伤寒论演义：25麻杏石甘汤

原创 根尘不偶 新象学堂 2018-08-24

大家晚上好，咱们接着来讲伤寒经方故事。

上一次我们讲到仲景先生用茵陈蒿汤，把一个小孩的黄疸给治好了。仲景先生给这个小孩，把这个黄疸治好了之后呢，有句话怎么说呢？说是物以类聚，人以群分。古代医生不像现在医院分科这么细，基本上一个医生就是一个医院，什么病都会治。可能每个人，总体上有哪方面的特长，但实际上相对来讲，还是比较杂的，基本上就是见什么病，治什么病，不是一个很细的分类。所以人家就不管这个小孩是啥病，觉得只要是小孩的病，仲景先生一定就会看得很好。所以，就接二连三来了不少小孩来看病。

古人，包括现在乡下的很多患者，对大夫的选择，不是按分科来选，不是说我这个是个什么病就选哪个科的，完全就是凭口碑。听说哪个大夫会治病，就去治一治，不会管你是哪个科的大夫。有小孩的年轻女人，彼此走得近，所以仲景先生把这个小孩治好了之后，就迅速在年轻妈妈之间传开了。仲景先生好像是摇身一变，就成了一个儿科的神医了，所以这个口碑的力量，有时候也是很神奇。

这一天，仲景跟小虎子照例在村里给病人看病。突然就听见外面急匆匆地跑过来几个人，抱着一个孩子，上气不接下气地就跑过来了。见了仲景先生，急得话都不会说了，先生，赶紧救救我们的孩子。

仲景先生赶紧把这个孩子接过来一看。这孩子不大，看样子也就一岁左右，很小的一个孩子。这个孩子脸色都有点发青了，嘴巴张着有点喘不上气来，鼻子也是使劲儿地，鼻翼不停的忽闪忽闪的，头上还不停地冒汗，眼睛都有点发直，一摸身上都烫烫的，发烧。

一看这个情况，仲景先生治病多，见多识广，经验也多，一看，他大概心里就有个数。就问这个家长说，这个孩子是不是前两天感冒了？小孩的妈妈已经吓得六神无主了。孩子的爸爸，还有点神智，能够把这个事说清楚，跟仲景先生讲了这个事情的原委。

这个孩子平时身体也很好，没啥病。最近因为天气比较热，那个时候也没有空调，天气很热，小孩也热得不肯睡觉。妈妈就带着孩子，在外面乘凉，铺一张凉席在地上，农村夏天很常见在外面乘凉。小孩小，一会就睡着了，睡着之后，因为夏天很热，小孩又小，根本就没穿衣服，光溜溜的一团肉。妈妈也很热，也没注意到孩子睡着了，也没给他盖东西。晚上慢慢起风了，大人觉得风来了好舒服，也很凉爽，忘了小孩已经睡着了。就在这个凉快的夜晚，小孩就在院子里吹着风，睡了半晚上。就这么着在外面乘凉的时候，睡卧当风，受凉感冒了，发烧了。

乡下人对孩子感冒发烧，一般的伤风感冒，不太当回事，觉得自己也懂一些相应的简单办法。妈妈就赶紧给孩子喝了点姜汤，一出点汗，觉得就已经好了。孩子喝了姜汤之后，确实也出了一点汗，发烧的温度也没那么高了，也好一点。妈妈就觉得没什么大碍了，可能没事了。其实，孩子是发汗未透，还没有完全好，姜汤的力量毕竟还是弱一点，没有完全把孩子的表气散开，肌表受寒没有完全缓解，只是好了一半。

小孩还小，一岁左右的孩子刚学会走路，很兴奋，稍微有点精神，就不停地玩，蹦蹦跳跳的，妈妈就以为孩子好了，没事了。发烧的时候，孩子的眼睛都不想睁，饭也不想吃，现在突然能起来玩，有点精神了，也还饿了，还要吃东西，家长就很高兴。那个时候，家里条件都不算很好，也没啥好吃的。刚好赶上夏天天热，家里西瓜倒是有。自己种的不用花钱，刚好切开了一个西瓜，家里人吃西瓜解渴，小孩也喜欢吃，要西瓜吃。妈妈想，要想吃西瓜，这还不简单，切了一大块给孩子吃，孩子可高兴了。很小的一个小孩，妈妈给切了一块大西瓜。小孩也能吃，一会儿就把这块西瓜全给进肚吃完了。

