唐步祺治咳
对唐步祺先生咳嗽辨证论治经验的研究
摘要：唐步祺先生为近代中医名家，精研内难、伤寒等先圣经典，旁通后世各家学说，悬壶济世近半世纪，活人无数，尤擅咳嗽的治疗，俗说：“诸病易治，咳嗽难医。”历代医生都把咳嗽列为难治疾病之一，鉴于此，唐先生穷毕生精力着成《咳嗽之辨证论治》一书，实为我辈后学宝贵财富，故本文着重对唐先生咳嗽治疗的学术经验进行研究、总结。
关键词：唐步祺，咳嗽，辨证论治
清代名医徐灵胎说：“诸病之中，惟咳嗽之病因各殊而最难愈，治或稍误，即遗害无穷。余以此证考求四十余年，而后始能措手。”俗语说：“诸病易治，咳嗽难医。”咳嗽之所以如此难医，良由咳嗽并非一单独的疾病，而为多种疾病都可能发生的一种症状，其病因、病理、舌脉及并发症又极其复杂，必须运用四诊八纲，综合分析，按症求因，始能期于无误。
本小组通过对唐步祺先生咳嗽之辨证论治的研究学习，对唐先生的学术经验从咳嗽的含义及病因病机、外感咳嗽的辨证论治、内伤咳嗽的辨证论治三个方面进行总结。
1咳嗽的含义、病因、病机
1.1咳嗽的含义：
咳嗽的含义为历代医家所争论不休，没有一个定论。刘完素认为：“咳谓无痰而有声，嗽是无声而有痰。”何柏斋则认为：“咳为有声而有痰，嗽是有声而无痰。”赵献可谓：“咳谓无痰而有声，嗽是有痰而有声。”沈金鳌：“有声无痰曰咳，有痰无声曰嗽。”综合众说，唐步祺先生认为：“仍以咳嗽都是有声有痰，单言合言，其义无别为当。不过无痰之咳嗽，应称为干咳嗽，始不致发生歧义。”
1.2咳嗽的病因：
张景岳说：“咳嗽之要，止惟二证，一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。”
陈修园亦谓：“咳嗽之症，表里寒热虚实皆能致之，最为虚损之大关头，然泛而求之，条绪纷繁，连篇累牍不能尽也。”
唐先生亦同意此二位医家的观点，认为：“咳嗽之病因，实以外感内伤立论为最当。”
1.3咳嗽的病机：
《内经》谓：“肺在变动为咳。”“肺病喘咳逆。”“肺胀满膨膨而喘咳。”唐步祺先生认为：“咳嗽是呼吸道一种保护性的反射活动，是一种正邪斗争的过程，能达到清除外物痰涎，保护呼吸通畅的目的。但一超过限度产生频繁剧烈之咳嗽，则可发生许多病理变化，而使肺卫功能受损。使肺气不宣，肃降失常，调水、通气、卫外诸功能俱受影响。”
2、外感咳嗽的辨证论治：
2.1外感咳嗽分六淫论治
唐步祺先生对外感咳嗽的论治，主要是从外感六淫的角度入手的。关于外感六淫，《内经》已有较为完备的论述。咳嗽之因于风寒暑湿燥火者，散见于《内经》诸篇。张子和：“嗽分六气，毋拘以寒说。”亦认为外感六淫皆可致咳。
2.2六淫致咳的诊断要点
2.2.1伤风咳嗽
《内经》谓：“风为百病之长。”人身肺主皮毛，司腠理开阖，偶或摄身不慎，抑或肺气稍虚，不能卫外而为固，即难免遭受风邪侵袭，而成咳嗽之症。伤风咳嗽一般表现有：头重恶风，鼻塞身重，频打喷嚏，时流清涕，自汗发热，亦间有不发热者，吐泡沫痰。舌质红润，苔多薄白。
