【名医小讲堂——基础知识】心包穿刺抽吸/引流怎样做？
【名医小讲堂】
主讲医生：张子曙教授
拥有美国最高级放射行医执照ABR；芬兰kuopio大学医学院博士后；湖南首位影像介入学博士。具有欧美多国放射及介入学10余年工作经历。致力于美国医疗精准化、规范化理念体系的引入，希望对长期从事放射与介入的临床、教学及科研工作者带来帮助，现为中南大学湘雅二医院放射科主任，博士生导师。
急性心包填塞是致命性急诊，必须尽快处理。
我们介入放射科的常见手术中，有可能发生急性心包填塞，如上腔静脉综合症、布加综合征、血透导管纤维鞘去除术等。
因此，作为介入放射科医生，必须掌握急性心包填塞时的心包穿刺技术。
首先，我们必须了解的是，心包填塞导致生命体征不平稳的条件与填塞的量和时间有关，急性心包填塞时，可以少量/中量心包积液！
介入手术术中或者术后，如果出现心包填塞，而且生命体征恶化，哪怕是少量/中量积液，也必须急症处理。
急性心包填塞的心包穿刺引流没有绝对禁忌症，因为它的严重后果常常超过其他禁忌症的后果。
心包穿刺可以有如下两种引导方法： 盲穿、超声引导、心包穿刺有两种途径： 左侧胸骨旁途径、剑突下途径.
心包穿刺有两种体位：仰卧位，半坐位
心包穿刺有两种引流方法：抽吸引流，植管引流
超声引导优于盲穿。
常见的两种心包穿刺途径中，左侧胸骨旁途径常用于超声引导下穿刺，而剑突下途径往往用于盲穿。
关于体位，半坐位用于积液分布不利于穿刺、患者由于各种情况不能仰卧位时，植管引流由于穿刺针抽吸引流。
下面介绍两种常用的心包穿刺途径：
一．剑突下途径
盲穿时常用。剑突左侧，肋缘下1cm处进针，进针方向：超左肩关节、与腹壁成角15-30度。
剑突下途径的穿刺道往往过肝脏左叶，这是允许的。
缺点：损伤左肝、膈神经、损伤膈肌、损伤胃
上图为剑突下途径示意图
二．胸骨旁途径
左侧胸骨旁途径是最常使用的心包穿刺途径
进针位置： 左侧胸骨旁，4-5肋间隙、5-6肋间隙，此途径可以避免损伤左肺，也可以避免损伤左侧乳内动脉。
缺点：损伤左肺，导致气胸
上图为胸骨旁途径示意图
超声引导是最常见的引导方法，与盲穿相比，提高了安全性
因此， 介绍如下：
超声引导的心包穿刺，由于盲穿的并发症较高，推荐使用超声引导下的心包穿刺术。
1.器械准备，包括超声，穿刺针，引流管等；
建议在进行上面提到的有可能发生心包填塞并发症的介入治疗时，事先行前胸壁消毒，以争取时间。
2.超声评估，至少三个位置： 左侧胸骨旁，心尖部，以及剑突下，了解心包积液的分布情况。 同时测量心包积液与皮肤之间的距离，通常为2-4cm。
超声显示心包积液
3.根据第2点的超声评估情况，选择最佳穿刺途径。记住半卧位可以改变心包积液的分布，有利于选择适当穿刺途径。注意避免损伤乳内动脉。
在无超声引导的情况下，多数医生选择剑突下途径盲穿行心包穿刺。
最后需要明确的是，心包积液引流管植入问题
1.可以在穿刺成功后采用Seldinger技术，植入引流管，如5F猪尾巴导管。
2.植入成功后，使用50ml注射器，尽快抽吸引流，直到症状缓解。抽吸时注意使用三通。如果是慢性积液，一次引流量不要超过1000mL！！
3.将引流管连接引流袋。注意不要负压引流！！！因为负压引流增加导管堵塞率。
4.引流管植入后，每4-6小时使用生理盐水5mL冲管。
5.注意观察患者临床情况，如果发现在心包引流条件下出现心包填塞症状恶化，则是手术治疗的强烈指证！
上图示超声引导下穿刺针进入积液的心包
编辑：张斌、欧漫