没想到吃完西瓜之后，情况急转直下，马上就不一样了。孩子很快又烧起来了，又没有精神了，不光没有精神，再给他喝姜汤都不管用，他也不喝了。而且好像呼吸得越来越快，等到下午，孩子有点喘不上气来了，张口抬肩，脸都憋得有点发青了。家长一下子就急了，这咋办？怎么吃了个西瓜成这样了？一家人才急急忙忙抱着孩子，直奔仲景这来。

因为小孩比较小的这些妈都很熟。一说起来，仲景治小孩的病治得很好，就是救命稻草，赶紧过来抓住。

仲景听了家长简要的介绍之后，跟自己刚才的推断基本一致，更有数了。就赶紧吩咐小虎子说，赶紧抓药。

小虎子说，师父，抓啥药？仲景先生就跟他讲，现在我也来不及先给你讲了，咱先把药抓好，给孩子熬上，我再慢慢跟你讲。

你去抓麻黄、杏仁、甘草、生石膏，这四味药，按我说的量，配好先煎上。

小虎子手脚很麻利，很快就把药就抓好了，很快就给小孩泡上，马上就煎上。

这时，仲景回过头来跟小虎子说，现在可以慢慢给你讲。虽然是在给这个小虎子讲，仲景可没闲着。因为小孩憋得喘不过气，仲景就把小孩的小胳膊，小腿不停地给他捋，按摩，给他把四肢的经脉，由内向外，由近端向远端，给他捏一捏，揉一揉，给他舒展一下，帮他舒达一下全身的气机。在等熬药的这段时间，也能帮孩子缓解一下症状。

所以当大夫就是这样，急病人之所急，想病人之所想。这些孩子来看病，仲景都当成自己的孩子来看，不会怠慢。仲景一边给小孩按摩胳膊腿上的经络，一边做着，一边就跟小虎子慢慢讲这个病是怎么回事。

仲景问小虎子，你看这个孩子头上不停地出汗，刚才憋的。我们现在给他揉了揉背，捏了捏胳膊腿，好像喘得没那么急促了，汗出的也少一些了，已经缓解一点了。但是你还能听到他呼吸还是很急，出气还是很不顺，里面有痰，能听到里面有痰的声音，就是现在讲的湿罗音，痰鸣音。

孩子呢，这是一个风寒感冒，相当于伤寒，寒气没有完全散开。散寒一定要温散，所以我们给他用的这个方子的思路，其实还是麻黄汤的意思。

小虎子说，师父，我看您开的这个方子与麻黄汤，就一味药不一样，麻黄汤里面用的是桂枝，您现在改成生石膏了。

仲景说，对，你学得很认真。你知道我们为什么要把桂枝变成石膏吗？

小虎子说，师父，我真的不知道，您就直接给我讲一讲吧。

仲景说，这个孩子最开始感冒的时候，他在院子里乘凉，受风受凉，刚开始感冒的时候是寒气在肌表，寒闭肌表，受寒的部位是在肌表，在最外层太阳这个体系上。那个时候，如果直接给他用麻黄汤的话，一副药就好了。解表散寒，把肌表的寒气一散开，恢复阳气正常的通透，就好了，非常简单。

结果妈妈只是给他喝了一点姜汤，可能也是担心这个孩子怕辣，小孩都比较娇气，姜汤太辣了就不好喝，估计熬的姜汤也不够辣，喝的可能也不够多。所以孩子虽然出了点汗，表气稍微缓解了一点，实际上，表寒没有完全散开。

而妈妈就误以为孩子好了，小孩不会装嘛，稍微好一点，就有精神了，就折腾去，玩去，吃。妈妈又误给孩子吃了西瓜。西瓜是大寒的，有一句话说，西瓜是天然白虎汤，清热降暑的。天气很热的时候吃点西瓜，对正常的孩子而言，没有什么问题。

现在孩子肌表不开，还没好，让他吃西瓜，这是雪中送冰，寒上加寒。所以这个孩子由于吃西瓜，西瓜本身性寒，伤了身体的阳气，尤其是中焦的阳气给伤了。中焦阳气一伤，阳气往外鼓动的力量就弱了。就好比说本来派了一些阳气，本来派一队士兵出去打敌人。结果，自己内部出问题了，士兵都被调回来了，都被撤回来了。西瓜清凉寒凉的力量往下走，就带着外在的阳气往回收，就把士兵都叫回来了。边界上没有守卫的士兵了，阳气不够了，肌表的寒气就趁势往里收，自然跟着就收进来了。

