢体绕该关节的额状轴做屈伸，绕关节的矢状轴做内收外展，绕关节的垂直轴做旋外旋内运动，绕中间轴做环转运动。肩关节骨结构见图l，肩关节韧带见图2。
如图3所示，肩胛骨呈扁平三角形，位于胸廓后面上外侧，介于第2～7肋之间可分为3个角，3个缘和两个面。前面为凹陷的肩胛下窝，后面则被肩胛冈分为冈上窝和冈下窝；外侧角，即关节盂与肱骨头相关节，上角为肩胛提肌的附着点，下角有时为背阔肌的附着点；内侧缘较薄，外侧缘较厚，上缘的喙突在肩胛颈部的内侧部向上突起，肩胛切迹位于喙突内侧；背侧面的肩胛冈的外侧端称肩峰，其关节面与锁骨肩峰端相关节。
肩胛切迹又称为肩胛上切迹。其体表投影位于肩胛冈中外1／3交点上1cm处，距皮肤深度(4.7±0.8)cm。肩胛上神经和肩胛上动脉由此通过，也是肩胛上神经容易损伤的部位。行肩胛上神经阻滞或射频治疗时，肩胛切迹常作为定位标志。
位于锁骨中外1/3交界处的下方约1.5cm处。触及后，内外旋转肱骨，骨性标志在指下不转动。可作为喙突注射及喙突滑囊注射时的定位标志。
肱骨位于上臂，分两端一体。上端内侧有半球形的肱骨头，其关节面与肩胛骨的关节盂相关节。体呈圆柱形，下端前后稍扁。后面有一较大的窝称鹰嘴窝，前面内侧有冠突窝，外侧称桡窝，下方内侧称肱骨滑车，外侧称肱骨小头，两者的关节面分别与前臂骨相关节。
(1)肱骨小结节点 位于肱骨上端前方，喙突外侧约2cm稍下方，内侧的隆起有肩胛下肌附着。
(2)肱骨大结节点 位于肱骨上端后外侧，肩峰外下方的骨性突起，小结节后外侧约1cm，左右，外侧的隆起有冈上肌、冈下肌和小圆肌附着。肩峰、肱骨大结节和喙突三者之间呈等腰三角形。当存在冈上肌、冈下肌和肩胛下肌腱炎时，肱骨大、小结节会存在较为明显的压痛点。
(3)结节间沟 先触诊大结节，其内侧缘即结节间沟，其间有肱二头肌长头腱通过。用拇指指尖左右弹拨，可感知指下有条索活动感，同时患者感觉酸痛。
肱骨大结节、小结节以及结节问沟等可以作为关节周围软组织阻滞时的定位标志。肱骨解剖见图4。
肩关节之所以能完成许多复杂而协调的运动，与肩关节周同存在着许多特殊的滑囊有密切的关系，丰富的滑囊可以有效地减少关节与肌腱活动时的摩擦，扩大肩关节的活动范围。滑囊可以在肌腱与肌腱之间、肌腱与骨骼之间、皮肤与骨骼之间起衬垫作用，便于运动，减少摩擦。肩关节周围的滑囊主要有肩峰上滑囊、肩峰下滑囊、喙锁滑囊以及喙突下滑囊等。这些滑囊都起着便于肩关节活动的作用，其中肩峰下滑囊是最重要的一个滑囊。见图5。
肩峰下滑囊 肩峰下滑囊又称三角肌下滑囊，是全身最大的滑囊之一，位于肩峰、喙肩韧带和三角肌深面筋膜的下方，肩袖和肱骨大结节的上方。肩部的急慢性损伤，炎症刺激肩峰下滑囊，可以引起肩胛下滑囊炎，是肩部疼痛的常见原因之一。
肩关节主要依靠附近肌肉维持关节稳定。包括上肢带肌、臂肌、胸上肢肌和背肌。主要肌肉包括三角肌、肩胛骨前面的肩胛下肌，肩胛骨后面的冈上肌、冈下肌、大圆肌和小圆肌。见图6。
部位：在肩部皮下，为多羽肌。肌束分前、中、后3部。见图6。
起点：前部肌束起自肩峰，后部肌束起自肩胛冈。
止点：肱骨三角肌粗隆。
支配神经：腋神经。
机能：近固定(肌肉收缩时以近侧端为定点称近固定，肌肉收缩时以远侧端为定点称远固定)前部纤维收缩使上臂在肩关节处屈和旋内；中部纤维收缩使上臂外展；后部纤维收缩使上臂在肩关节处伸和旋外。整体收缩，可使上臂外展。
部位：在肩胛骨冈上窝内，见图6。
起点：肩胛骨冈上窝。
止点：肱骨大结节的上部。
支配神经：肩胛上神经。
机能：近固定使上臂外展。冈上肌的长期反复的垂直方向运动，对肩胛上神经产生反复牵拉、摩擦、刺激等因素，都易损伤神经，使该神经出现卡压。
部位：在肩胛骨冈下窝内，见图6。
起点：肩胛骨冈下窝。
止点：肱骨大结节的中部。
支配神经：肩胛上神经。
机能：近固定使上臂外旋、内收、伸。冈下肌与肩胛骨骨面之间虽有疏松结缔组织存在，但无滑膜囊，肩关节活动时，冈下肌肌纤维与隆凸的骨面产生摩擦易出现急慢性劳损。
