骨科必知：用好甘露醇，详细说明请收藏！
在创伤骨科休克复苏治疗中适量地应用甘露醇， 不仅能增加尿量， 减轻水肿， 减少患肢筋膜室综合征发生，保护患肢，及对保护肾脏功能和自由基的清除都有积极意义；本文将详细讲解甘露醇的使用机制，以及适用情况及并发症预防处理。值得借鉴学习！
甘露醇的药理机制
（1）20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为 163 是尿素的三倍， PH值为 5-7。为高渗透压性脱 水剂，无毒性，作用稳定。
（2）甘露醇静脉注入机体后， 血浆渗透压迅速提高主要分布在细胞外液， 仅有一小部分 （约为总 量的 3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（ 97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉， 增加肾血流量， 从而产生利尿作用。所以 甘露醇对机体的血糖干扰不大， 对患有糖尿病的患者仍可应用。
（3）一般在静脉注射后 20 分钟内起作用， 2-3 小时降压作用达到高峰， 可维持 4-6 小时。1g甘露醇可脱水12.5g，注射1瓶250ml20%甘露醇可脱水625g。
甘露醇对人体的影响
（一）对肾功能的影响
甘露醇对肾脏有双重影响，小剂量使肾脏血管扩张，而大剂量使肾脏血管收缩，且大剂量久用可引起肾小管损害及血尿。
1）20%甘露醇一次性给予125ml可使血浆渗透压提高32.5mosm/L。给药250可提高血浆渗透压65mosm/L。当血浆渗透压超过330mosm/L时就可因高渗血症而损伤神经组织和肾功能，而超过375mosm/L时细胞代谢中断，出现酸中毒甚至引起死亡。
2）甘露醇进入人体后经肾小球滤过，使近球小管管腔内渗透浓度升高，致肾小管细胞内水分外溢，细胞内因脱水、生化代谢障碍而变性以致坏死，细胞内蛋白质及有机成分分解，被动吸收周围水分，引起肾小管细胞肿胀，甚至变性坏死，肾小管梗阻，导致肾功能损害甚至衰竭。正常人体的血浆渗透压是280—320mmol/L。
防治措施
在需要较长疗程甘露醇治疗时，应警惕ARF发生。
1）甘露醇使用时间不宜过长，一般掌握在应用3~5天左右即应减量。
2）剂量勿过大，每日总量勿超过1000ml。
3）滴速勿过快，控制在10ml/min。
4）对病情重者，可间插应用速尿。
5）详细记录出入量，注意尿量变化，保持液体出入平衡。
6）加强实验室监测，肾功能情况，注意水电解质平衡，以免加重肾损。
7）对于老年人，尤其是肾功能不全危险因素患者，应采用小剂量甘露醇125ml/次静滴，2~3次/d，以降低肾毒性。
8）如出现肾功能损害，应及时停用甘露醇并给予必要处理，改用其他利尿剂，必要时需行血液透析。
甘露醇肾的处理及预防
老年人一旦诱发急性肾衰，即应停用甘露醇，改用其它脱水剂，轻者早期可应用血管扩张剂或利尿剂，病情严重者应透析治疗。鉴于上述因素，对老年人，使用甘露醇应注意：
1）原有肾脏病患者慎用或禁用甘露醇；
2）用药期间密切监测肾功能及尿常规；
3）禁用其它对肾脏有毒性的药物；
4）甘露醇用量不宜超过150g/d，速度以20%甘露醇10~15ml/min为宜。
（二）对电解质的影响
由于甘露醇能抑制醛固酮分泌，而后者又具有排钾保钠作用，所以其排钠作用肯定，但其对钾离子代谢的影响尚存在异议。大多数文献报道，长期使用或使用不当可导致水，电解质紊乱。酸碱平衡失调。
（三）对心脏的影响
甘露醇对心脏的影响是双重。甘露醇快速静滴可增加心脏前负荷，诱发心衰；同时，心室容量和压力负荷增加时心室肌合成和分泌钠肽BNP增加，有利于心衰的治疗。
甘露醇在创伤骨科的应用
（1）创伤后或创伤骨科手术后，局部血管通透性升高，全身毛细管壁通透性也 升高，引起组织水肿。产生的大量水肿液，不仅严重影响患者体内电解质平衡， 还是一个高水平内毒素及其它多种活性物质的 “贮毒库 ”，更是细菌繁殖的优良培养基。而休克复苏则带来难以避免的再灌注过程，造成组织和细胞的氧自由基 （oxygen—derived free radiuals ，OFR ）损伤，当前临床研究认为在创伤骨科 休克复苏治疗中适量地应用甘露醇， 不仅能增加尿量， 减轻水肿， 减少患肢筋膜 室综合征发生，保护患肢，及对保护肾脏功能和自由基的清除都有积极意义。
