肖湘生：肺结节是怎么回事？
肖湘生，教授，博士生、博士后导师，上海长征医院医学影像科主任医师、教授，兼任中华心胸放射学会主任委员等30多个学术职务。
近年来，由于多排CT广泛应用，发现了一些以往胸部X线平片（简称胸片）不能发现的肺部小病灶，这些小病灶常常呈结节状，临床上习惯称为肺结节。由于部分肺结节是恶性，其中绝大多数为肺癌，加上少数医生对肺结节处理不规范，解释、宣传不准确，致使一些人误以为肺结节就是肺癌，在一定程度上造成了人们的恐慌，有些人更是谈结节色变。
肺结节的分类
肺结节的影像学表现，主要指在CT图像上的表现，大致分为三类：第一类是实性结节即软组织结节；第二类是非实性结节即磨玻璃样结节，磨玻璃样结节又分为两种，一种是纯磨玻璃样结节，即病灶的全部都是磨玻璃样密度，另一种是混杂性磨玻璃样结节，即病灶的一部分是软组织密度，另一部分是磨玻璃样密度。
上述三种类型的结节既可以是良性，也可以是恶性。据文献统计和个人的经验，混杂性磨玻璃样结节大多数是恶性，其中绝大部分是肺癌，但也有少数是良性；纯磨玻璃样结节良性占的比例比较大，恶性比例相对小，软组织结节良性比例比较高。这里讲的是概率，是相对的，对具体的每个病人，必须准确分清楚是良性还是恶性，但这是由相当难度的。
肺结节确诊难度高
肺结节的诊断和处理，目前不太规范，甚至有些乱象。不少医院放射科对肺结节常常不作出明确肯定的诊断，病人拿到的结果常常是模棱两可，如“左上肺结节，性质待定”、“右上肺结节，恶性不除外”、“右下肺结节，良性可能性大”、“左肺占位性病变，建议进一步检查”等等。
病人拿到这样的报告，往往一头雾水，全家惊恐万状，继续到处求医问诊。到了外科医生那里，因为放射科医师不能除外恶性，多数外科医生主张开刀。还有些外科医生主张，大于0.6厘米的结节都要手术切除，颇有点“宁可错杀一千，绝不放走一个”的味道。一旦开出来是良性，外科医生并不会因为开错而感到羞愧，反而会堂而皇之告诉病人“你可以放心了”。
而这种报告到了内科医生手里，一方面放射科医师没有排除恶性，另一方面这种小结节得到病理组织学证据不容易。有些基层医院在没有组织学证据的前提下给病人作化疗和放疗，几个疗程没有效果，才觉察诊断有误，但病人身心已受到严重摧残。还有部分医生包括放射科医生迷信外国人的处理指南，对几乎全部肺结节都要进行随访，等结节长大了再作诊断。其中有些人等待过程中发生了转移，失去了早期治疗的机会。
放射科医师为什么不作肯定诊断呢？原因很复杂。一是因为肺结节种类繁多，表现千差万别，准确诊断十分困难；二是政策导向的问题，目前医生的提职晋升主要看科研和论文，尤其是SCI论文，而不是主要看诊断和治疗水平，主要精力在临床看病的医生越来越少了；三是医生的利益和安全没有保障，因为经验再丰富的医生，也不可能永远不错（国外总的误诊率30%以上），但中国医生不能错，一旦错了，不但要承担经济赔偿责任，有些病人甚至要拳脚相加。被逼无奈，还不如都不肯定，既省事又安全。因此，要真正提高诊断水平，进而全面提升医疗质量，既要求医生提高技术水平，也需要相应的政策配套。
肺结节确诊手段多
在临床上偶然发现或CT或PET-CT体检发现的肺结节应该如何处理呢？既不能一味地反对开刀，也不可反对随访。但什么情况需要开刀，什么情况需要随访，都是有原则的，不是随意的。这个原则就是必须先明确诊断，任何治疗措施必须在明确诊断之后而不是在诊断之前。不明确诊断就随意决定治疗措施都是对病人的不负责任，而且现在我们有能力让绝大多数病人在治疗之前就能明确诊断。在此要强调的是一次性诊断，即病人第一次来到医院，就要在最短的时间内不间断的做好检查明确诊断。