部位：在冈下肌下方，见图6。
起点：肩胛骨外侧缘背面。
止点：肱骨大结节的下部。
支配神经：腋神经。
机能：近固定时使上臂外旋、内收、伸。
部位：在肩胛骨前面的肩胛下窝内，为多羽肌，见图6。
起点：肩胛下窝。
止点：肱骨小结节。
支配神经：肩胛下神经。
机能：近固定使上臂内旋、内收和伸。
部位：在肩胛冈下方，小圆肌之下，见图6。
起点：肩胛骨下角背面。
止点：肱骨小结节。
支配神经：肩胛下神经。
机能：近固定使上臂内旋、内收、伸。
肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱的运动导致肩关节旋内、旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。肩关节的反复过度运动(如棒球、自由泳、仰泳和蝶泳、举重、球拍运动等)可导致肩袖损伤，产生肩周疼痛和功能障碍。见图7。
四边形孔位于肩关节后方内侧的肌间隙，又称四边间隙、四角间隙。可在体表触摸出。其前上方为肩胛下肌和小圆肌，后上方为肱三头肌长头，前下方为肱骨颈，后下方为大圆肌。外侧覆盖有三角肌、筋膜和皮肤。通过此孔的有腋神经和旋肱后血管，腋神经于此处分出臂外侧皮神经，经三角肌下缘人于皮下。腋神经和旋肱后动脉在四边孔处受压后会引起四边孔综合征，主要表现是肩臂外侧的感觉障碍和三角肌功能受限，见图8。
部位：在项部和背上部皮下，一侧成三角形，两侧相合成斜方形，见图9。
起点：上项线内1/3，枕外隆凸，项韧带，第七颈椎棘突，全部胸椎棘突及棘上韧带。
止点：上部纤维止于锁骨外侧端1/3；中部纤维止于肩峰和肩胛冈上缘外侧。下部纤维止于肩胛冈上缘。
支配神经：副神经。
机能：向上旋转肩胛骨的关节盂、提升肩关节。
部位：在胸廓前上部浅层。肌束分为锁骨部、肋胸部和腹部3部分，见图10。
起点：锁骨部起自锁骨内侧半，胸肋部起自胸骨前面和第1～6肋软骨，腹部起自腹直肌鞘前层。
止点：肱骨大结节嵴。
支配神经：胸外侧神经和胸内侧神经。
机能：近固定使上臂在肩关节处屈、内收和旋内。
部位：在胸大肌深面，见图ll。
起点：第3～5肋骨前面。
止点：肩胛骨喙突。
支配神经：胸内侧神经。
机能：近固定拉引肩胛骨前伸、下降和下回旋。远同定提肋助吸气。
部位：在上臂前面。有长、短两头，见图12A。
起点：长头以长腱起自肩胛骨盂上结节，短头起自肩胛骨喙突。
止点：肌腱止于桡骨粗隆，腱膜止于前臂筋膜。
支配神经：肌皮神经。
机能：近同定使上臂在肩关节处屈，使前臂在肘关节处屈和旋外。远同定使上臂向前臂靠拢。
部位：在肱二头肌短头深面。见图12B。
起点：肩胛骨喙突。
止点：肱骨中部内侧。
支配神经：肌皮神经。
机能：使上臂在肩关节处屈和内收。
部位：在肱二头肌深层，为羽状肌。见图12B。
起点：肱骨前面的下半部。
止点：尺骨粗隆。
支配神经：肌皮神经。
机能：近固定使前臂在肘关节处屈。远固定使上臂向前臂靠拢。
部位：在上臂后面。有3个头：长头、外侧头、内侧头，见图13。
起点：长头起自肩胛骨盂下结节，外侧头起自肱骨体后面桡神经沟外上方，内侧头起自桡神经沟内下方。
止点：尺骨鹰咀。
支配神经：桡神经。
机能：近同定使前臂在肘关节处伸，上臂在肩关节处伸。远固定使上臂在肘关节处伸。
部位：肘关节后面。
起点：肱骨外上髁。
止点：尺骨背面上部。
支配神经：桡神经。
机能：伸前臂。
臂丛由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分纤维组成，经斜角肌间隙走出，行于锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛的分支分布于胸上肢肌、上肢带肌、背浅部肌(斜方肌除外)，以及臂、前臂、手的肌、关节、骨和皮肤。组成臂丛的神经根先合成上、中、下三个干，每个干在锁骨上方或后方又分为前、后两股，由上、中干的前股合成外侧束，下于前股合成内侧束，i干后股汇合成后束。三束分别从内、外、后三面包围腋动脉。根据臂丛神经分布区域，可以采取不同入路的臂丛神经阻滞方法，如肌间沟人路、锁骨上人路、锁骨下血管旁人路、腋路阻滞以及臂丛神经分支阻滞等。见图14。