寒气入内，就不再单纯地停留在肌表。寒气随之入内，进入上焦肺脏，入肺了。严格来说，也不是真的说，那个肌表有一个叫寒气的东西从肌表转移到肺上来了，这么说也不对。这个过程变化的根本原因，还是在于人体本身阳气的变化，阳气自身状态的变化，导致了外在寒气呈现的不同的象。

实际上不是寒气的转移，准确的说，应该说是由于人体阳气的状态，由肌表不能开达的状态，转变成肺脏内部阳气不能开达的状态。改变的原因是因为阳气本身，由还能够通达肌表，因为吃西瓜吃得阳气被收藏，被压回来了，不能到达肌表了，就推到身体内部来了，导致肺脏本身的阳气不足，导致肺脏本身气机展不开了。

总体上表现的问题，最开始是寒气束表，肌表不开。肌表不开主要是怕冷发热的症状，病位在肌表，在太阳这个系统。而现在病位改变了，阳气不开的病位，挪到肺脏本身，相当于在脏腑层面，深入了。肺脏本身属于太阴阳明体系，太阳主开，阳明主合，一身肌表的阳气是往外开达的，而阳明这个体系，主要是消化道，是肺呀、胃呀、肠啊，主要是敛降的，下行的。

我们可以说，太阳这个体系，外接天气主开达；阳明这个体系，主要是下接地气，主敛降。肺脏本身，其实是呼吸，既通于天气，也通于地气，属于阳明太阴这个体系，但是以敛降为主。所以肺脏本身，是主宣发肃降，既开达又敛降，但本身是以敛降收藏为主的一个脏器。

现在，阳气不能开达的状态，转移到肺了。人体的肺脏，里面由无数的肺泡组成。每一个肺泡就是一个小球球，它的表面积加起来很大。据说人的肺脏，如果把每一个肺泡的面积都摊开的话，加在一块大概有200平方米，比一个人整个身体肌表的面积大很多。一个人全身皮肤的面积，加起来估计能有两平方米。因此，肺脏里面的面积，相当于是人体肌表面积的一百倍，非常大的一个表面积。就好比是人体内部的，一个非常巨大的，一个折叠的，压缩的皮肤一样，可以这么理解。

所以肺脏，由于阳气不足，不能开展，导致的类似于寒气闭了肺脏。你可以理解成什么？就是人体内部的，一个以肺脏为代表的肌表，也是受寒，表气不开。因为肺脏，也是直接通过呼吸道，直接与外界相通。所以阳明这个体系，在上，通过肺与天气相通，在下，主要通过消化道与地气相通，整体上是以通降下行为主的体系。

凡是表气，我们如果把它看成一个表面，凡是跟外界相通的都可以是个表面，那么最直观的就是外在的肌表。看不见的，内在的肺脏，身体里面的肺脏以及身体的肠道，这些也都看成是身体内部的一些表面，也相当于是里面的表气。只不过现在是人体内部的表气不开，肺脏表气不开。所以，从表气受寒，表气不开的角度来讲，解表，麻黄汤就是首选，没有比它效果更好的。为什么首选麻黄汤来治这个病？用这个方子的原因就在于此。

它的病位虽然不同，但是有类似的地方，都是相当于在肌表的层面，或者说都是在表面的层面上，发生了寒气凝滞，阳气不开的状态。不同的是什么呢？当它是单纯的风寒束表，就是一个普通的感冒时，因为是在太阳这个体系，它是主开达的。那么我们就要用桂枝，桂枝这个大菩萨帮助往外开，帮着往外推，帮着往外通达。

现在这个表面不是肌表，是肺里面的表面，在内部，属于阳明这个体系，阳明这个体系，主敛降。总体的气势，要恢复正常的功能，它要往下走。这个时候，再用桂枝往外推，就不对了，方向就错了。就得换一味药来代替桂枝，让其能够顺着阳明这个体系往下走，把气机恢复到正常的下行就可以了。哪味药，特别适合阳明这个体系下行的趋势呢？那就是生石膏这位大菩萨。