（2）甘露醇有明显的高渗脱水，维护细胞容积，改善微循环血流量，降低组织压，减少红细胞积压或凝聚， 降低血液粘稠度的作用。临床上习惯使用甘露醇消肿。
甘露醇的应用现状
甘露醇作为高渗脱水剂用于临床时间已久，近些年也有不少的专家学者通 过长期的临床观察和应用已重新认识和研究甘露醇的多种作用及其机理。其作用 机理较为复杂，关系到血脑屏障，神经生化、病理生理等方面的问题，目前尚有 较多争议；但在创伤骨科治疗中的应用亦有较长时间， 尤其在创伤骨科休克期的治疗中，更显示了其积极作用，但仍有诸多问题值得进一步的深入研究。
1）甘露醇作为脱水药，主要具有扩张肾血管，增加肾血流量和肾小球滤过率的作用，适用于治疗颅内压高，脑水肿，青光眼，创伤引起的水肿，预防和治疗急性肾炎，腹水等；
2）甘露醇为多醇糖系低分子化合物，静脉注射后除极少部分在肝内转化为糖原外，绝大部分经肾小球滤过以原形排出体外， 无药理学活性， 体内几乎不被代 谢，因而，既往认为其不良反应甚微，但近期报道用此药出现过敏性休克者，故在静脉用药中病人出现与病情不符的胸闷、心悸、血压下降、口唇发绀、面色苍 白等休克表现，应考虑可能是甘露醇所致过敏性休克，应立即停输并积极抢救。
其机理可能是甘露醇作为小分子抗原物质， 与体内肥大细胞、 嗜酸细胞的 IgE 抗 体相结合，释放组织胺， 5—羟色胺、激肽、花生四烯酸等活性介质，而导致 I 型变态反应。
3）创伤骨科休克期是否平稳渡过， 关系到预后和并发症的发生。创伤后因失血或血浆渗出致循环血量减少， 临床上通常给予输液， 输血复苏， 可获得一定疗效，但关于液体复苏目前尚存在一些问题。如果休克期有效循环血容量不能维持，不但可以加重休克， 还可以出现急性肾功能衰竭。输液过量易并发心功能衰竭，加重脑肺水肿， 并可以诱发创面感染。而甘露醇此时作为良好的参透性利尿 剂，合理应用可减少上述并发症的发生。
在创伤骨科休克期
1）小剂量， 短期的应用甘露醇可以减轻肾损害。
分析其机理， 甘露醇能增加肾血流量， 甘露醇脱水作用解决了缺氧再灌注造成的肾细胞水肿。
2）甘露醇有抗氧自由基作用， 甘露醇的利尿作用加速了有害物质的排出。
总的来说，甘露醇中断了链锁式的肾损害，因此小剂量，短期应20%甘露醇可对创伤骨科患者的肾功能起保护作用， 休克期合理使用甘露醇，以增加尿量减轻水肿，可以使创伤骨科病人平稳度过休克期。减少患肢筋膜室综合征发生。最大限度保全肢体。
3）有研究认为， 严重创伤后虽经复苏；脓毒症，多器官功能衰竭发生率仍居高不下，反而降低了存活率 。
研究发现创伤、烧伤后复苏过程的本质是一种缺血一再灌注损伤过程 [5]。缺血一再灌注损伤时，首先受损的是血管内皮细胞。氧自由基可作为信息分子，激活核转录因子 -XB(NF-XB) ，从而引起一系列粘附 因子，细胞因子及炎症介质增加， 引起中性粘细胞在组织中浸润增多， 导致组织 损伤[6]。
4）创伤后毛细血管通性增加，渗出物增加，引起组织水肿，组织水肿会增加水肿回吸收期急性感染的发生机会， 严重创伤的氧自由基生成增加， 可加重细胞损伤以致机体各系统器官功能及代谢发生障碍， 也是多脏器功能障碍的主要发病 因素，对于延迟复苏患者（创伤后超过 6h）严重的创伤血流重新分布和液体渗出物使有效血循环血容量骤减， 各脏器处于低灌注状态， 延迟复苏后虽能部分改善组织低氧状态， 也形成了一种非典型再灌注损伤，为氧自由基的产生创造了有 利条件，氧自由基反应导致脂质过氧化， 会损伤细胞膜结构， 同时还能与蛋白甚 至核酸起反应，使之遭受氧化损伤，造成细胞变性，坏死及器官功能障碍。
5）甘露醇作为溶质性利尿剂，不受利尿激素的影响，扩张肾小球动脉，增加肾血流量， 不透过细胞膜， 肾小球滤过后不被肾小管重吸收， 体内排出快， 持续较长时间缓慢减轻水肿，作用安全可靠，目前已经证明，甘露醇不仅具有溶质性利尿作用， 还是有效的自由基消除剂。而在这点上则出现了与上述缺血一再灌注损伤看似矛 盾的问题，这可能就与甘露醇应用的时机和量有关系了。