发自臂丛后束，含有第5～8颈神经纤维，第1胸神经的纤维也有参加，是臂丛中较大的分支。初在肱动脉背侧下行，后伴肱深动脉人桡神经沟，沿沟绕肱骨中段背侧旋向外下方，于肱骨外上髁上方，肱骨中、下1／3交界处穿经外侧肌间隔，至肱桡肌和肱肌之间，在此处分为浅、深两终支。桡神经本干沿途发出的分支有：皮支，在腋窝处发出臂后皮神经，分布于臂后面皮肤；在桡神经沟内发出前臂后皮神经，分布于前臂背面皮肤；肌支，支配肱三头肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌。见图15。
桡神经损伤后，手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍，并出现“垂腕”畸形。
正中神经是在腋部由臂丛外侧束与内侧束共同形成的一神经。在臂部沿肱二头肌内行走，降至肘窝后，穿旋前圆肌二头之问行于前臂正中浅、深屈肌之间达腕管，穿掌腱膜深面至手掌，分成数支指掌侧总神经。见图16。
正中神经损伤可致：(1)运动障碍：前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇指、食指及中指不能屈曲。拇指不能做对掌动作。(2)感觉障碍：上述皮肤分布区感觉障碍，尤以拇、食、中指远节关节最为明显。(3)肌肉萎缩：鱼际肌萎缩，手掌变平坦称为“猿手”。
尺神经发于臂丛内侧束，含有第7、8颈神经和第1胸神经的纤维。初与肱动脉伴行，继而离开肱动脉向后下方，至内上髁后方的尺神经沟，在沟中尺神经位置表浅，隔皮肤可触摸到。再向下穿经尺侧腕屈肌到前臂内侧，沿指浅屈肌和尺侧腕屈肌之间下行，在前臂中、下1／3交界处，分为较粗的掌支和较细的手背支。尺神经在臂部未发分支，在前臂上部发出肌支至尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半；在中部发出细的皮支，向下穿过深筋膜，分布于小鱼际的皮肤。见图17。
尺神经损伤后可致：(1)运动障碍：屈腕力减弱，拇指不能内收，其他各指不能内收与外展，环指与小指末节不能屈曲。(2)感觉障碍：尺神经分布区感觉迟钝，而小鱼际及小指感觉丧失。(3)肌肉萎缩：小鱼际平坦，由于骨间肌及蚓状肌萎缩，掌骨间隙出现深沟，各掌指关节过度后伸，第4、5指的指问关节屈曲，表现为“爪形手”。
上肢神经损伤后的功能障碍详见图18。
起自臂丛上干，向后走行经肩胛上切迹进入冈上窝，继而伴肩胛上动脉一起绕行肩胛冈外缘转入冈下窝，分布于冈上肌、冈下肌和肩胛关节。肩胛上切迹处该神经最易损伤，损伤后表现出冈上肌和冈下肌无力，肩胛关节疼痛等症状。见图19。
锁骨下动脉是颈根部的一大动脉干。右侧发白头臂干，左侧发自主动脉弓，沿胸膜顶内侧，斜过前面达颈根部，在前斜角肌后方，弓形向外跨过第1肋骨移行为腋动脉。其主要分支有椎动脉、胸廓内动脉、甲状颈干、肋颈干、颈横动脉等，分支分布于头颈、胸腹壁等区域。见图20。
系锁骨下动脉的直接延续。横过背阔肌的下缘后，续于肱动脉。腋动脉在腋窝的深部，胸大、小肌的后面，内侧有腋静脉伴行，臂丛的神经十初在其外侧，后在其周围，发出胸肩峰动脉、胸外侧动脉、肩胛下动脉、旋肱后动脉、旋肱前动脉，营养肩带诸肌、肩关节及乳房。见图20。
肱动脉系腋动脉的直接延续。沿肱二头肌内侧沟，与正中神经伴行向下，先在神经的内侧至上臂中部稍下方，互相交叉，转至神经的外侧。至肘窝的深部，平桡骨颈处分为桡动脉和尺动脉。在进行前臂止血时，用手指自肱二头肌内侧压向肱骨，是一重要止ml点，肱动脉除有肌支分布于上臂的屈伸肌外，它的分支有肱深动脉、尺侧上副动脉、尺侧下副动脉。见图21。
本文引用自《中华疼痛学杂志》2020年10月第16卷第5期