2.2.2伤寒咳嗽
《内经·咳论》谓：“人与天地相参，故五脏各以治时感于寒则受病，微则为咳。”又谓：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”故寒伤皮毛，邪从其合，多直伤肺气，而发生咳嗽。伤寒咳嗽的一般表现有：头痛，发热，无风寒，腰背痛，骨节烦疼，无汗，舌苔薄黄或腻，脉浮紧有力。
2.2.3伤热咳嗽
《内经》谓：“热淫所胜，民病寒热咳喘。”又谓：“火淫所胜，咳唾血，烦心。”火热实同一气，其伤于人，多为温热之邪，而形成种种急性热性病，亦有风寒暑湿燥火各邪入内，而化火化热，均应从热施治。伤热咳嗽的一般表现有：初期即见咳嗽，吐黄痰，有时涕唾见血，头痛发热，面赤心烦，口渴唇干，小便黄或浊。舌质鲜红，无苔而润或有黄苔，脉现浮数。
2.2.4伤暑咳嗽
《内经》谓：“炎暑流行，金肺受邪，民病疟，少气咳喘。”又谓：“寒则皮肤急而腠理闭，暑则皮肤缓而腠理开。”由于暑则腠理开，故邪易入以从其合，犯于肺而为咳嗽。伤暑咳嗽的主要表现有：初起即干咳无痰，或吐少量稠浊之痰，头晕头重，身重汗出，舌苔红燥而滑。
2.2.5伤湿咳嗽
《内经》：“湿淫所胜，咳唾则有血。”可见湿邪亦常侵入肺部，引起咳嗽，伤湿咳嗽之症状一般是：痰多而吐涎沫，有时吐清痰，头晕如裹蒙，身体痛重，胸膈痞满，口淡或腻，面黄不渴，小便不利，干呕，微肿，舌质淡红，苔白腻，脉濡滑。
2.2.6伤燥咳嗽
《内经》谓：“金郁之发，燥气以行，民病咳逆。”可知燥邪伤人，多因秋令西风肃杀之时，亦常先犯肺与皮毛，而发生咳嗽。伤燥咳嗽临床表现有唇燥咽干，干咳连声，胸满气逆，两胁窜痛，皮肤干燥而疼，舌苔薄白，脉多细涩。
2.3处方用药特色
2.3.1精研《伤寒》《金匮》，擅用经方。如对伤风咳嗽用桂枝汤治疗，或桂枝加厚朴杏仁汤，治伤寒咳嗽用麻黄汤治疗，伤热咳嗽用麻杏甘石汤治疗，伤湿咳嗽用五苓散治疗。伤燥咳嗽用麦门冬汤治疗。
2.3.2师古不泥古，擅长对古方进行化裁加减。如治疗伤湿咳嗽，在小半夏加茯苓汤的基础上加入旋覆花、紫菀，降气化饮，提高了临床疗效。在治疗伤热夹湿的咳嗽时，用白虎汤加入茯苓、苍术，茯苓渗湿，苍术燥湿，白虎清热，是对经方的灵活应用。
2.3.3博采各家之长。唐步祺先生不但擅长运用经方，而且也擅长向后世医家学习。如治疗伤风咳嗽时用荆防败毒散加减，伤燥咳嗽用清燥救肺汤，风寒咳嗽用止嗽散加菖蒲、白豆蔻，伤暑咳嗽用六一散等等。
3内伤咳嗽的辨证论治
3.1唐步祺先生把内伤咳嗽分为两类：内虚咳嗽与内损咳嗽。唐先生认为：“虚是气血阴阳之虚，损是脏腑组织之损，症之轻重不同，治亦因而各异。”
3.2内虚咳嗽的辨证论治
3.2.1首辨阴阳。唐先生认为，治疗内虚咳嗽，首先要辨阴阳，是阴虚咳嗽还是阳虚咳嗽，他认为张景岳对内虚咳嗽的治疗，“每偏于阴虚，所立诸方，方方重用熟地，对于因阳虚而致咳嗽者，则未必适当。”在临床实践中，唐先生发现，“有一类内伤咳嗽，其咳嗽由清阳不升，浊阴不降，闭塞清道而成，只宜辛甘化阳之品，荡去阴邪，清升浊降，咳嗽自已。”
