在临床上辨证的目的，虽然都是为施治指明方向，但是由于认识角度不同，理论体系不同，和所采取的治疗措施不同，特别是病患的具体情况不同，故适用此者，未必适用于彼，适用于彼者，又未必适用于此。汤液与针灸是两种悬殊很大的治疗方法，因此在辨证角度上就应有所区别。一、汤液辨证与针灸辨证的一致性 汤液与针灸辨证的基本相同点就是在于前者为理法方药，后者则为理法方穴，医者理也，就是根据事物的基本规律，进行推理论证，再据理而立法，由立法而处方，因方而选药。比如风寒外感、腠理不宣，因而头痛发热无汗，这是理，必须采取发表解肌，疏风泄热的治则才能收效，这是法又必须在众多的方剂中(如麻黄、桂枝、银翘、桑菊之类)进行选择，这就是方，待方剂确定之后，又必须根据患者的具体情况，对其中的某些药进行加减，这就是药。如此，才能完成辨证施治的各个步骤与环节。' 方剂是如此，针灸又何独不然，仍以风寒外感，腠理不宣为例，同样也应采取发表解肌、疏风泄热的法则才能收效。而在众多的发表法中如手太阴阳明，足太阳少阳均可择穴入选，而后再配穴组方，由几个孔穴组成一个穴组，这就是针灸的理法方穴。可见针灸的孔穴，就如同方剂的药物，而在药物与孔穴之间，也有着基本的相同之处，如药味有酸苦甘辛咸的不同，穴性也有木火土金水之别；药性有寒热温凉平之分，穴性也有疼痛酸麻胀之异；药物能归经入脏，针灸更能气至病所；药物有宜丸宜散，宜膏宜酒渍水煮，孔穴也有宜出血、出气，宜敷贴的不同；药物能组成君臣佐使，孔穴也能配成母子生克。有了不同的药性药用和穴性穴用，就可灵活而切贴地完成汤液与针灸辨证施治的共同关系。由此可见，辨证是为施治服务的，首先是辨别发病之症，以审致病之因，再根据病变的性质，制定出各种相应措施和选用何种治疗方法，才能方随法立，法不离方，依法处方，因方选药(穴)环环相扣，一脉相承，这也就是说汤液与针灸的临床辨证其基本道理是完全一致的。二、汤液辨证与针灸辨证的区别性——八纲辨证不能适应于针灸 八纲辨证早已成为中医辨证的准绳，这是临床辨证施治时所首先想到的。但恰恰相反，它就不能适用于针灸，其原因主要在于：阴阳同治与阴阳分治的差异：针灸作用的最大优点，在于双相调节，即阳虚者其效可以扶阳、阴亏者其效可以救阴，且扶阳而不伤阴，救阴而不伤阳，这在汤液来说，就不能与之相比。特别是在灸法来说，更是阴阳不分，虚实不辨。灸法的主要功效，在古代的有关文献中，曾不止一家与不止一书，多次地指出：“虚者灸之，使火气助元气也；实者灸之，使实邪随火气发散也，寒者灸之，使其气复温也；热者灸之，使热邪随火气发散，火就燥之义也。”八纲辨证所强调的就是虚实寒热，而灸法则是不分虚实寒热，这对针法的功效来说，也可类似，但不如灸法之昭著而已，这乃是汤液辨证与针灸辨证的主要区别所在。异病异治，以病概症，异病同治，以症概病的差异：异病异治者，以病概症，所辨在病，所治亦在病，异病同治者，以症概病，所治亦在症。所治在病者求其本，所治在症者识其标，求其本者重在知里，识其标者重在知表。知里，不出抽象推理，失之模糊；知表，重在生动直观，得之真实。异病异治者其弊在繁，异病同治者其要在简，八纲辨证，也是以症状为基础所浓缩和概括出的一种辨证方法，是临床症状的再提炼，由八纲辨证法而辨症施治，进行发表攻里等治则，还是一种见症治症，不出异病同治范畴，故见症治症与异病同治，乃是临床施治的基础。而“辨证施治”这一专有词汇，已经明白指出，施治是在辨证基础上进行的．而针灸的对症治疗，则是见症治症、直接了当、简捷明快，优于八纲及其他辨证法的转弯抹角，空泛繁琐。这也是八纲辨证不能适用于针灸临床关键所在。