有些病人仅仅通过片子或其他影像资料当天就能明确诊断，有些病人带来的片子可能因为检查不规范达不到诊断要求，需要重新做CT检查，当日或次日也能拿到结果，也就是说大多数病人仅仅通过影像学检查，花1-2天的时间就能明确诊断。但影像也不是万能的，少数病人通过影像学检查不能明确诊断，可能需要通过支气管镜、经皮穿刺、痰细胞学检查等方法来明确诊断。这些检查大约需一周的时间。
需要强调的是，无论哪一种方法明确诊断为恶性肿瘤者，并且具有手术适应症，就应该建议做手术治疗。因为对于早期或较早期的肺癌，手术还是第一治疗选择。对于明确是良性病变的，如小的良性肿瘤、不活动的肺结核或其他炎性肉芽肿性病变，可以建议不治疗，不随访。
由于在大约一周左右的时间内，对大多数肺结节病人都能作出了明确诊断，剩下的需要随访的就是少数了。而这些病人的情况也是各不相同的，应该区别对待。对于那些不能排除急性或恶急性感染性病变者，应在适当治疗后短期内（一月内）复查。尽快让病人和家属从恐慌中解脱。对于那些基本倾向良性并在短期内无长大和转移风险者，可安排较长间隔的随访。对于那些不能完全排除恶性，病人又不愿意及时处理者，应安排间隔较短的密切随访。
肺癌筛查首选低剂量CT
肺结节有许多是良性，即使是恶性，只要早期发现及时治疗，预后也非常好，所以肺结节并不可怕。但是如果恶性肺结节发现晚了，那也是可怕的。小的肺结节，无论是恶性或良性，大多数病人都没有症状。那怎样才能发现肺结节呢？目前唯一的办法是健康体检。但问题又出在体检上。社会上的体检中心多如牛毛，绝大多数仍然用胸片。但表现为磨玻璃样结节的早期肺癌胸片体检几乎全部会漏掉，软组织结节由于体积小也多半会漏诊。这就是过去发现的肺癌绝大多数是中晚期的主要原因。
目前发现肺结节当然包括早期肺癌的最佳方法是CT检查，就发现而言，可用低剂量CT。这又牵出一个问题，X射线究竟是好还是坏？其实，世界上许多事物都有两重性，X射线也一样。自1895年应用于临床以来，X射线拯救了数以亿计人的生命，但人类把它的好忘了，把它的缺陷记住，夸大并进行渲染。这倒过来又把我们自己害了，大家都怕X线，不去检查，早期肿瘤拖到晚期，只有阎王才欢迎。射线对人的作用主要取决于它的量，原子弹的量是要死人的。但适量的射线对人不但无害而且是人类和一切生物生长发育的必备条件。晒太阳就是一项重要的保健措施。
用于日常诊断的X射线对人到底有多大危害呢？军事医学科学院的一项研究表明：小于100mSv（mSv，毫希伏，射线计量单位）对人体无影响。常规放射治疗一个疗程至少2000mSv以上，虽然病人有反应，但能接受，停止照射可恢复。长征医院研究测量结果：一次常规胸片：0.2-1.2mSv，一次低剂量CT检查：0.5-1.0mSv，一次常规胸部CT检查：3-5mSv。由此可见，用于诊断的X射线，只要正确使用，不会对人体健康造成损害。
人吃五谷杂粮，都是会生病的，也有可能长肺结节，小的肺结节普通胸片可能会漏诊。建议45岁以上的人，不分男女每年至少做一次胸部CT，真的查出有肺结节，也不要慌张，先把诊断搞清楚，因为有许多肺结节是良性，即使是恶性，只要早期发现、准确诊断、正确治疗，健康仍然属于你。
来源：文汇报