JT叔叔伤寒杂病论慢慢教：头昏的辩证技巧及方药(118)
治疗痰饮的基本原则——温药和之
那为什么说要用慢慢消化的方法，为什么不能快呢？其实这还是蛮有道理的，就是《金匮要略》讲到痰饮的时候，他说，“病痰饮者，当以温药和之”。也就是说，当你有痰饮病的时候，如果你是杂病的痰饮的话，其实我们要有一个基本上的认识，就是会变成有痰饮，这个痰饮不是寄生虫也不是外来的，而是你这个人先变成了一种什么样的体质，所以你的体质会一直堆积这些水气，然后这些死水慢慢累积起来。
如果你是有这种体质的话，那你是不是应该让你的体质变好才会有意义呢？所以他可能是要用一种比较温暖的药，让你的身体的水的代谢的机能慢慢好起来，然后这个痰饮才能得到缓解。那换句话来讲的话就是，如果有痰的话，你光是祛痰不一定是最聪明的做法。所以傅青主——我们之前《咳嗽篇》讲到傅青主的一些方，他就说，外面的人祛痰都用二陈汤啊，陈皮陈半夏把痰拔掉，可是越拔越有痰。因为这个痰会产生是因为这个人的脾跟肾都不够强，或者是一个人气虚，那这个脾肾不强跟气虚当然是要补脾补肾跟补气，所以并不是说光是用这个祛痰的除痰的药就会有办法的。所以虽然我们知道有一些药有好的除痰效果，比如说半夏、比如说白芥子、甚至是葶苈子、皂荚啦，但是实际上一个人真的是痰饮体质的话，这一类的祛痰的药不见得有太大的用处，必须要把这个人痰饮体质弄好，所以这个苓桂术甘汤是一个标准的温药和之的方子。
它后面还有一条，说“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”就是这个人他的胃这个地方有痰饮，他就会胸部到肋骨旁边就觉得好像有什么东西插在里面，有个树枝在里面扯到这个胀满。当然这个什么“心下逆满”，“气上冲胸”，或者是什么“胸胁支满”都不是一定会有的症状，基本上苓桂术甘汤比较会以“脉沉弦”，看舌头或者是头昏当作是主症啊，所以这些胸口的这些症还不一定这么明显。因为你胸口真的扯痛可能是十枣汤证，不一定是苓桂术甘汤证，但是至少是这一条可以呼应到伤寒这一边这一条，这个“胸胁支满”跟这个“心下逆满，气上冲胸”的感觉哦大家可以综合起来参考。
因为在这个地方其实是可以把这个方子看得比较粗的，因为我从前在教咳嗽的时候也说，有些咳嗽啊你用小青龙汤也会好，用射干麻黄汤也会好，用厚朴麻黄汤也会好，就是有些咳嗽本来就是哪个汤大概都会有点效的。同样的，痰饮这个病也是这样，就是苓桂术甘汤里头，如果你加一味泽泻下去，在里面做出这个泽泻汤结构可不可以？其实可以耶，效果也还不错的。那如果你又说什么加一点半夏进去可不可以？也可以。就是苓桂术甘汤跟很多其他一些痰饮的方有这种交集的地方，所以跟一些其他的方子不一定能够拆的那么清楚。
后面有一条，当一个人“短气有微饮，当从小便去之”，就是说当一个人有痰饮的时候，他的症状是显现在这个人的呼吸好像有点浅。当这个呼吸浅的人呢有痰饮病的时候，当然你要用的方法是，把这个痰饮从小便代谢掉，“从小便去之”的意思其实就是，你要增加这个人的体质的水代谢的机能，所以他不是从脾这边下手，就是从肾这边下手，所以不然就是苓桂术甘汤，不然就是肾气丸。那历代医家在注解这一条的时候，他会把它分类，说一个人如果是苓桂术甘汤证的话呢，它照理说是呼气的时候比较没有力，那如果是肾气丸证，肾虚的人比较是吸气的时候比较吸不进去。所以如果你是一个呼吸浅的人啊，就是常常会觉得自己有一点喘喘的人，我问你一下啊，觉得吐气的时候比较费力的举手好不好，那你是吸气的时候比较费力的请举手，所以苓桂术甘汤证的人还是比肾气丸证的人少一点啊，就是这样子就可以区别苓桂术甘汤证跟肾气丸证，一般来讲，这个辩证点还可以用就是了，就是当肾虚的时候，这个人纳气的能力会比较弱。那这个是《金匮要略》里面的条文，那桂林本里面，“夫短气有微饮，当从小便去”之，这一条就没有讲要用什么方子。
那这个苓桂术甘汤治头昏这件事情呢，我们还是要稍微下一点功夫，把它跟其他的几个头昏的方子拆开来，可能会看得比较清楚一点。
苓桂术甘汤与眼疾