可见针灸与汤液，同样都是在对症治疗，而针灸则是重在直观，汤液则是重在推理，这就是针灸直观辨证与八纲抽象辨证的差别。 三、针灸的几种辨证方法 历代以来，前人在临床上，根据自己的见地与经验，从不同角度与不同理论体系，创立了不同的辨证方法，尤以在汤液方面更为丰富多彩，后人根据这些用之于临床实践，都取得了指引与引导作用。而针灸方面不无相形见绌，能构成独立体系而为人所奉行者殊不多见。现介绍针灸的几种辨证方法，作为临床之一助，或能有所裨益。1．对经脏辨证的认识。脏腑是根本，经络是枝叶，以脏象与经络学说为依据，识别与寻求罹患器官之所在而选穴针灸，自可免于无的放矢。《灵枢·经脉》对十二经脏病早有说明，但是古人所列举的征候，其中有许多今时并不多见，或根本未见，且常是互相交错重叠，如手太阴与少阴，同有“臂厥”一症，手太阴臂厥是交两手而瞀，这很难见到，而手少阴的“臂厥”则是嗌干心痛渴而欲饮，则名与症并不相符。又如目黄一症，手阳明，手足太阳，手少阴厥阴、均有目黄；足太阴、少阴、均有黄疸，而足少阳胆与足厥阴肝，则反而无此见症，这对今天的辨症来说，将是相当混乱而缺乏指导意义。现根据《灵枢·经脉》的原意，参以《千金》、《外台》、《圣济》，及《诸病源候》诸书，简表说明于下：经病脏病。手太阴肺经 肩背上肢内外侧酸痛，掌心发热，大指无力，尿量少而频，尿色清白或黄赤卒遗矢无度(大便次数突然增多) 肺胀、胸满、咳上气、短气、心烦、口渴，缺盆中痛，口中有金属气味手阳明大肠经 齿痛、颈肿、鼻干、鼽、衄、口干、肩臑痛、食指酸软无力泄泻肠鸣肠绞痛、鼓肠腹胀转矢气足阳明胃经 鼽衄口喎唇胗、颈肿、喉痹，恶寒发热善呻数欠，尿黄、沿经脉所过有肿痛处或身以前有寒热感，中(应作次)趾酸软无力。面痈食不下或消谷善饥，善恶、心下急痛、呕吐拒按贲响腹胀足太阴脾经 舌本强、身体沉重无力、下肢内侧或有肿痛、大趾酸软无力左胁下胀痛，口甜、溏泄身黄手少阴心经 嗌干舌强、渴而欲饮、臑臂内后廉痛、掌中热心痛、心动悸、脉结代、盗汗、自汗、口苦、下肢浮肿手太阳小肠经 耳聋、颊肿、口舌糜烂、颈肿、肩臑肘臂外廉或有肿痛 脐腹绞痛、泄痢、尿赤足太阳膀胱经 头囟、项背腰髀腘等处，或有酸痛拘急、目胀痛鼽衄多泪少腹胀痛、尿频尿急或癃闭足少阴肾经 口热咽干舌舞、目昏视物不明，咳唾有血、喘促惊惕、不安、心悬若饥、饥不欲食、口咸腰痛、腰部叩击痛、小便短少、颜面及全身水肿手厥阴心包经 面赤腋肿，肘臂挛急掌中热。心烦，心痛，心中谵儋大动，胸胁支满手少阳三焦经 耳聋腋肿，喉痹，目锐眦痛，颊肿痛，耳后肩臑肘臂外侧痛、四指酸软无力全身水肿，小便不利足少阳胆经 头痛、颔痛、目锐眦痛、缺盆颈腋下胸胁肋髀膝胫外踝或有肿痛、或四趾酸软无力，多汗畏寒口苦、胁痛难转侧足厥阴肝经 狐疝、遗尿、癃闭 胸满、呕逆胸肋痛、右肋下肿胀、痞块、黄疸2．经脏辨证取穴法。经脏辨证可以按照外经内脏的关系选穴施治。下述三法可供选用：(1)经脏同治：在经脏同时有症状出现时，可以经脏同治，以内治其脏，外治其经。治脏以俞募为主，治经以五输穴为先。(2)经脏分治：经病未必连脏，脏病也尚未及经者，治脏以俞募及背部反应穴，应用化脓灸为宜。治经以四肢相应穴，用温和灸与针刺为宜。(3)经脏互治：即经病治脏，脏病治经。如盗汗属心脏的病理现象，可以选取其经穴阴郄而收伟效。面痈属阳明经病(《灵枢·邪气脏腋病形》：“中于面则下阳明”)则胃俞、大肠俞与中脘、天枢，均可分别取用。又如臑腘抽掣属足太阳经病，可取膀胱俞，口甜属足太阴脏病可取阴陵泉。诸如此类，不可胜述。 (二)气血辨证。病分气血，是临床辨证的重要环节，概言之病在气分者多属表，常变动不居，或阳热亢盛；病在血分者每固定不移，或伤阴动血。