早读 | 骨科围手术期必须知道的静脉血栓防治技巧，这里有份详细清单！
深静脉血栓形成(deepvenous thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，可分为下肢近端和远端DVT，前者位于胸静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)，统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。
DVT是骨创伤围术期常见的一种并发症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者明显影响生活质量，甚至导致死亡。
（一）骨创伤围术期深静脉血栓的形成原因
DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。骨折患者长期卧床，下肢制动，静脉血回流减慢，同时创伤后血液处于高凝状态，容易发生血栓。骨科大手术术中应用止血带、术中挤压损伤、静脉插管等均可造成静脉损伤。临床上多见于人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折术后。
深静脉血栓形成过程：
1）血流缓慢，血液淤滞，促进凝血。
2）纤维蛋白聚合
3）血凝块增长
（二）骨创伤围术期DVT的临床表现、辅助检查及诊断
（1）症状
患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转，偶有发热、心率加快，部分患者可以无任何临床不适表现。
（2）体征
血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛(Homans征和Neuhofs征阳性)。
Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。
（Homans征）
Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验)：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征(post - thrombosis syndrome,，PIS)。
血栓脱落可引起肺动脉栓塞，从而出现肺动脉栓塞的一系列临床表现。
（3）DVT的辅助检查
1.血浆D-二聚体测定
急性DVT，D-二聚体大于500μg/L有重要参考价值。由于术后短期内患者D-二聚体几乎都增高，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。
2.彩色多普勒超声探查
其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在93%~97%，特异性保持在94%~9%。
3.放射性核素血管扫描检查
利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，对DVT诊断是有价值的无创检查。
4.螺旋CT静脉造影
较可靠的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
5.静脉造影
DV诊断的比较可靠的检查方法，一般认为静脉造影是诊断DVT的“金标准'。
（4）骨创伤围术期DVT的诊断
结合病史、临床表现及辅助检查，骨创伤围术期DVT的诊断并不困难。
（三）骨创伤围术期DVT的预防措施
因有些DVT患者没有明显的临床表现，所以临床上DVT的实际发生率远高于文献报道的发生率。鉴于DVT有发生肺动脉栓塞的危险，而目前临床上尚不能根据DVT的临床、遗传、生化、免疫等预测特征确定高危病例，亦不能根据个体危险因素对患者进行分层次预防，因此现阶段应对所有骨创伤围术期患者进行积极预防。
（1）基本预防措施
1）在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤，规范使用止血带。
2）术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。
3）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动。鼓励做深呼吸及咳嗽运动，达到扩张肺部，避免肺部血栓形成的目的。
4）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。
5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度。
（2）机械预防措施
利用机械性原理促使下肢静脉血流回流加速，预防术后下肢DVT的发生，如使用足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜等。
但在临床试验中，抗凝药物的疗效优于非药物预防措施，因此这些方法只用于并发凝血异常疾病、有高危出血因素的患者，或与抗凝药物联合应用以提高疗效。
以下情况禁用物理预防措施：
①充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；
②下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞；
③间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。
（3）骨创伤围术期DVT的具体药物预防措施
骨创伤围术期DVT的药物预防包括降低血液粘稠度、减少血小板的凝聚和抗凝等，抗凝治疗是围术期DVT预防的主要措施。临床实践证明合适的使用抗凝药物可有效降低DVT的发生率，但对有出血倾向者或剂量使用不当，则可引起出血等并发症，应特别注意。下面的具体药物预防方法可供参考。
1.伤后12小时内开始手术者
1）低分子肝素：术后12-24小时(硬膜外腔导管拔除后2-4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4~6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。
2）磺达肝癸钠：一种新型高选择性Xa因子抑制剂。因其疗效肯定，价格较低，ACCP抗栓指南推荐为常规抗栓药物。术后6~24小时皮下注射2.5mg磺达肝癸钠。
3）维生素K拮抗剂：常用的为华法林，为间接抗凝药，半衰期长，约5~7天疗效方可稳定。术前或术后当晚开始应用，一般成人常用剂量：10mg/d口服。因不同患者对此药反应不一，用药一定要注意个体化。要监测凝血因子时间调整用药剂量，一般维持INR在2.0~2.5，勿超过3.0。
2.延迟手术
自入院之日开始到手术期间应用低分子肝素预防血栓。术前12小时停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。
新型口服抗凝药利伐沙班，除可抑制呈游离状态的Xa因子，还可以制成结合状态的Xa因子，在髋、膝关节置换手术预防DVT临床观察中效果较好但在髋部骨折手术用利伐沙班治疗，尚未进行循证医学的研究。
