『名医经验』温阳散寒开喑窍治暴喑咽痛

　　冬季为一年中的最后一季。冬季气候寒冷，流水结冰，寒水的太过则为淫邪。其时间为：阴历十月至十二月的六个节气。冬三月属寒水，是冬令的主运与主气，其气运严寒冷洌，《素问·四气调神大论》说：“冬三月，此谓闭藏，水冰地拆，无扰乎阳。”所谓“闭藏”，其特征为：天气寒冷，生机潜伏，阳气内藏。冬季大气沉降收藏，大寒前后，阳气沉潜，人与天地相应，内有阳气虚弱的人，感大气寒湿之气，内外合邪，容易发生少阴兼太阳感寒的暴喑证。笔者临证30余年，对少阴兼太阳感寒暴喑证，用仲景麻黄附子细辛汤加味屡收捷效。

　　王某某，女，41岁。2010年12月16日初诊。患者3天前因受寒气侵袭后，引起暴喑并咽痛，手、足、膝冷痛，在外经过输液抗炎治疗，服用清热利咽等药，声音嘶哑反而加重，转我处求治。有类风湿关节炎、白细胞减少病史。诊见：声哑不能够发出来声音，咳嗽咽喉不爽，扁桃体无肿大，咽后壁淡黄、有少许淋巴滤泡增生，手触冷感，舌淡苔白，脉沉而紧。此乃少阴虚寒之体，复感太阳风寒所致。证属少阴兼太阳感寒，而致阳气凝滞不能升腾滋濡，声窍为之闭塞，则声嘶音哑的暴喑证。当治以温阳散寒开喑窍，予麻黄附子细辛汤：麻黄10克，制附子30克(先煎30分钟)，细辛6克，甘草10克，百部10克，桔梗10克，蝉蜕6克。2剂，水煎服。

　　服完2剂后，声音恢复，疼痛缓解。继以当归四逆汤加减3剂，手、足、膝冷痛诸症亦随之消失。随访2年未见复发。

　　暴喑咽痛之证，辨证必须分清阴阳。临床多以阳热论治，药用甘寒、苦寒之品，而附子大热药往往视为大忌。本例声哑咽痛，参之舌脉诸症，与风热、燥热邪实上犯之咽痛有本质区别。此患者有类风湿关节炎病史，久服抗类风湿关节炎的药物更损阳气，导致白细胞减少，体内阳气防御功能明显降低，风寒外邪极易乘虚而入少阴，寒邪闭束少阴，寒客咽喉而致暴喑咽痛，此乃为本虚标实，阳虚寒凝，太少两感之暴喑咽痛。故太阳少阴两经同治。用麻黄附子细辛汤扶阳解表，通达内外，发中有补，于扶阳中促进驱寒，于散寒中不伤阳气，以致邪去正安。由此亦见，咽痛非阳热独有，临床上属阴寒证屡见不鲜。

　　麻黄附子细辛汤原为素体阳虚，外感风寒，所谓太少两感证而设。阳气素弱，多有内寒相兼；复感风寒，病位也较深，且阳弱而无力鼓邪外出。治宜助阳扶正与解表散寒开喑窍兼顾，以祛邪不伤正。方中麻黄辛苦温，发散风寒；附子温经散寒，温肾助阳；细辛通达内外，助麻黄以驱表寒，助附子以温阳逐痼寒，此方有强大的温通肾阳、宣肺散寒、开窍启闭的功用。故不论临床表现怎么千变万化，应用该方抓住阳虚感寒这一病机，就能很好地应变。这其中阳虚可能因素体羸弱，或者医者错投发汗及苦寒剂以致伤阳，此均为阳虚之因。在临证过程中，除暴喑咽痛之证及《伤寒论》中少阴病“发热，脉沉”，“脉微细，但欲寐”等表现外，尚可见口淡不渴，神形憔悴，畏寒怕冷，恶寒发热，阳痿尿频，四肢欠温、舌质胖大多白嫩水滑或暗红（此因寒凝血滞故）等全身症状，同时注意详细询问病史，查找有无受寒病史及既往阳虚体质的可能，为正确使用麻黄附子细辛汤提供详尽的依据。

　　值得强调的是，现在很多病人在病起初期，多求助输液抗炎药或自服清热解毒药，此皆寒凉之品,易伤阳气，如久治不愈反会有加重趋势，应结合时令、体质、脉证考虑使用麻黄附子细辛汤。

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