⊙作者 / 赵卉霖
⊙单位 / 河北医科大学第二医院
早在 2005 年，美国超声心动图学会 （ASE） 和欧洲心血管影像协会 （EACVI） 就联合发布了关于超声心动图测量方法标准化的指南和建议，并于 2015 年进行了更新。中华医学会超声医学分会超声心动图学组也于 2016 年正式发布了《中国成年人超声心动图检查测量指南》。心腔大小和功能的定量是检查心脏有无问题的基石，超声心动图是最常用的无创评估方法。这些指南对超声心动图的检查方法、标准切面、各腔室内径和血流动力学参数的测量作了规范和统一，使超声心动图可以更加规范地应用于临床。因此也是超人们必须掌握的内容。首先需要规范一下进行测量的时相（图 1 ）。一般以心电图 QRS 波的 R 波波峰定义为心室舒张末期， T 波终点定义为心室收缩末期，所有测量应选择在心室舒张末期或收缩末期。为了准确测量腔室的最大径或最小径，应同时观察二尖瓣运动和腔室大小的变化，避免过度依赖心电图确定时相。心室舒张末期为二尖瓣关闭的前一帧或左心室内径最大时，心室收缩末期为二尖瓣开放的前一帧或心室内径最小时。LV 内径及室壁厚度应在标准胸骨旁左心室长轴切面进行测量。测量时应仔细选择与长轴垂直的部位，在二尖瓣瓣尖或紧贴瓣尖下进行测量。最好的测量方法是用二维超声图像直接获取，可避免心室的斜切。M 型超声心动图在测量左心室内径及其室壁厚度时，除取样线放置于二尖瓣腱索水平并与左心室长轴保持垂直外，舒张末期应在心室波群的室间隔运动的最高点与左心室后壁运动的最低点之间测量，收缩末期应在室间隔运动的最低点与左心室后壁运动的最高点之间测量。LV 容积应采用二维或三维的方法测量（图 2 ）。以径线测值计算出的容量可能不准确，因此并不推荐 Teichholz 法和 Quinones 法在临床继续应用，因为它们都对 LV 进行了一种模型的假设。常规建议测量容量的方法是圆盘叠加法（改良辛普森氏法）。容量测量在心尖四腔心和二腔心切面上选取最大的左心室面积，勾画致密心肌和 LV 心腔之间的边界，然后在二尖瓣瓣环两个相对切点用一直线将整个轮廓关闭。如果心尖部的心内膜显示不满意，影响轮廓的勾画，可采用面积－长度法替代。先在胸骨旁左心室短轴切面用面积法计算出 LV 中部的横截面积，然后在心尖四腔心切面测量瓣环中部至心尖部的长度。LV 长度的定义是上述直线的中点与距此最远的 LV 轮廓心尖点之间的距离。建议在心尖二腔心切面和四腔心切面选取较长的径线。3D 超声测量容积的一个优点是无需几何学假设。如病人的图像较好， 3D 超声测量较为精确，重复性也较好。如有条件应使用 3D 测量容积。如果心内膜显示不清，应使用声学造影剂来改善心内膜的识别。需要提醒的大家注意的是，报告 LV 大小和容积时应报告 BSA 校正后的结果。二维超声心动图测量的左室舒张末期容量 （LV EDV） 指数男性 74 ml/m2 ，女性 61 ml/m2 ，左室收缩末期容量 （LV ESV） 指数男性 31 ml/m2 ，女性 24 ml/m2 为左室容量的上限。首先需要和大家强调的是，缩短分数 （FS） 反映内径变化率，射血分数 （EF） 反映的是容积变化率，整体长轴应变 （GLS） 反映心肌长度变化率。FS 可以由二维引导 M 型图像获得，但最好直接在二维图像上测量径线。如遇冠心病或传导异常造成节段性室壁运动异常，根据径线测值得出的 LV 整体功能可能会出现较大误差。EF=(EDV-ESV)/EDV ，常规用二维或三维超声测量 LV EDV 和 LV ESV ，圆盘叠加法（改良辛普森氏法）是目前推荐的计算 LVEF 的方法。如病人图像质量较好， 3D 下测量EF也很准确，且重复性很好。EF 男性 ＜ 52% ，女性 ＜54% ，则提示左室整体收缩功能异常。GLS 应变张量的定义为物体在某一方向内相对于初始长度的变化：应变 （%）=（L t- L0）/L 0 ，此处 Lt 为在时间 t 的长度， L0 是时间 0 的初始长度。最常用以应变为基础的 LV 整体功能的测量参数是 GLS （图 3 ），通常用斑点跟踪超声心动图评估。常人的 GLS 的峰值在 -20% ，总应变峰值的绝对值越低，异常的可能性越大。为估价 LV 的局部功能，心室可以被分成若干节段，节段的划分应能反映冠脉血流供应的区域。