如用于针灸临床，则《针灸问对》较为明白易懂。即：“病有气血之分，针家亦所当知。病在气分游走不定；病在血分沉着不移。以积块言之腹中或上或下，或有或无是气分也；或者两胁心下脐周，一定不移，以渐而长者，是血分也。以风气言之，左右上下，移动无常者气分也；着而不移者血分也。病在气分者，可以上病下取，下病上取，与左右互取。病在血分者随病之所在而取之。”如郁热在表者，当取手太阴阳明，以及大椎与风池等穴，最宜入选。如伤阴动血者，则足太阴厥阴，以及血海期门等穴，亦属相宜。 (三)压痛辨证。 对于压痛穴的产生及其临床意义，上文已有详述。一般的说，五脏俞募及其附近的压痛反应，大体上是与所属脏腑的病变相当。特以胆囊炎多在右肋下缘出现压痛，这是为人所尽知的事实。而阑尾炎的压痛出现在有下腹背面之阑俞，以个人经验而论，几乎有着绝时的准确性。症者佐证也，故压痛反应自然也是病理的佐证与针灸辨症的特有体系之一。 (四)先兆辨证。许多定时发作的疾病，常在发作之先，或是某种疾病将要发作之时，能先有某种不适或某种先兆，以疟疾来说，或先头痛，或先呕吐，或先背部恶寒，或先四肢发冷，然后方全身发热、汗出而解。又如《普济方》曰：“凡热病未发，但见赤色来皆热诊也。在颜为心热，在颐为肾热，在鼻为脾热，在左颊为肝热，在右颊为肺热。见赤色当急刺之，审其井荥经腧之分，在阴则补阳泻阴，在阳则补阴泻阳。刺热之大法也。”其他的许多陈年痼疾反复发作者，多在发作之先，能有先兆出现。如能针对先兆，进行灸刺以图控制，则原有之病症也将不复发作。此即迎而夺之之治则也。这种辨证方法也可能为灸刺所特有，在汤液方面的应用可能不多。 (五)随机辨证。人身是一整体，某一脏器症状的出现，往往不在其自身，而是受到另一脏器的影响，或是影响另一脏器，以咳嗽而论，《素问·咳论》早已指出五脏六腑皆能致咳，非独肺也。如咳而尿出，膀胱之气不固，乃膀胱咳也；咳而水泻，大肠之气滑泄，大肠咳也；咳而腹满不嗜食，是脾胃之气不充也；凌晨咳嗽风木之气旺盛也。病因是致病的根本，病机是发病的环节。随其机而究其原，辨证之要义毕矣，岂止于针灸辨证而已哉! 1．局部辨证必须与整体机能相结合。中医辨证的特点，就是主要着眼于整体，根据整体情况进行综合分析，不是仅仅注意于局部的某种变化。以麦粒肿为例，仅仅是一个芝麻大小的毛囊炎，而在远离眼睑周围的背部，却能出现压痛及小红点等反应，加作用于背部的反应点，而局部的症状就会迅速消除，如果只着重辨明局部的征候，与进行局部治疗，不仅事倍功半，而且会招来许多不良反应，与不必要的麻烦。 2．抽象推理必须与生动直观相结合。中医的辨证方法，不论针灸或汤液，都是从中医理论体系中派生出来的。而中医理论的特点，都是从比类归附推理衍绎而来，因此就必然停留在抽象概念这一范围之内。特别值得注意的是中医辨证多是以辨别人体在患病时的机能状况为主，而不是辨认病患之本身，这在上面已经有过着重的说明。而近代的诊察手段，均是以病变定位，以及确定体内的各种生理病理的具体变化为主，这自然就重在生动直观。因此在临床上既应以患病的机体反应为依据，又应以病患本身的情况为证明。古今结合，相得益彰，才能真正发挥临床辨证的作用与意义。3．不同的症候必须与不同的治疗方法相结合。辨证的目的就是为了选择手段。虽然同是为针为灸，但病种不同，具体手段自然也就不同，同属针刺而有出气出血之分，同属艾灸而有直接与间接之别，故必须分别对待。
本文摘自《灸绳》，作者：周楣声
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