《肝脏》:HCV相关的肝细胞癌似乎更适合放射治疗
吴志峰, 曾昭冲. HCV相关的肝细胞癌似乎更适合放射治疗[J]. 肝脏, 2020, 25(11): 1144-1146.
作者单位:200032 上海 复旦大学附属中山医院放疗科
HCV相关的肝细胞癌似乎更适合放射治疗
肝细胞癌(HCC)在我国居肿瘤致死病因第3位,是严重威胁我国人民生命的恶性肿瘤[1]。近年来,随着放射治疗(RT)相关设备和技术进步,2019年版《原发性肝癌诊疗规范》推荐放疗为不能手术或局部晚期HCC的主要治疗手段。小肝癌接受立体定向放疗可获根治;大肝癌或伴有血管癌栓者介入联合放疗可延长患者生存率[2]。然而,放射性肝病(RILD)目前仍然是HCC放疗的严重并发症。HCC放疗中,丙型肝炎病毒(HCV)或乙型肝炎病毒(HBV)与放射性肝损伤之间的相互作用十分复杂[3-4]。值得注意的是,包括我国在内的亚太地区HCC主要与HBV持续感染相关,既往已有不少研究对HCC-RT疗效、RILD及HBV活化的相关机制进行了深入探索。至今仍缺乏HCV感染与RT的相互作用机制研究。
一、HCV异于HBV致肝纤维化及HCC的相关机制
HCV是一种黄病毒科、线性单股正链RNA病毒,其基因序列约有10万个核酸, 唯一真正的HCV动物模型只有黑猩猩[5]。HBV和HCV均可通过诱导细胞损伤、凋亡和坏死直接激活肝星状细胞(HSC)来诱导纤维蛋白生成;或间接刺激肝脏库普弗细胞(KC)释放各种炎症细胞因子,诱导HSC活化参与纤维形成,产生胶原酶和金属蛋白酶等参与肝细胞外基质沉积[6]。在诱发HCC方面,与HCV不同,HBV属嗜肝DNA病毒科,主要通过DNA 整合进入肝细胞染色体内,改变肝细胞基因表达,调控肝脏免疫状态,导致慢性炎症、激活癌基因等诱发HCC。HCV只通过RNA在细胞膜上复制(并不与宿主染色体整合),病毒本身就可以导致肝脏炎症反应;HCV感染的肝硬化发生率是HBV感染者的20余倍[7]。HCV核心蛋白具有直接致癌作用,导致p53、p21、Rb等大量宿主抑癌信号通路失调,增强细胞增殖;亦可通过肝细胞的慢性免疫炎症反应,刺激辅助T淋巴细胞(Th)-17类相关免疫细胞,调控γ-干扰素(IFN-γ)、IL-1、IL-2、IL-4、IL-6、IL10等炎症因子信号转导,引发特殊炎症免疫反应,刺激HSC细胞产生TGF-β等因子,促进肝纤维化和肿瘤血管生成,抑制细胞免疫性凋亡等,促进肝癌的发生[6,8-9]。
二、HCV不同于HBV,在调控肝脏免疫微环境方面潜在影响RILD与病毒放疗活化
正常人肝脏对来自胃肠道的细菌毒素等抗原不应答,不发生炎症,呈免疫耐受状态。但当感染HBV后,肝脏会与病毒进行反复作用,逐步上调肝间质细胞TLR4等免疫,打破“肝脏免疫耐受”,促进肝纤维化[10]。也就是说,HCC放疗时,肝脏基线免疫状态已上调,可进一步促进射线刺激肝内间质细胞,释放IFN、IL-6等炎症因子进入肝脏免疫微环境,提高肝细胞放射敏感性,诱发严重RILD。值得注意的是,射线是把双刃剑,既可杀灭病毒,也会促进某些炎症因子释放,进而诱使HBV放疗后活化;HBV活化则反过来又会加重肝脏炎症,并可与RILD形成恶性循环,可触发致死性肝损伤[11-12]。临床上,影响HBV放疗活化的危险因素主要是患者放疗前基线血清HBV DNA拷贝数、放疗时正常肝体积及受照剂量[13]。虽然影响RILD的关键是肝脏免疫状态,而非单纯病毒活化,但围放疗期间的抗HBV治疗对肝脏正常免疫耐受的恢复以及RILD的防治至关重要。