对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。
药物预防措施的禁忌证：
1）绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20x109/L；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林。
2）相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至(20~100) x109/L；类风湿视网膜病患者。
（4）预防深静脉血栓形成的开始时间和时限
1）骨科大手术围术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。
2）骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。对施行全髋关节、全膝关节置换及髖部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至35天。
（四）注意事项
1）采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明。
2）对DVT高危患者应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以机械预防措施为主，辅以基本预防措施。
3）不建议单独采用阿司匹林预防DVT。
4）决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂、磺达肝癸钠、利伐沙班等药物剂量时，应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。
5）应用抗凝药物后，应严密观察药物不良反应。如出现严重出血倾向，应根据具体情况做相应的检查，或请血液科等相关科室会诊，及时处理。
6）药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。
7）椎管周围血肿虽然少见，但其后果严重。因此，在行椎管内操作(如手术、穿刺等)后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。应在用药前做穿刺或置管；在药物作用最小时(下次给药前2小时)拔管或拔针；拔管或拔针后2小时或更长时间再给低分子量肝素。
临床实践和循证医学研究证明，按上述建议使用后可有效降低术后DVT的发生率，但仍有发生深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症的可能性。一旦发生，应立即请有关科室会诊，及时诊断和治疗。
参考文献：
[1]MaJiangtao,Du Pei,Qin Jin,Zhou Yali,Liang Ningxi,Hu Jinglve,ZhangYingze,Zhu Yanbin. Incidence and risk factors predicting deep venousthrombosis of lower extremity following spinal fractures[J].Scientific Reports,2021,11(1).
[2]HuijunWen,Yingcong Chen. The predictive value of platelet to lymphocyteratio and D-dimer to fibrinogen ratio combined with WELLS score onlower extremity deep vein thrombosis in young patients with cerebralhemorrhage[J]. Neurological Sciences,2021(prepublish).
[3]HashimotoAkira,Sonohata Motoki,Hirata Hirohito,Kawano Shunsuke,EtoShuichi,Ueno Masaya,Mawatari Masaaki. Periarticular analgesicinjection containing a corticosteroid after total hip arthroplastymay prevent deep venous thrombosis: a retrospective comparativecohort study[J]. BMC Musculoskeletal Disorders,2021,22(1).
[4]高彬,邵丽娟,王翠茹,何景力,郑铁钢,刘宝平,贺强.D-二聚体在脊柱退行性变患者围术期变化及其对术后下肢深静脉血栓形成的预测价值[J].解放军医药杂志,2020,32(12):72-76.
[5]李聪慧.早期预防性护理对老年下肢骨折患者术后下肢深静脉血栓形成的影响[J].河南医学研究,2020,29(35):6703-6705.
[6]俞洁,欧梦仙,王军,纪媛媛.踝泵运动预防术后下肢深静脉血栓形成的应用现状[J].中国护理管理,2020,20(12):1873-1876.
[7]MaatmanThomas K.,McGuire Sean P.,Lewellen Kyle A.,McGreevy Kathleen A.,CeppaEugene P.,House Michael G.,Nakeeb Attila,Nguyen Trang K.,Schmidt CMax,Zyromski Nicholas J.. Prospective Analysis of the MechanismsUnderlying Ineffective Deep Vein Thrombosis Prophylaxis inNecrotizing Pancreatitis[J]. Journal of the American College ofSurgeons,2021,232(1).
[8]CaoJing,Li Shuya,Ma Yufen,Li Zhen,Liu Ge,Liu Ying,Jiao Jing,ZhuChen,Song Baoyun,Jin Jingfen,Liu Yilan,Wen Xianxiu,Cheng Shouzhen,WanXia,Wu Xinjuan. Risk factors associated with deep venous thrombosisin patients with different bed-rest durations: A multi-institutionalcase-control study[J]. International Journal of NursingStudies,2021,114.
[9]郑欣,喻芬.连续性护理干预在预防全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成中的应用价值[J].血栓与止血学,2021,27(02):335-336.
声明：本文为原创内容，作者骨殇（笔名），授权本平台发布，仅用于学习交流！