李培生---伤寒论方治杂病论

读《伤寒论》,必须认识到伤寒方不仅可治伤寒(广义),而且可治某些杂病并广泛涉及到内外妇儿各科范围。苟能深明此理,通达要妙,将伤寒方广泛运用于临床之中,做到理论与实践之统一,自能处理裕如,应变无穷。

考《伤寒论》、《金匮》两书,原名《伤寒杂病论》(见仲景自序),在宋以前,本是一书。故唐·王焘《外台秘要》所载今本《金匮》条文,云出“仲景《伤寒论》”;所载之方,云“此仲景《伤寒论》方也”。是仲景之书,本伤寒杂病合论之旨,所载之方,自可适用于杂病。今从仲景全书中,探索二者共同之机理,推行伤寒方可治杂病之方法,并从临床实践中,加以证实,殊有必要。

1、从《伤寒论》中,阐明伤寒方可治杂病之机理
《内经》谈病机,有以六气而言者,有以脏腑而言者,说见《素问·至真要大论》。伤寒注家亦有六气为本,三阳三阴为标,脏腑为本,经络为标之说。故审察病机,循此而探索伤寒方,可治杂病之理,自寓求本之义。先以六气言之,如《伤寒论》中,用桂枝汤治中风,麻黄汤治太阳伤寒,此为在表风寒而言。若理中汤、丸治太阴脏寒,附子汤治少阴阳虚而寒,自属里寒,至于四逆汤治纯阴无阳,通脉、白通二方治格阳、戴阳,则属里寒重笃之证。热与寒相对,如葛根芩连汤治表里皆热,白虎汤治阳明独盛之热,三承气汤以通下为法,则是治阳明有形之燥热矣。湿与燥相对,茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连翘赤小豆汤,为治阳明湿热发黄,自可于太阴病中理中、四逆辈求之。然此云六气,多侧重于外来致病因素而言。若躯体内部机能失调,亦可产生六气之化。如脾肾阳微,可致内寒;脾虚失运,多成内湿;液燥津枯,阳热生热,治则自可参照太阴、阳明温清等法。至于厥少阴虚阳亢,生风动火,仲景法似未备,然推而广之,柔润滋填、凉肝熄风之法,如黄连阿胶、加减复脉诸方;火为元气之贼,古人并有六气皆从火化之说,证之临床,火病多见,自是事实。仲景方中,如三黄泻心,治心、胃亢盛之火,白虎、竹叶治阳明胃燥之火,柴胡龙牡治肝胆逆冲之火,黄连阿胶治少阴阴虚阳亢之火。凡此不仅为伤寒立法,设杂病病机,有同于此,亦当可为借鉴也。
次谈病机属于脏腑者,首先论肺:肺病不见于太阴病篇,古今注家啧有烦言,实则肺系病变最多,凡六经皆可涉及。盖肺为华盖,位居上焦,司呼吸,主一身之气,其变动为喘咳。
肺主气属卫,外合皮毛,故太阳伤寒表实“无汗而喘者,麻黄汤主之”(35条)。
若外寒里饮,“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳……或喘者,小青龙汤主之”(40条)。
中风表虚自汗,或挟宿饮,肺卫失宣,亦可引起喘逆。如“太阳病,下之微喘者,桂枝加厚朴杏子汤主之”(43条)。
“喘家作,桂枝加厚朴杏子佳”(18条)。
又有外邪入里,肺热壅盛,失其清肃宣降之令,而为喘逆,如“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”(63条)。
《内经》论咳,有“聚于胃,关于肺”(《素问·咳论》)之说。
故“阳明病,反无汗,而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛”(197条)。
“阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳,其人咽必痛”(198条)。
前者为胃寒饮逆,即阳明中寒证;
后者风热上干,是阳明风热证。可证肺胃之气,一脉相通,胃失和降,一干肺系清肃之令,无论虚寒实热两途,皆能而为咳为喘者如此。
“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之”(34条)。此是肠热下利,里热上扰,肺失清肃,而为喘逆,与表邪致喘者有殊。可见肺与大肠相为表里之说,证之病候,确有所据。
少阳病有往来寒热等五主证,其或然七证有“若咳者”,方用小柴胡汤“去人参、大枣、生姜,加五味子、干姜”(96条),
此与四逆散证“其人或咳”(318条)加五味子、干姜,用意略同。盖寒饮咳喘,法宜辛温宣降,仲景每以细辛与干姜、五味子同用。
此二者一是少阳枢机不利,一是厥阴肝郁气滞,少阳主火化,厥阴从中见,木反侮金,犯肺致咳,虽挟寒饮,亦不宜细辛辛散,以免动风助火之嫌。可见经方用药,或加或减,均有法度。太阴病以腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛等为主证,脾虚脏寒,似与肺之关系不大。然脾气散精,上归于肺,脾失运化,聚为寒饮,结于心下,而为咳喘,如小青龙汤必用干姜温中化饮为主,足证两太阴关系密切。
仲景将肺系病变已详述于太阳篇,故不再见于太阴篇也。少阴病阳虚寒化,水寒泛溢,“其人或咳”(316条),如真武证;“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠,猪苓汤主之”(319条),则是阴虚热化,水热相结。盖肾为水脏,肺主气,为水之高源,肾水上逆,子盗母气,故无论寒化热化,均能导致肺病而为咳喘。

