沈凌波: 我眼中的舌诊-宽舌、胀舌

经常有人问我：我舌头两边有齿痕是怎么回事？你问我舌头胀不胀又该怎么看？别急，今天我们就来讲一讲。

之所以把这两种舌像放在一起讲，因为临床上经常会相兼出现，当宽和胀同时出现时，意义是一致的。

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宽舌

宽舌，是指舌体左右两边的宽度明显增加，甚至有齿痕或者赘生物。

引起宽舌的原因，一是脾肾阳虚，气化失常，津液输布障碍，体内水湿停滞。如下图1、2。

图1

图2

二是肝气不舒。舌的左右两边属肝胆所主，所以两边特别宽的人要注意疏肝理气，如图3；

图3

如果宽到有赘生物样出现，要注意查肝胆B超——后一点在张坚大夫的书里已经提到过了。

图4

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胀舌

胀舌，是指舌体上下的厚度明显增厚肿胀，可以见到舌体有明显隆起、舌边折角变钝，有时需要从侧面观察加以佐证。

引起舌胀的原因，一是中毒，包括化学品、药物中毒，如农药、乌头、附子等；以及自身代谢产物中毒，如危重状态时的酸中毒。

图5

图6

图5这是一名女性湿疹患者，曾在前医处用过大剂量长时间的含有附子的复方汤药，结果不但湿疹没好，还添了个舌头肿胀满口的问题，病人自己都觉得舌头在嘴里转不过弯来了，这个舌实际是既宽且胀的。这就是滥用误用温补造成的“重门深锁”，邪热深重，治疗必须抽丝剥茧，将邪热从内一层层透发出来。不过患者年轻，用的是银翘三仁汤加减，效果还是挺快的，第二周来复诊舌头基本恢复了正常的形状（图6）。

图7

图7是一名2型呼吸衰竭、酸中毒的老奶奶，在转送ICU前的舌像。舌质肿胀而缺乏津液，舌色红，舌体老，几乎没有舌苔，这是阴阳两虚而邪毒郁闭的危重之相。

二是湿热或者痰饮郁闭在内，造成肿胀。这样的舌，如果有厚腻的舌苔，都不难判断，但相当一部分患者舌苔可以是薄白甚至干净的，非常容易被误认为阴虚，会导致治疗方向的南辕北辙！这一误判在临床相当多见，再次提醒：单纯阴虚的舌体一定是瘦小而薄的。

治疗第二种情况的胀舌，除了要清化湿热和痰饮，还要注意气机的宣降和通畅，气机通畅，则水湿痰饮等代谢产物才能顺利排出。

条畅气机中包括了肺气、脾胃、三焦、肝气各方面，现在临床上一讲气机，都容易想到“疏肝理气”而忽略肺气的开宣。

肺为水之上源，开宣肺气恰恰是清代名医叶天士最为得心应手的，其治疗肺痹、肠痹、郁证、伏暑、湿温等都有不少经典的搭配，如杏仁、枇杷叶、瓜蒌皮、郁金、化橘红、桔梗等。

其实再往上溯源，叶天士也是从明代医家缪希雍“宜行气不宜降气”处得到的启示，将其在血证的运用推广运用到了更大的范畴，堪为活学活用的典范。

图8

图8是一位糖尿病患者的舌，自己也是医生，曾囿于消渴下消之偏见，迭用肾气丸、六味地黄丸，餐后仍然高达10mmol/l左右，经过我们好几位医生的共同讨论，认为当前首要矛盾是脾虚水湿停滞郁闭，用胃苓汤化裁数月，待中焦打开后再间或加用低剂量的肾气丸扶助肾阳，空腹及餐后血糖均恢复正常，面色也由原先的黯黑转白，确如陈瑞春先生提出的面色发黑或有黑斑，是“水色”而非“肾亏”。此后他本人亦用此法治疗其他这样舌像的糖尿病患者，守方数月，有确效
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