生石膏，是石头，入药的石头里面，你们如果去看一下，会发现，生石膏是结晶体，他是晶莹清透，非常清透的状态。而且，他的结晶是一丝一丝的，纹理非常清晰。就是直直的，一丝一丝的，就像是一捆纤维的那种感觉，非常的通达清透。石头都是沉降的，敛降的，自然下行。所以桂枝和石膏真是有一些相似，都是直来直去，都很通达，只不过一个上一个下，如此而已。当然了，桂枝，偏升达的，偏温；石膏偏敛降的，偏寒，这是自然的。

另外，从这个人体升降的角度来讲，人体左路升达，右路敛降，人体气血的升达，是由阴化阳的过程，就是由一个阴精凝聚的状态，往一个开散清透的阳气的状态转化。这个升达的力量都是由阴出阳。所以，桂枝的气味浓厚，有一个推散的力量。

而反过来，凡是由阳入阴，右路是由阳入阴的过程，这个敛降的过程，是由一个清透的阳气，慢慢的要回收，收藏，慢慢的变成一个有形的阴气，就是这么一个过程。所以需要一个力量，能够引导清透的阳气，能够缓缓的，或者说是坚定不移的下行收藏，那么需要的也是一个清透的力量。

石膏的力量是很清透的，而桂枝就气味浓厚一些，擅长由阴分向阳分去宣达开散，也就是由内出外。而石膏，就更擅长于由一个清透的气机，引导下行收敛，更适合由外到内这么一个相反的过程。所以，你看这个孩子，本质上其实也就是个感冒，只不过风寒的部位在内，不在肌表，是在里面的肌表，可以这么理解。所以我们就用麻黄汤，把桂枝换成石膏就可以了。

麻黄和杏仁这两位大菩萨还是老搭档，一个开达，一个敛降，防止气机都散出去就没有了。他们俩个一推一拉，一出一入，把寒气凝滞，阳气不开达，凝滞的状态就破开了。寒气凝滞，阳气不能开达，不光是在肌表表面，还在身体内部，肺脏内部的表面，麻黄都是可以开达的。

肺脏这个表面比喻成一个什么？比如说我们夏天的纱窗，你看皮肤上面有很多毛孔像纱窗，那么肺脏里面有很多这个小肺泡，你也可以理解成纱窗那个小格子。无论是外面的纱窗，还是里面的纱窗，只要纱窗堵上了不透气，你是不是就得把它捅开，找个刷子把它刷一刷，刷得通透一下？麻黄杏仁这两位大菩萨，就把这层不透气的表面，像刷子一样，给通透开。一个往里通，一个往外通，一进一出就把这个不透气的表面给通开了，就透气了。麻黄、杏仁一升一降，一出一入，就把这内在的表面，把正常出入的通路打开了，恢复了，这样寒气就可以散开，就能恢复这个表面的通透。无论是外表面，还是内表面，正常的出入功能就可以恢复，这样寒气自然就散开了。

寒气散开之后，人体正常的气机，需要一个正常的升降。在阳明这个体系，气机的升降，自然属于敛降，自然要下去。所以，人吃了饭，要排便，它往下拉，要放屁，它往下走，是不是都是下行？这就是中医讲的六腑以通降为和，阳明主降，就是这个意思。其实，就是太阳这个系统是通于天气，主升达。阳明这个体系通于地气，主敛降，就是与天地相沟通嘛。《内经》讲，人生于地，悬命于天。天地合气，命之曰人。你看人是要跟天地之气相应的，有相应的系统来完成相应的功能。太阳这个系统负责跟天相应，阳明这个系统负责跟地相应，大概就是这么个意思。

所以，我们这个方子里面用石膏，就是恢复阳明这个系统跟地相应的这个过程。就好比是麻黄汤里面的桂枝，帮助太阳这个系统恢复跟天气相应的这个过程，是类似的，都是主导方向的。

因此石膏量用得很大，用了半斤。量少了不行，因为外在肌表相对好开达，内在这个表面毕竟是长在里面，不好开，不好去引导，所以用的药量大一些。这个方子用量，其实比麻黄汤的用量要大，麻黄用了四两，石膏用了半斤。麻黄汤里，麻黄只用三两。因为这个病在内部，深了，用量就要跟着加大。这个量其实是大人的量，给小孩用，不需要这么大的量。小孩就按这个比例去用药，少喝点就可以了。

