飞行中的“管道效应”！

警惕飞行中的“管道效应”

2020年5月22日，巴基斯坦PK8303航班飞行中发生故障，机组尝试在卡拉奇机场无动力迫降失败，最终在机场附近居民区坠毁，造成100多人遇难。机组进行了两次进近：第一次飞机是正常的，下降剖面过高，机组在飞机没有建立正常着陆形态、下降梯度过陡、机载警告设备不断提醒的情况下尝试着陆！第二次机组却在飞机失去全部动力的情况下去执行通常情况下的目视起落！据调查机组存在伪造资质的情况，能力的不足是肯定存在的，我认为更主要的原因是机组进入了所谓的“管道效应”，从而导致情景意识的丧失。

这里所说的“管道效应”是指人在进行决断思维的时候丧失了理性判断的能力，思维就像进了一根长长的管道一样，倾向于按照单一模式直线考虑问题，不能因时、因地、因情之不同，适当调整自己在作决断时的思维和行为模式。如果飞行员的思维活动进了这根无形的“管道”，就会一心想着自己想要做的事情。对于其他机组成员的提醒，外界参照物的刺激，机载仪表的综合信息，近地警告设备的声、光警告等，常常视而不见、充耳不闻。就好比俗话中所说的“一根筋”，包括生活中的飙车，赌博中的欲罢不能都是思维受“管道效应”的影响。适当的集中注意力是正常生活和工作都必须具备的素质，但是这种过度的注意力凝滞则会导致不安全事件的发生！2002年釜山空难，副驾驶多次提醒的情况下，机长还是继续进近。2005年希腊太阳神航空的522航班上，两名机组人员执着于所谓的起飞形态警告喇叭声而对于飞机座舱高度和旅客氧气面罩释放灯视而不见。

促成“管道效应”形成的原因概括起来说，主要有以下几方面的因素：

一、外界压力是诱发“管道效应”的罪魁祸首！包括：领导、天气、油量、值勤期超时等，当外界的多方面压力逐渐开始对一次正常的航班飞行产生影响时，往往最容易让飞行员进入“管道效应”。单一因素不容易诱发一名经验丰富的飞行员犯错误，单一因素造成的“管道效应”许多时候只会发生在经验欠缺，飞行时间不多的新飞行员身上。但是如果多个因素在不恰当的时候汇聚在一起，即便是经验再丰富的飞行员也可能进入“管道效应”的魔咒。2010年4月10日，时任波兰总统的莱赫·卡钦斯基以及包括总统夫人在内的很多波兰高官等97人，在赴俄罗斯参加纪念“卡廷森林70周年惨案”时由于飞机坠毁而身亡。通过“黑匣子”录音，俄波两国的调查人员发现了两个本不该出现在驾驶舱的声音，一位是总统秘书，而另一位则是波兰空军司令。两人在明知当天斯摩棱斯克机场被大雾环绕不具备降落条件，且机组两次尝试降落却失败而复飞后，却仍固执地拒绝了塔台给出的备降到明斯克机场的建议，并向机组成员传达总统命令：“落地！”机组成员迫于巨大的压力在第三次尝试落地时由于操作失误而导致悲剧的发生。在此次事故中，当班机组所有成员均来自于波兰空军的精英飞行团队，是波兰空军的佼佼者，具备非常丰富的飞行经验，出事飞机TU154尽管不是先进机型，但是波兰政府为其换装了西方的航电设备，提高了飞机的软件性能，且事发前刚做过维护，适航状态良好。但即使是这么优秀的飞行员，在面对斯摩棱斯克机场无精密进近设备，天气象条件不好、大雾环绕不具备降落条件，以及总统命令等多方面且不可抗拒的压力时，毫无办法的进入了“管道效应”并最终导致机毁人亡的惨剧发生！

二、过分的心理预期和侥幸心理是“管道效应”的天生伙伴。机组过分相信跑道就在前下方，以为坚持一下就能够破云（雾）而出，看到跑道。有时还有前机落地的消息“鼓励”或者刚才还能看见跑道、灯光。事实上，挡在眼前的平流雾往往是接地的，等看到地面时也就撞地了。而当人在没有目视参考又没有仪表参考时通常会倾向于增加下降趋势以期早点看到地面目视参考的。2010年8月24日，某航空VD8387航班机长第一次执飞伊春机场，九点的气象报文中能见度是8千米，远大于机长首次执飞伊春机场所需的最低标准3600米。甚至于飞机在上空乃至五边时都能看到机场的灯光！而后在“管道效应”的影响下，机长对于空管通报的能见度降至2800米；飞机在五边进入辐射雾看不见跑道、丢失目视参考；机载设备的无线电语音和地形警告统统充耳不闻，视而不见，一心只想马上就应该能重新看到刚才还能看到的跑道和灯光，最终导致了44人遇难的悲剧发生！

三、“回家心理”是“管道效应”的温柔诱饵！对于飞行员特别是在外过夜较多的机组，一个月在家的时间本来就少，与家人聚少离多。再加上经过一天的飞行，导致机组疲劳、焦虑、注意力下降、判断力降低。如果再遇到延误、恶劣气象、设备故障等特殊情况，机组更倾向于回“家门口”落地休息。这种心理意识如果太强，会或多或少增加盲目蛮干、冒险决策、违规运行的成分。飞行员心有不甘尝试回家的念头就会占主导地位。

1977年3月27日荷兰皇家航空公司的雅各布.范扎登机长在经历了延误，低能见度，接近值勤期超时等压力下急于回家的心理预期使这位非常有经验的教官飞行员失去了确保安全的情景意识，犯下没有明确指令就起飞的低级错误，导致了人类航空史上最惨烈的悲剧。