心为火脏,主血、主脉,又主神志疾患。
心在左乳下,正当虚里处。《内经》谓“胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”(177条)。此是阴血虚而不得濡润,阳气虚而不能煦化,故见心悸之证,结代之脉,法以通阳复脉育阴濡润为治。
若“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”(64条),则是心液外泄,心阳大虚,故叉手自冒,欲得外卫。可见中医诊法,虚则喜按,实则拒按,自是不磨之论,故治用辛甘化阳甘温益气之法。若进一步心阳外越,神明不安,不仅烦躁,甚至惊狂,则甘温镇涩之法,如桂甘龙牡、桂枝救逆汤方意,又宜采用。另外,心病多是火热之证,如“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得眠,黄连阿胶汤主之”(303条)。此是心火太亢,肾阴枯竭,治宜补水泻火,如黄连阿胶汤,正是对证之方。

脾位居中焦,主运化水谷,散布精微。
太阴病以腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛为主证,病机为脾虚脏寒,治法主用温中,故曰:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”(277条)。“若发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”(66条),则脾虚气滞浊气上逆之证。其证重在腹满而吐,与上条侧重下利者有异,故用扶脾益虚破气导滞之法,亦即补虚与破气并用之法。若中焦脾虚,寒湿郁滞,致使肝胆疏泄功能失常,胆汁溢于全身,因而发黄。但此与阳明湿热发黄有本质的不同,是为寒湿发黄。

肾位居下焦,为人身真阳真阴之本。
少阴病以脉微细但欲寐为提纲,直是阳虚寒化之证。
如阳气衰疲,寒湿凝滞,证见身体痛,手足寒,骨节痛,背恶寒,口中和,脉沉,是附子汤证,即无热恶寒之证;
有阳气虚衰,水寒泛溢,证见腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,下利,是真武证;若大汗大下利而厥冷,或下利清谷,为纯阴无阳,是四逆汤证;
有下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,证为格阳,是里真寒而外假热,为通脉四逆证;
若下利,脉微,面色赤,证为戴阳,是下真寒而上假热,为白通证。
前证见下利不止,厥逆无脉,干呕心烦。病机为阴寒盛于下,虚阳扰于上,当于姜附回阳救逆主药中,参入人尿、猪胆汁咸寒苦降,是为从治之法,并寓对证而治之义。
然少阴病初起,阳虚不甚,见反发热,无汗,脉沉,用温阳解表两解之法,如麻附细辛、甘草汤类是也。
至于少阴病,心中烦,不得眠,是肾水竭于下,心火亢于上,用黄连阿胶汤,取滋阴降火之法以治;
有下利咳而呕渴,心烦不得卧,是少阴阴虚水气内结之证,宜用猪苓汤以育阴利水;
若利久伤阴,证见下利咽痛,胸满心烦,用猪肤汤,取滋阴和中之法,亦即精不足者,补之以味之治法。以上三者,直是少阴阴虚热化证类矣。

