呼吸机撤机和拔管的综合方案：一项前瞻性观察研究

摘要

背景

呼吸机撤机方案已经被证明可以减少机械通气的持续时间（MV）、重症监护病房的住院时间和资源的使用。然而，撤机方案并没有显著影响死亡率或再插管率。拔管过程是接受MV的患者呼吸治疗的重要组成部分。拔管后呼吸衰竭（PERF）是一种常见事件，与严重的发病率和死亡率相关。我们假设在危重病人中，一个全面的呼吸机撤机和拔管方案将有效地预防PERF和再插管，并降低死亡率。

方法

制定了呼吸机撤机和拔管方案。研究方案包括四项评估的检查表：自主呼吸试验、拔管、预防性无创正压通气（NPPV）和拔管后评估。观察资料收集于新竹大学医院高级急症及危重症治疗中心住院的病人。不仅研究了患者的预后，还研究了方案的各个组成部分对临床决策过程的影响。此外，对PERF患者和非PERF患者进行了比较。

结果

共有464名连续接受机械通气时间超过48h的患者，248名(77名女性，平均年龄65±17岁)被认为是合格的。总的PERF和再插管率分别为9.7%和5.2%。总体而言，54.1%的PERF患者接受了重新插管。PERF患者与非PERF患者的住院时间和病死率无显著差异(p=0.057.16和0.0 5)。结果，28天死亡率和住院死亡率分别为1.2%和6.9%。

结论

我们发现，即使拔管时的严重程度几乎相同，PERF、再插管和住院死亡率也低于以前的报道。呼吸机撤机和拔管的综合方案可以防止危重病人发生PERF和再插管，降低死亡率。

呼吸机撤机和拔管的综合方案

该方案包括四个风险评估核对表：(1)SBT的耐受性，(2)拔管的资格，(3)预防性NPPV的使用评估，(4)拔管后的评估(图1和图2)。

如果第一个风险评估核对表通过，则同时评估第二个和第三个核对表。如果患者符合拔管资格的全部七个标准(第二风险评估检查表)，则患者拔管；

如果不符合，则继续进行MV，并在第二天复查该检查表中的项目。

如果患者至少有第三个风险评估清单中的三个标准中的一个，则考虑使用预防性NPPV。使用预防性NPPV的最终决定由主治医生自行决定。

拔管后评估(第四次风险评估表)包括拔管后48h内评估。主治医生每天早上和晚上在拔管后60分钟检查这份清单。此外，如果ICU护士在每小时一次的身体评估中注意到六项指标中至少有一项异常，她们会将异常情况告知主治医生。然后，主治医生重新检查了每个病例的核对表。符合这份风险评估清单的六项标准中至少一项的患者被判定为PERF，并接受抢救、NPPV或重新插管。

营救性NPPV的应用遵循Kikuchi等人提出的方案。NPPV方案包括6个核对表：(1)通气辅助的需要，(2)接受NPPV的资格，(3)NPPV开始后30-120min的效果评估，(4)NPPV开始后12-24h的效果评估，(5)撤机的资格，(6)NPPV停止后30-120min的评估。我们使用Kikuchi等人的方案中的前四个核对表，省略了第五个和第六个核对表。对于没有完成每个检查表的患者，进行重新插管。不符合第四次风险评估清单的六个评估标准中的任何一个的患者继续接受常规氧疗。该方案主要由住院医师在重症监护医师的指导下执行。

图1协议流程图。SBT，自主呼吸试验；PERF，拔管后呼吸衰竭；NPPV，无创正压通气

结果

PERF组(n=24)和非PERF组(n=224)的比较

PERF组和非PERF组之间在年龄和性别上无显着差异（表  1）。两组拔管前的生命体征和ABG值无显着差异。关于结局， PERF患者的住院死亡率倾向于更高（16.7％vs 6.3％，p = 0.057），CCC住院时间长于非PERF患者（表  2））。但两组之间的28天，60天死亡率和住院时间没有差异。PERF患者的再插管率为54.1％。与没有进行PERF插管的患者相比，重新插管的患者具有更长的CCC停留时间。但是，有或没有插管的患者在住院时间和住院死亡率方面均无显着差异。10例PERF患者在重新插管后进行了气管切开术。

亚组分析：预防性NPPV的特征和结局

在248名患者中，有35名接受了预防性NPPV。进行预防性NPPV的最常见原因是54％（19/35），是“心脏衰竭作为插管的原因”。23名患者达到“年龄> 65岁”，21名患者达到“拔管时APACHE II评分> 12”。与传统的氧气疗法相比，预防性NPPV更常用于CHF患者（p <0.001），而少见于ARDS患者（p  = 0.001）。与常规氧气疗法相比，预防性NPPV的SOFA T评分，RSBI，呼吸频率，PaCO 2（p 在拔管前分别 为0.009、0.003、0.02和0.02），并显着降低心率和PaO 2 / FiO 2比（分别为p  = 0.02和p <0.001  ）。预防性NPPV与常规氧疗的结果无明显差异。