飞行员在进入“管道效应”后自己往往是不易察觉的，因为此时飞行员仍在操纵飞机，未出现任何病理性失能，但是表现却与失能有类似之处。最明显的现象便是：对于外界的任何信息均不予以采纳，不管其来自ATC、同机组成员、还是飞机本身。甚至产生与实际情况不符的反操纵！当飞行员在飞行任何阶段（不仅限于飞行关键阶段）产生此类现象时，其头脑中只想着一件事，并将自己所有的精力均固着于此不能自拔：在进近时就是要落地，落地！离场时就是快起飞，起飞！并忽视一切其他信息，进而丧失情景意识，即使发现飞行数据偏差也没有足够修正措施，更可怕的是，自己丢失状态，却无法察觉，甚至产生虚假轻松感，误认为一切情况均正常。所以如果在飞行中，尤其在飞行关键阶段，飞行员脑子里只产生一个想法时，就要下意识提醒自己：不要再继续！自己很有可能已经进入“管道效应”区！

“管道效应”在全球的航空界引起的事故比例长期居高不下，后果非常严重，为此各航空器制造商、航空公司和航空法规的制定机构均采取措施，预防飞行员在飞行中发生此类情况。

一、将在座机组的称呼由原来的：“PF”和“PNF”(pilot fly & pilot not fly)更改为“PF”和“PM” (pilot fly & pilot monitor)，以明确在飞行中一旦有飞行员进入“管道效应”同时在座的另一名机组成员可以及时发现并阻止情况继续恶化下去。使用标准喊话，一旦机长或者主操纵者陷入了“管道效应”而不能自拔时，另一名机组成员通过标准喊话，大声地喊出最重要的偏差大小和行动关键词，如“看不到跑道，复飞”等。此时通过标准喊话和适当提醒来唤醒进入“管道效应”的飞行员重新进入角色参与飞行，如果通过上述行为仍不能阻止“管道效应”，则要坚决落实：“八该一反对”（该复飞的复飞、该穿云的穿云，该返航的返航，该备降的备降，该绕飞的绕飞、该等待的等待，该提醒的提醒、该动手的动手；反对盲目蛮干），将“事故链”打破，帮助进入“管道效应”飞行员恢复情景意识，避免威胁升级，降低风险。值得一提的是，“八该一反对”是保证飞行安全的金科玉律，在飞行任何阶段对于安全都具有极其重要的指导意义！而在日常航班飞行任务中，机组成员对于SOP的贯彻和执行也可以有效地预防在飞行关键阶段发生“管道效应”。两名在座飞行员在飞行中互相提醒，相互配合，按部就班执行SOP，当其中一人发生“错、忘、漏”时，另一人及时弥补，在配合中提高技能，强化情景意识。当情况有变时及时向ATC提出申请寻求协助，通过一系列高效的交流可以完全杜绝“管道效应”，进而达到保证飞行安全的最终目的！

二、是要牢固树立规章的标准意识。机组不仅要熟知规章之“理”，更要牢记规章标准之“数”。有了“理”和“数”，飞行员才敢理直气壮地说自己心中有数。有的机组的决断是建立在定性的基础上，说穿了就是跟着感觉走。正确的决断意识应该是建立在统一的数量标准之上。对于偏差达到什么样的量级应采取什么样的应对措施，公司飞行技术管理部门应该制定出统一的标准。“八该一反对”是一个创举，简单易记。但恐怕有的飞行员对其中每个“该”所划定的数量界限并不是很清楚。公司可以明确“该复飞就复飞”的“该”的量化内涵。偏差一旦达到这个量的边界，就必须采取补救措施。如果没有更充裕的修正时间和空间，复飞则是最明智的选择。人贵有自知之明，即飞行员要知道自己的知识技术实力、技能短板在哪里、底线设置在什么范围。一旦飞行偏差触及自己的底线，就必须果断采取措施。有的公司在事后总结一些不安全事件时，常常批评机长或者教员放手量过大。其实，这就是当事机长或者教员不自知，缺少底线思维，不知道自己的能力范围有多大，放任偏差一步步变大。触礁之后，才发现自己并无回天之力。有了“理”和“数”，飞行员才敢理直气壮地说自己心中有数。机组要牢固树立规章的标准意识，不仅要熟知规章之“理”，更要牢记规章标准之“数”。

三、防止训练模式固化。飞行员在接受训练时，由于训练时间有限，惯常设置都是一旦进近，就该落地。而对于一些典型的、低于决断或最低下降高度之后，又因片状云/雾/雪/雨等天气情况导致丢失跑道或目视参考的应急处置训练；起飞前教员催促尽快起飞的流控、值勤期、天气等各种压力，却做得非常不够。长此以往，就可能会增加发生“管道效应”的几率。必须针对“管道效应”开展相应的决断训练。飞行员每次进近，既要争取正常落地，也要随时准备安全复飞；每次起飞，既要实现尽快，更需标准程序与喊话来保障安全。

四、在安全政策的制定上，要保护和鼓励在关键时刻敢于严格执行标准的机组成员。不论其技术级别高低，凡在突破标准红线、底线时果断喊出了标准喊话的机组成员，要酌情减轻其连带责任或者予以适当的奖励。要知道，关键时刻，一声提醒，对确保飞行安全往往起着至关重要的作用，“管道效应”在飞行关键阶段对飞行安全的重大威胁就可能解除！一架飞机，整个机组，上百人的生命就能得以拯救！