休克期使用甘露醇的注意要点
1）首先要保证入量的基本满足，低血容得到纠正， 不可在入量不足， 导致少尿情况下靠甘露醇利尿， 这样会加重血容量不足，一般在第 1 个 8 小时后使用甘露醇，对于延迟复苏病例，可在 2 —3 小时补足第 1 个 24 小时计划输液量的二分一，在尽可能短的时间内纠正有效循 环容量的不足， 但总输液量应更多。
2）创伤后延迟复苏初期加快补液， 速度是可行且有益的，创伤休克的延迟复苏需要显著增加补液量， 机体才能够平稳度过休克期，而在此基础上可以使用甘露醇，如果血容量纠正后使用甘露醇后仍持续少尿， 说明可能有急性肾功能不全，应改用速尿利尿。
快速而有效地补充血容量
1）恢复血循环， 保证组织氧供防止机体脏器不可逆损伤，为进一步治疗创造条件也是复苏的基本目标。20%高渗甘露醇快速静滴后，可迅速升高血浆渗透压， 使部分体液从细胞内转移到细胞外， 使组织间水分向血浆扩散， 产生组织脱水及体液重新分配， 达到内源性自身输血效应而迅速 扩容。
2）另外，高渗甘露醇可直接或反射性地作用于血管平滑肌， 使毛细血管内皮细胞脱水皱缩，毛细血管渗透阻力下降，从而改善微循环，提高组织灌注。而且甘露醇还可以直接作用于心脏。增加正性心肌收缩力。由于高渗甘露醇的作用只能维护几十分钟， 故只能作为一种应急手段， 输注甘露醇后必须再用等渗液体维 持，并积极处理休克病因。
甘露醇滴速的问题
滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病发生。短暂的血容量升高肯能引起急性心功能不全，过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用，一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。合理速度为10ml/min。
甘露醇不良反应
1）水和电解质紊乱最常见；
2）快速大量静注甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性肾功能衰竭时），导致心力衰竭（尤其有心功能损害时），稀释性低钠血症，偶可导致高钾血症；
3）不适当的过度利尿导致血容量减少，加重少尿；
4）大量细胞内液转移至细胞外可致组织脱水，并可引起中枢神经系统症状。
①寒战、发热；
②排尿困难；
③血栓性静脉炎；
④甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死；
⑤过敏引起皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克；
⑥头晕、视力模糊；
⑦高渗引起口渴；
⑧渗透性肾病（或甘露醇肾病），主要见于大剂量快速静脉滴注时。其机理尚未完全阐明，可能与甘露醇引起肾小管渗透压升过高，导致肾小管上皮细胞损伤。病理表现为肾小管上皮细胞肿胀，空泡形成。临床上出现尿量减少，甚至急性肾功能衰竭。渗透性肾病常见于老年肾血流量减少及低钠、脱水患者。
甘露醇临床应用中的注意事项
（1）预防内环境紊乱，应定期观察水、电解质情况，及时调整，切勿将由于严重内环境紊乱导致脑功能恶化，误认为脱水不足而继续使用甘露醇，造成严重医源性后果；
（2）预防肾功能损害，表现为用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等，对原有肾功能损害者应慎用。非必要时用量切勿过大，使用时间勿过长。用药期间密切监测肾功能并及时处理。一旦出现急性肾衰竭，应首选血液透析，经一次透析即可恢复；
（3）警惕过敏反应，甘露醇过敏反应少见，偶有致哮喘、皮疹、甚至致死；
（4）注意其他不良反应，给药的速度过快时，部分病人出现头痛、眩晕、心律失常、畏寒、视物模糊和急性肺水肿等不良反应。原有心功能不全者，易诱发心衰。剂量过大、偶可发生惊厥。避免药物外渗致局部肿痛，甚至组织坏死。
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