我看看是先讲加味还是先讲那个治头昏啊，先讲加味好了，苓桂术甘汤是一个治痰饮的方子，那痰饮它可以在哪里呢？像我们后世在演示苓桂术甘汤的用法的时候，其实常常是拿苓桂术甘汤来治眼睛的毛病，就是这条路到底是怎么走的我也不知道，但是呢往往我们中医会认为说，胃的这个地方有积水的话会引发眼睛的疾病，它的眼睛的疾病通常是会觉得，眼睛啊容易红肿，眼球容易红容易痛，然后呢眼泪会多。那像这样一种眼睛的疾病，我们在临床的时候要问他说，你的胃会不会有一点胀胀的？如果他的胃会有点胀胀的话，比较有效的方子是苓桂术甘汤加车前子，车前子这味药都是利水的药啦，那你要加牛膝车前子也可以。那这个眼睛的红肿流眼泪为什么我们从胃水治，我也不知道，但是如果临床上，经验上讲的话，如果这个人有胃胀，同时从舌头上看到是苓桂术甘汤的舌头的话，虽然这个人的毛病是在眼睛，但是是开苓桂术甘汤加车前子。
又或者说，这个人是眼压过高，青光眼，那我们说，眼压过高也可以说是眼睛里面的水代谢不良，所以眼压过高也可以说是眼睛里面的痰饮证啊，所以它是不是可以用苓桂术甘汤呢？其实也是可以的。像台北的张歩桃医师他就很喜欢用苓桂术甘汤加牛膝车前子来治疗眼压高，当然你说疗效是不是非常好？不见得。就是说眼压高的病，如果他的眼压高有器质上的——因为张仲景的苓桂术甘汤其实只是放在一个渐层的中间的一个位置，怎么讲呢？就是这一类的病，张仲景还有五苓散，还有真武汤，就是当你的痰饮病来自于更虚的肾阳太虚，以至于身体堆积水气或怎么样，那就用到真武汤治了，所以在体质上还是有一个光谱的啊。可能苓桂术甘汤是一个有效率很高的药，但是如果苓桂术甘汤没有效，那也没有关系，你可能会会要找另外一个更强、更地道的方子，所以眼压过高的话，基本上是苓桂术甘汤加牛膝车前子，那如果不行的话，你还可以换真武汤或怎么样，就是把它当作一种水代谢不良就是了。
当然还有一些现代临床会说，如果有飞蚊症的话可以用苓桂术甘汤加茜草、红花，这个我其实不是很了解，就是飞蚊症理论上是眼睛里面的水里面有渣渣嘛，那渣渣当然可以算是一种痰饮了是不是，那为什么茜草跟红花能够去这个渣渣我不太了解，通常还有一些别的医家用别的方子是用其他的祛痰药来去肝脏的这个痰饮，以后有机会讲到再说。那至于说，眼压太高，如果苓桂术甘汤加牛膝车前子都没有用的话，我们之前还有教一味药叫作葶苈子，同学们有没有印象？就是哪里的水压太高就可以用葶苈子，那加味一下说不定就会有效了，葶苈子这味药就是在正确的方用下去没有效的时候，它加一味葶苈子去水压的效果就会变得很好，就是大概用这样子的角度来理解他。所以治疗眼睛是苓桂术甘汤的一个临床上一个常用的用法，如果你要确认的话，就看看舌头，把把脉，问问看他胃胀不胀，就是观察到这个人眼睛的病，的的确确是在苓桂术甘汤的框架之中的时候就会很好用。
头昏的辩证技巧
那苓桂术甘汤如果是用治晕眩来说的话呢，我想有些人的晕眩我们说是什么，是我们中耳的那个平衡的机能，其实中耳的平衡机能那个东西就是在耳廓里面，也就是在液体里面，所以那个液体有问题的话，其实也算得上是一种痰饮。当然这一类的病如果用苓桂术甘汤有效的话，那能不能算到淋巴系统？如果算淋巴系统的话，小柴胡汤也会有效，小柴胡汤加五苓散也会有效，温胆汤也会有效，所以这一类的平衡系的病其实可以用的方子还蛮多的，那苓桂术甘汤是很多的可以选择的方子的其中之一。
那治疗头昏我们大概稍微分一下，就是张仲景治疗头昏的方，有苓桂术甘汤、也有泽泻汤、也有真武汤等等。如果是苓桂术甘汤证的话，通常这个人好像是站起来的时候会比较昏一点，坐下来会好一点，那这样比较容易让人觉得有一些痰饮压到一些东西，那就是苓桂术甘汤。
那如果呢有一个人是不管站着坐着，躺在床上不动也觉得天旋地转，那这个比较是泽泻汤，也就是当你有在动的时候感觉到昏的话，就偏到苓桂术甘汤这边比较多，当你完全都不动，躺在床上也觉得整个房间在转，那这个是泽泻汤。那泽泻汤的情况，像你用到泽泻这味药的时候你就知道它的病机了，泽泻是去除水中的的水毒的，所以泽泻汤的病机比较会是，用一种比较不科学的说法是，血液里面的湿太多了，就是已经在有水的地方堆积着水，就是水中的水邪是泽泻，所以坐在那边就觉得天旋地转是泽泻汤。
你说苓桂术甘汤加泽泻好不好啊？也可以啊，没有关系，苓桂术甘汤可以加味，加泽泻也可以。那还有就是，这个苓桂术甘汤证往往它的头昏是伴有贫血的，又贫血又痰饮，所以有没有什么药是补血通血的呢？那治疗女生月经痛的当归芍药散就很好用，当归芍药散就是又养血又通血，那这样子如果这个人又是比较贫血的话，你可以加当归芍药散。那苓桂术甘汤加味当归芍药散治疗贫血性头痛头昏的话呢效果是还不错的，所以伴随着月经不好的贫血的头昏的话，苓桂术甘汤可以这样加味。