3.2.2师法《内经·咳论》，分五脏论治，由于《内经·咳论》对五脏咳嗽进行了论述，故唐先生治内伤咳嗽时，按五脏阴虚阳虚分类进行治疗。
对于肺咳，肺阳虚者，用姜桂汤或附子理中汤；阴虚者，用贝母散加减治疗。
对于心咳，心阳不足者，用桂枝去芍药加茯苓半夏汤治之；心阴虚者，用导赤散或芍药甘草汤加味治之。
对于脾咳，脾阴不足者，以防己麻仁汤；对于阴阳俱虚者，宜小建中汤；脾阳不足者，宜理中加砂、蔻、半夏治之。
对于肝咳，肝阳不足者，用小柴胡汤去参、枣、生姜，加干姜、五味子、桂枝；肝阴不足者，用小柴胡汤去参、姜、枣，加贝母、知母、石膏、芍药治之。
对于肾咳，肾阳不足者，用四逆汤治之；肾阴不足者，用六味地黄丸或百合固金汤治之。
3.3内损咳嗽的分类
咳嗽之失治误治，久而不愈者，常使肺脏受损而成慢性疾病，主要包括肺痈、肺痿、肺胀、肺痨。
3.3.1肺痈咳嗽
肺痈之症，《金匮》言之较详。肺痈初期，以清热解毒涤痰为主，银翘散加地丁、土茯苓、夏枯花、贝母治之，或用葶苈大枣泻肺汤逐水泄浊，桔梗白散开壅散结。
中期则为痈脓已成，宜桔梗甘草汤排脓解毒，苇茎汤祛瘀生新。
后期须清敛其溃穴空洞，补养其气血亏耗，宜用参芪桔梗汤治之。
3.3.2肺痿咳嗽
肺痿是由于重亡津液，或津液不得输布，悉化为涎沫，久咳不愈而致肺脏萎缩。唐步祺先生把肺痿分为三种：热燥肺痿、寒燥肺痿、寒湿肺痿。
对于热燥肺痿，宜以麦门冬汤为主治方剂。
对于寒燥肺痿者，轻者用生姜甘草汤，重者用炙甘草汤治之。
对于寒湿致痿者，应用《金匮》甘草干姜汤为主方治疗。
3.3.3肺胀咳嗽
对于肺胀咳嗽，《金匮》中有详细论述，唐步祺先生认为：“《金匮》数方，足以准绳。”
对于饮热郁肺，热重于饮者，法当清热蠲饮，越婢加半夏汤治之。
对于表寒未尽而挟饮郁热，饮重于热，法当解表逐饮清热并进，小青龙加石膏汤治之。
对于寒饮郁肺，肺气不宣，复外受风寒之邪，法当散寒降气，祛痰开结，射干麻黄汤主之。
3.3.4肺痨咳嗽
肺痨在祖国医学文献中，统属于虚痨门，亦有称为痨瘵、骨蒸或劳咳者。西医谓此病由结核杆菌侵入肺脏所引起，称为肺结核。唐步祺先生认为，肺痨治疗亦虚分阴虚阳虚两种情况来治疗。“个人临床经验，确有咳嗽、吐血、潮热、盗汗诸证均剧之病例，经滋阴寒凉之剂治之反甚，用温热扶阳之剂而治愈者。要在辨证精确，始能无误，不可执一偏之论。”故临床治疗肺痨，治疗阴虚火动，治宜清金降火，益水滋阴，六味地黄丸、月华丸加减治疗；若阴阳两虚者，治宜人参养荣汤、金匮肾气丸；若属阴阳两虚者，四逆汤、茯苓四逆汤加味治之。
4总结
以上是本组对唐步祺先生关于咳嗽辨证论治的整理研究，本小组成员团结合作，收集资料，共同完成了本次学习，通过此次学习，使我们开阔了思路，对咳嗽的辨证论治有了深一层的认识，以后治疗咳嗽，不可单纯见咳止咳，应抓住病机，辨证施治，这才是中医的精华所在。