张士卿教授应用取渊汤治疗小儿鼻渊经验(鼻窦炎)

张士卿教授应用取渊汤治疗小儿鼻渊经验(鼻窦炎)

张士卿教授为全国第三批名老中医药专家学术经验继承工作导师之一，中医儿科学硕士、博士生导师。早年于北京中医研究院攻读硕士学位，师从儿科名医王伯岳，深得其旨。现从医数十载，学术功底坚实，临床经验丰富，审证精当，药多奇中。张教授善于辨证论治儿科各种疑难杂症，尤其对小儿鼻渊的辨治独具匠心。

鼻渊又称脑漏，相当于现代医学的急慢性鼻窦炎。由于小儿脏腑娇嫩，行气未充，其鼻窦开口较大，鼻腔及鼻窦粘膜较嫩弱，御邪功能差，易于感受外邪，一旦伤风感冒，极易引发鼻塞流涕等鼻部疾患。同时小儿一些常见传染病如麻疹、白喉、丹痧、百日咳等也易伴发鼻渊。因此鼻渊在小儿中发病率较高，症状亦常较成人为重。

小儿鼻渊的发病机理主要有外感风寒、风热，胆经郁热，肺气虚寒三个方面，而胆经郁热所致鼻渊为临床所常见。又因胆木最恶风邪，外感风寒、风热，表邪不解，入于胆中，亦会郁而成热。故张教授认为，无论是胆经素有郁热，还是外感所致热郁肝胆，皆可应用清泄胆热、宣通鼻窍之法。

取渊汤出自清代医家陈士铎所著《辨证奇闻》，由辛夷、当归、柴胡、贝母、栀子、玄参六味药组成。书中曰：“胆属阳，头亦阳。胆热不能久藏，必移热上走于头。脑在头中，头无藏热之处，遇穴即入，寻窍而出，乃顺趋于鼻。盖辛夷最入胆，引当归补脑气，引玄参泄脑火，加柴、栀舒胆中郁热，胆不助火，自受补益矣！”张教授认为，宣通肺窍是治疗鼻渊的关键，故用有辛温发散之功的辛夷，因其走气而入肺，轻清上行，宣通鼻窍，为治鼻渊之圣药；玄参甘苦而寒，善泻无根浮游之火；柴胡、栀子清泻肝胆实火；贝母入肺，苦泻甘润，善清郁结之火。诸药之中，当归用法最巧，原方取其补益脑气之意，且用量较重。张教授在治疗小儿鼻渊时，亦将当归用至20 g。

《圣济总录》谓：“脑为髓海，藏而不泻，胆移热于脑，而藏者泻矣。故脑液下渗于鼻，甚证浊涕下不已，若水之有渊源也。”所以张教授认为，鼻渊可致脑液尽出，不大补则脑气不生，又因脑液直流，髓不化精，精少，不能分布大肠而干燥，故大用当归既有补脑添精之功，又有滋润肠燥之益，相得益彰。全方清宣补泻并用，而使胆火消而脑气盛，浊涕止而鼻窍通。据此，张教授将本方应用于鼻渊临床可见鼻塞严重，流涕色黄绿，或带血迹，质稠气味浓重，舌红苔黄，并伴有烦躁易怒，头晕口苦者。

张教授用此方极为灵活，每据其症，参以他药，得心应手，桴鼓相应。如肝胆湿热重者，合用龙胆泻肝汤以清泻肝胆，利湿开窍；鼻涕黄浊量多加藿香、佩兰、鱼腥草芳香化浊，清热止涕；鼻塞不通加细辛、苍耳子上行脑巅，疏散宣通；前额头痛或眉棱骨痛加白芷、葛根、川芎芳香上达，活血止痛；大便干结加生大黄泻下通便。

张教授以取渊汤为基本方治疗小儿鼻渊，临床收效显著，现举验案两例，以见一斑：

病案1：丁某，女，11岁，2002年10月28日以鼻流浊涕1周为主诉就诊。1周前该患儿因感冒引起鼻流清涕，后转为浊涕，曾在某医院就诊，诊断为“急性鼻窦炎”，给予西药外用滴鼻未见好转。现见鼻流浊涕，粘稠而味臭，伴头晕、头痛、口苦、舌红、苔黄。证属外感风邪入里化热所致。胆经郁热，治以清泻肝胆，宣透鼻窍，并佐散风止痛为法。处方：柴胡15 g、玄参20 g、当归20 g、贝母10 g、栀子10 g、薄荷6 g、辛夷10 g、苍耳子10 g、荆芥6 g、羌活6 g、黄芩10 g、蔓荆子10 g、川芎10 g、甘草3 g。6剂水煎服，2剂后头痛头晕及口苦消失，4剂后涕少臭味轻，5剂后偶有流涕，色白夹黄，6剂后涕消痊愈。

病案2：李某，男，3岁，2002年11月3日就诊。大便干结、鼻塞、流浊涕数日，涕中有血丝，烦躁喜哭，鼻粘膜红赤肿胀，舌红、苔黄。证属胆经热盛，上移于脑，肺失清肃，鼻窍不通。治以清肺泻胆、通窍止涕。处方：柴胡10 g、当归15 g、玄参15 g、贝母10 g、栀子6 g、胆南星6 g、辛夷10 g、苍耳子10 g、生石膏15 g、黄芩10 g、藿香6 g、薄荷6 g、茜草10 g、炙甘草3 g。6剂水煎服，2剂后涕中无血丝，3剂后涕减，4剂后鼻粘膜红肿消，6剂后鼻腔通畅涕消痊愈。

按语：《素问·气厥论》：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”此后历代医家均宗此看法，认为胆经郁热，郁久化火，上犯于鼻，蒸灼头脑，遂成鼻渊。儿童生理发育及鼻腔解剖结构有其特殊之处，使小儿鼻腔较成人更易受外邪侵袭，加之小儿为纯阳之体，外感之邪，极易从阳化热而入里，所以胆经郁热在小儿鼻渊中较为多见。病案1因为感冒引发，伴有头晕头痛，乃系外邪遏阻，经脉不通，故于取渊汤方加荆芥、羌活、蔓荆子诸药散风止痛；病案2涕中有血丝，烦躁喜哭，鼻粘膜红赤肿胀，显系热盛上壅，胆肺不清，故加生石膏、黄芩以清肺泻胆，通窍止涕。可见，取渊汤具有清泻胆热、清宣肺窍之功，其组方精巧，药效卓著，随证加减，每能应手。