HCV不同于HBV, 其复制不在细胞染色体内,而是在感染的细胞膜上。因此,丙型肝炎是由HCV本身破坏肝细胞膜所致炎症反应[7]。有研究发现,在慢性丙型肝炎中,病毒特异性CD8+ T细胞表面的免疫抑制性受体PD-1表达水平增加,肝脏微环境中抑制性免疫因子(如IL-10等)上调,肝内HCV RNA水平与微环境炎症之间也缺乏相关性[6]。表明慢性HCV感染介导的相关肝脏免疫损伤,可能与HBV慢性感染上调肝脏免疫状态相反,呈现为某种未知的免疫抑制状态,有利于HCV的进一步感染复制[15]。理论上这种免疫抑制状态在HCC放疗时可令RILD表现为不加重,甚至减轻损伤。因射线也可杀灭或抑制HCV病毒复制,不会出现HCV放疗后活化。近期一项研究结果则佐证了这一推测[16]。作者将2009年3月至2018年11月在MD安德森医院接受肝癌放疗的无法切除HCC患者(排除合并HBV感染者),按放疗前是否合并HCV感染分为HCV感染者(8例)和无HCV感染者(24例)两组。HCV感染定义为血清中可检测到HCV RNA, 重新激活定义为HCV RNA水平比基线增加≥1 log10 IU / mL。肝炎发作是指丙氨酸氨基转移酶水平升高至正常值上限的3倍或基线值的3倍以上。结果表明,放疗后6个月内,这些病例中未观察到HCV再激活,且两组放疗后肝损伤(肝炎发作)亦无显著差异(P=0.25)。作者推断,HCV相关HCC不应排除放射治疗,且放疗时可能不必和合并HBV感染的HCC患者一样需监测HCV病毒复制,HCV感染因素可能也不需要被纳入预测RILD的肝剂量-体积限制的数学模型中。
二、HCC放射治疗中的抗病毒治疗
目前,抗HBV已有安全有效预防的疫苗。对于慢性HBV感染者,尽量选用一线推荐药物改善生存。但这类药物并不能完全根除HBV DNA,放疗后,免疫力受损时HBV可以重新活化[4,17]。有研究发现,HBV放疗患者中,使用核苷(酸)类似物(NA)抗HBV, 可减少由于病毒激活而引起的肝炎发作风险,改善肝功能,并可降低HCC复发的风险、提高总体生存率[18]。
抗HCV药物发展迅速,无干扰素的直接作用抗病毒药(DAA)治疗8至12周,能够治愈95%以上被HCV感染的个体[19-20]。同时,有研究指出DAA疗法可以减少HCV感染者的HCC发生率和死亡率。早期一些观察性研究表明,DAA治疗后HCC复发的风险高于预期;而近期更多研究则认为DAA治疗与HCC复发无显著相关性[21-22]。在另一项多中心研究中,作者比较分析了美国和加拿大2013年1月至2017年12月共797例HCV相关性HCC患者(均已行放疗、手术、消融等治疗,疗效为完全缓解)是否接受DAA类药物抗HCV对生存的影响,其中有383例接受DAA治疗,而另外414例则未接受。结果发现DAA治疗组患者的死亡风险比(HR)为0.29(95% CI: 0.18~0.47),而DAA未治疗组患者死亡HR为1.13(95% CI:0.55~2.33),表明DAA治疗HCV可显著降低包括放疗等治疗后HCV相关性HCC患者的死亡风险[23]。
值得注意的是,虽然IFN可同时抗HBV及HCV,并存在一定的抗肿瘤作用。但是,作为影响肝内免疫的主要炎症因子之一,使用时不良反应较多,尤其是对于肝功能较差的患者,还可促进RILD,因此一般慎用于肝癌放疗相关的抗病毒治疗。
综上所述,与HBV相关HCC放疗不同, HCV相关HCC放疗后RILD加重不明显,放疗后HCV亦可能不活化,因此放疗时正常肝脏的剂量限制等可以不改变。但如果治疗后仍能检测到HCV感染,则考虑使用DAA类药物治疗,而非干扰素类。这可能会显著改善经放疗根治后HCV相关HCC患者的生存率。
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