从室间隔与右心室游离壁的前结合部开始，连续逆钟向划分，心底部和心室中部的节段应分别称为前间隔、下间隔、下壁、侧下壁、侧壁、前侧壁、前壁。在 17 节段模式，心尖部分为 5 个节段，包括间隔、下壁、侧壁、前壁以及心尖帽。心尖帽定义为超出心腔末端的心肌部分。而 16 节段模式将心尖分为 4 个同等的节段，包括间隔、下壁、侧壁和前壁（图 4 、图 5 ）。超声心动图和其它影像技术在估价血流灌注时，使用 17 节段模式。常规评估室壁运动建议使用 16 节段模式，因为心尖部的顶端无法分辨心内膜振幅和心肌增厚。局部心肌功能是通过观察室壁增厚，以及心肌节段的内膜运动来估价。评估室壁运动，应该在多个切面评估每一心肌节段，并使用 4 级记分法：LV 质量（图 6 ）是心血管疾病的危险因素，也是心血管事件的强烈预期指标。M 型、二维和三维超声心动图均有计算 LV 质量的有效方法。无论用 M 型还是用二维测得的 LV 舒张期内径和室壁厚度，都是依靠几何学公式计算 LV 容积，而三维可直接测得 LV 容积。所有方法都是用心肌容积乘以心肌密度，将容积转换成质量 （约 1.05 g/mL ）。左室形态正常时可以利用 M 型和二维超声公式计算左室质量，并且用体表面积进行校正。M 型超声测量的参考值上限，男性为 115 g/m2 ，女性为 95 g/m2 ；二维超声测量的参考值上限，男性为 102 g/m2 ，女性为 95 g/m2 。三维超声测量的左室质量，由于没有形态学的假设，可能更加精确，大家可以在临床上进行实践。LA 的生理功能（图 7 、图 8 ）有以下 3 个方面：1. 收缩泵（在心室舒张晚期进行收缩，排血量占全部充盈的 15-30% ）；2. 储存功能（在心室收缩期收集肺静脉回流的血液）；3. 管道功能（在心室舒张早期，将左房储存的血液流入左室）。非瓣膜病性 LA 增大反映 LA 内压力增加导致左房壁张力增加以及继发于心肌病的 LA 功能受损；提示舒张功能不全以及 LA 压力升高的严重性和长期性；与心血管预后不良有关。首先推荐使用经胸超声心动图而不是经食道测量 LA 大小，并且在 LV 收缩末期， LA 内径最大时进行测量。临床上最广泛使用的 LA 径值是在胸骨旁长轴切面上的 LA 前后径径，在 M 型超声心动图或在二维上均可测量。虽然前后径已广泛应用于临床实践和研究，但它常不能准确反映 LA 的大小，因此不宜作为衡量 LA 大小的唯一值。LA 面积可在心尖四腔和二腔切面上测量，但是由于 LA 容积测量方法简单，使 LA 面积的测量已不再必要。在评估 LA 的大小和重塑程度时，推荐使用 LA 容积（图 9 ），因为它可以反映 LA 各个维度的大小变化。LA 容积反映 LV 舒张期灌注压的大小，在预测心血管不良事件方面比左心房前后径更有效。LA 容积测量方法为在心尖四腔心或二腔心切面上描记左房的边界，使用长度-面积法或圆盘叠加法计算。由于圆盘叠加法在理论上采用较少的几何假设，比长度-面积模型法更为准确，在临床实践中测量 LA 容积时，更推荐采用圆盘叠加法。在用双平面圆盘叠加法计算 LA 容积时， LA 的长径在心尖四腔和二腔切面上的测值应相近似。这里要提醒大家注意的是，当描绘 LA 的边界时，须把肺静脉汇合处和左心耳排除在外。房室水平应以二尖瓣环平面为准，而不是由二尖瓣尖为准。二维测量 LA 容积 BSA 指数的正常值上限为 34ml/m2 。与心脏核磁相比，利用三维测量的 LA 容积测量较二维更为准确。在预测心血管不良事件发生率时也具有更高的价值。但三维测量方法未规范化，其正常值范围的数据也很有限。[1]Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging (vol 28, pg 1, 2015)[J]. Journal of the American Society of Echocardiography Official Publication of the American Society of Echocardiography, 2016.
[2] 新版关于成人超声心动图心腔定量方法的建议.范大立、叶清等，2016.
[3] 中华医学会超声医学分会超声心动图学组. 中国成年人超声心动图检查测量指南[J]. 中华超声影像学杂志, 2016, 25(008):645-666.