因为这个孩子，就是一个单纯的受寒，寒气入肺了，入脏了。幸亏来得及时，所以没有其它的变证，我们就用麻黄杏仁甘草石膏汤，给他一个是散内在的寒气，第二个就是恢复这个阳明系统的敛降。当然，用甘草就是守护中焦，顾全大局，不要乱了，起团结协作的作用。

虽然只有这四味药，但是，跟我们以前讲的麻黄汤是完全不一样的，一个是针对太阳这个肌表体系的，一个是针对阳明这个内在体系的。一个主升，一个主降，完全不一样。

如果从西医的角度来看，其实就是现在的小儿肺炎，很常见。很多小孩感冒发烧，一付麻黄汤就能好的事，家长不知道啊，就去了医院。医院一检查，血象很高，发炎了，需要输抗生素，需要输消炎药，就相当于是寒凉打压，往往就把孩子的阳气给打趴下了。很多孩子可能就因为这个治疗不当，由一个感冒演变成肺炎。如果这个孩子运气再差一点，这肺炎再继续折腾下去，有可能就没命了，这种情况也是有的。

所以在小孩肺炎的时候，麻黄杏仁甘草石膏汤，在肺炎初期，是一个可以借鉴的思路。我不是说一定对证，因为现在小孩变证比较多，还是要灵活对待。但是这个思路值得我们借鉴。

通过这个案例，通过麻黄杏仁甘草石膏汤和麻黄汤（麻黄杏仁桂枝甘草），通过这两个方子，我也给大家做了对比，我们更清晰地知道，张仲景的六经辨证，对病位的定位是非常准确的。小孩的症状主要就是喘，什么叫喘？我们经常说的喘不上气了，就是气出不来。也就是说，肺内部的这个气体交换功能出现障碍。所以，小孩的喘，相当于我们讲的这个皮肤表面不出汗是一个道理，它是里面气体不能交换，跟皮肤不出汗，不透气是一个道理。

中医不管什么时候，无非就是疏通嘛，流通嘛。所以，黄元御讲一气周流。什么时候都是流通，只要流通开来就好了。仲景先生也深悟此道，非常擅长流通，而且定位很准确。

肌表寒气不开了，肌表受寒，表气不开了，就用麻黄汤，以桂枝为导向，往外散。要是寒气入内了，肺脏本身，相当于肺泡气体交换层面，气机不开了，不通透了，那么就麻黄杏仁甘草石膏汤来通达，以石膏为导向。都是通达，只不过这个方向，一个偏往外散，一个偏往下行，都是根据人体本来气机的方向来的，不能逆着人体的本能来治病，这个很难治好的。要顺从人体本来气机的流通方向去治病，这样才可以，符合天道也好治，相当于是四两拨千斤。

所以，很多小孩的重症肺炎患者，以前的老大夫大多就是在这个麻黄杏仁甘草石膏汤的方子，在这个基础上加减变化，救了很多小孩的命。所以这个方子是非常好的一个方子。西医认为那个大叶性肺炎，重症肺炎，就是那种已经快窒息了，快不行的，有时候用好了，用这个方子都可以把孩子救回来的，是非常好的一个救命的良方。

这种中医治疗小孩肺炎的情况，其实已经不是很多见了，因为大部分都到西医那边抢救去了，真正敢放手让中医治的比较少。我是偶尔能碰到，有一些比较信任我的家长，小孩感冒发烧什么的，有的耽误了，有点轻度的肺炎了，我有时候都不用石膏，用五味子代替一下，也有类似的效果，都能治得很不错。

通过今晚上这个案例，我们对人体这个结构，外在太阳少阴这个体系，内在就是以消化道为主的阳明太阴这个体系，他们中间就是少阳厥阴这个体系。对此，我们可能就会有一个更直接，更直观的了解。

现在也入伏了，阳盛阳极，天气炎热到极点的时候。其实，立夏早就过了，已经慢慢地开始收了，已经往阴的方向转变，所以我们慢慢地讲到这后面一些方子，慢慢就是讲往下走的方子，我们也随着这个天地之气的变化，我们这个方子也适应天气来讲，也算是顺应天道。

今天晚上呢，这个案例就讲到这儿。