肝主藏血,主疏泄。
肝脉循胸胁,属肝,络胆,挟胃,贯膈,循阴器,抵少腹,上与心火相接,下与肾水为邻。故厥阴肝经受病,最易导致脾胃功能失常,而为寒热错杂上热下寒之证,如“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食即吐蛔,下之利不止”(326条)是也。
若肝失疏泄,火热内郁,下迫大肠,而为下利后重或便脓血,渴欲饮水,脉弦数,则是厥阴热利,用白头翁汤,取苦寒之品,以凉肝坚肠。
若肝寒犯胃,浊阴上逆,证见干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。用暖肝和胃化饮降逆之法,直是厥阴脏寒证治法。

关于腑病病机,简略言之:如膀胱为太阳之腑,太阳主寒水之化,太阳表病不解,病邪由表入腑,“若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之”(71条)。病由寒水蓄于膀胱,阳气不得宣化,故上见烦渴,下而小便不利。此与“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”(《素问·灵兰秘典论》),正可互相印证。是此烦渴,当由气不化津所致,与胃热津伤之烦渴,自有本质不同,故仲景首与“胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者”(71条),谆谆为辨,可以会意。胃与大肠为阳明之腑,阳明主燥热之化。胃燥热盛,津液受劫,出现身大热,汗自出,不恶寒,反恶热,大烦渴不解,脉洪大滑数,宜清法;若见潮热,谵语,腹胀满痛拒按,大便不通,脉沉实,苔黄燥,属腑热结实,宜下法。然此则不仅属胃,而且有关乎肠矣。但与三焦为少阳之腑,少阳主火化。胆火上炎,故少阳病以口苦、咽干、目眩为提纲。胆气不舒,枢机不利,最易侵犯脾胃,故少阳病以往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕为主证。三焦为决渎之官,主通调水道。故少阳或然证,如水气犯肺,有“或咳者”;水气结聚于胸胁,有“胁下痞硬者”;水气结于下焦,有“心下悸、小便不利者”。因水气变动不居,故见证如是也。
人体疾病受体内外各种条件的影响,病机变化复杂多端。一般来说,疾病单纯者少,合并者多。举例言之,如半夏、生姜、甘草三泻心汤,黄连汤,干姜芩连人参汤,均寓有脾胃同治之法。“伤寒二三日,心下悸而烦者,小建中汤主之”(102条),是心脾同治之法。“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,……”(100条),是肝脾同治之法。“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也;当温之,宜服四逆辈”(277条),治法寓有脾肾并治之义。推之太阳病外寒里饮,用小青龙汤,方中有细辛、干姜、五味子温中化饮,可以悟出脾肺同治之理。更有少阴病,水寒泛溢,“若咳者”,用真武汤加五味子、细辛、干姜,则是肾脾肺同治之法。凡此诸例,不仅限于伤寒,而杂病治法,亦可仿此类推也。

水、血、痰、食、气郁,为杂病中常见病种。
水病机制,古人有其标在肺、其制在脾、其本在肾之说,实则三焦主通调水道,膀胱主调节水液,与水病关系密切。
《伤寒论》中,如小青龙汤治外寒束表,水寒射肺而咳喘;
五苓散治表邪入里,腑有蓄水;
真武汤治少阴阳虚,寒水泛溢,
此皆水病之荦荦大者。
又如苓桂术甘汤治“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”(67条)。“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤”(356条)。二者病位同在中焦,用药略同。惟前者重在脾不健运,故主白术以健脾利水;后者心阳不宣,故与生姜以宣散水气。小柴胡或然证或咳,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,亦与水气变动不羁有关,说已详前。此外,“大病差后,从腰下有水气,牡蛎泽泻散主之”(395条),是水病实证治法,亦是通利二便之法。

痰者,淡也,是水气一类,与今以清稀者为饮、稠粘者为痰之说有异。
伤寒注家以大结胸病为水热结实,小结胸病则是痰热相结。又桂枝救逆汤治亡阳惊狂,中用蜀漆,亦寓辛开涤痰之义。另外,十枣汤治悬饮,可与《金匮》互参。以上三者,一主清化,一主温化,一主攻逐,一般痰饮治法,正可从此处而得到启发。
本文摘自:《名老中医学术经验整理与继承》

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