高钾血症，首选葡萄糖酸钙，还是氯化钙？
前几天，一位 78 岁老年男性患者，因「食量减少、少尿 3 天，意识淡漠半天」来诊。该患者还有既往高血压、慢性心功能不全，慢性肾功能不全病史。
来诊查体发现患者：T 36.5℃，P 40 bpm，R 10 次/分，Bp 90/60 mmHg，SpO2 92%。深大呼吸，双肺听诊（-），心率 70 bpm，双下肢可凹性水肿，病理征（-）。急查快速血糖 7 mmol/L。
心电图如下（图 1）：
图 1：患者心电图
结合患者呼吸深大，且血糖基本正常，心电图提示 QRS 明显增宽，高度提示酸中毒、高钾血症可能。
针对这一病例，合理对策是应即刻启动高钾血症的紧急处置，并立刻完善动脉血气分析、血生化等检查。
如果没有第一时间进行判断和合理处置，或治疗不当或不及时，可能导致致命性的心肌毒性[1]，如传导阻滞或缓慢性心律失常；重度高钾血症（血钾 ≥ 6.5 mmol/L）患者还可能出现心跳骤停[2]。
今天我们就来聊一聊高钾血症，以及究竟该如何应对它的来势汹汹。
发病
常见于慢性心力衰竭、慢性肾功能不全患者
高钾血症是临床上常见的电解质紊乱之一。高钾血症存在于 1%～10% 的住院患者中[3]。
目前，有关高钾血症尚无统一定义。通常，当血钾浓度超过 5.5 mmol/L，就可能发生高钾血症。正常情况下，细胞内 K 离子浓度大约为 140 mmol/L，细胞外液钾离子浓度约为 4～5 mmol/L，这一离子浓度梯度有细胞膜上的钠-钾-ATP 酶泵维持。
高钾血症的常见原因包括：肾衰竭、对远端肾元的钠和水输送受限以及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物[3,4]。也正是因此，高钾血症常常出现在慢性心力衰竭、慢性肾功能不全[5] 的患者中。
治疗
临床决策优先判断是否存在 3 类紧急情况
针对高血钾症的治疗，其根本在于针对病因的治疗以及紧急处置以防致命性并发症的发生与进展。
治疗措施包括：
1.静脉使用钙剂拮抗高钾的细胞膜作用
2. 促进钾离子转移入细胞内（胰岛素加葡萄糖、碳酸氢钠应用、吸入沙丁胺醇）
3. 清除体内多余钾离子（利尿、胃肠道阳离子交换剂、血液净化）
尽管这一系列治疗措施的实施，均可以有效降低细胞外液钾离子浓度；但具体到临床决策，还需要按照一定的思路进行（图 2）。
图 2：高钾血症治疗决策路径[6]
优先级最高的，是确定治疗的紧迫性。
根据高钾血症的病因、升高程度以及引发的症状，首先判断是否存在高钾血症的紧急情况：
1. 是否有高钾血症相关心电图异常，包括高尖 T 伴 QT 间期缩短，PR 间期及 QRS 明显延长，传导异常或异位心律、心室颤动、心搏骤停等
2. 是否为重度高钾血症（血清钾 ≥ 6.5 mmol/L）
3. 是否有明显酸中毒伴血钾快速升高
如存在以上三类情况需紧急处理。
如不存在以上情况，亦需要及时治疗，只有慢性肾衰竭伴血清钾轻中度升高（5.5～6.4 mmol/L），可采取缓慢降钾措施如减少摄入、适时利尿、缓慢纠酸等。
药物
静脉应用钙剂拮抗高钾血症起效更快
严重高钾血症，需第一时间拮抗钾离子的细胞膜作用，为后续的钾离子跨膜转移和清除争取时间。
首选的治疗措施就是静脉应用钙剂。
这是因为，钙剂可以直接拮抗高钾血症的薄膜作用，而低钙血症还会导致高钾血症的心脏毒性增加。而静脉应用钙剂可以在数分钟内起效，相对于其他治疗手段来说起效最快。
不过，这种给药方式下，药效持续时间相对有限，仅能维持 30～60 分钟，之后随着钙的蛋白结合以及钾的细胞内外平衡会逐渐恢复之前的状态。
所以，临床中使用钙剂，还需要联合其他促进钾离子内流和排出的手段。
钙剂
可选葡萄糖酸钙 1000 mg 静推
接下来的问题是，钙剂的选择是不是任意钙剂都可以呢？
目前，临床上常用的钙剂主要包括两种：氯化钙注射液和葡萄糖酸钙注射液。同等质量浓度（如 10% 溶液）下，氯化钙所含钙元素浓度大约是葡萄糖酸钙的 3 倍（680 mmol/L vs 224 mmol/L）[7]。如果单纯从钙离子浓度的角度，似乎氯化钙是更优的选择。
但仔细查阅氯化钙和葡萄糖酸钙的说明书可以发现，高浓度钙对静脉和组织的刺激作用较强，不宜皮下或肌肉注射，静脉注射如露出血管外可引起组织坏死。而葡萄糖酸钙的钙含量相对较低，虽然漏出血管外也可导致局部损伤甚至坏死，但相对外周血管和组织的损伤要小很多，使用相对安全。
在注射剂的选择上，可以选择非过饱和葡萄糖酸钙氯化钠注射液溶液，即 100 mL 含葡萄糖酸钙 1 g 与氯化钠 0.9 g——质量稳定，易储存，无结晶；与人体等渗，可以直接静注，使用方便，更加安全[8]。
高钾血症中，一般葡萄糖酸钙的常用剂量为 1000 mg， 静脉推注 2～3 分钟（不超过 0.5 g/min），同时需持续心电监护。如果前述心电图改变持续存在，或短暂好转后再次出现，可在 5 分钟后重复用药。如高钾持续存在血钙并未升高，每 30～60 分钟可重复给予[9]。
安全
葡萄糖酸钙安全应用，这 3 点需谨记
此外，钙剂使用中还需注意以下问题：
1. 钙剂使用中虽然可以拮抗高钾作用，但是钙剂本身或高钙血症会加重洋地黄的心脏毒性作用。故说明书中明确提示「应用强心苷药物期间禁止使用」。如果是洋地黄类所致高血钾，推荐使用地高辛特异性抗体片段治疗（国内目前很难获得）。若必须使用，推荐缓慢少量给予（稀释 10 倍，20～30 分钟给予以免发生高钙血症）[9]，并密切监测心电图。
2. 快速给予钙剂可能导致低血压、心动过缓和心律失常，所以用药期间必须密切监测心电图。
3. 葡萄糖酸钙要避免与碳酸氢盐及头孢曲松同时使用，或者至少不能同一通路给予，因为葡萄糖酸钙可以与碳酸氢盐或头孢曲松结合成为沉淀物（碳酸钙或头孢曲松钙），严重者可以危及生命。
结语
高钾血症是临床上常见急症，且有时发病隐匿，死亡风险高。钙剂静脉注射由于起效快，疗效确切，是重度高钾血症最优先级的治疗手段。不同的钙剂特性及适用临床情况不同，临床上推荐优先选择葡萄糖酸钙静脉注射，且在应用过程中要严格按照说明书的剂量和速度给药，并注意密切观察心电图变化和其他生命体征。
参考文献
[1] Montford JR, Linas S. How Dangerous Is Hyperkalemia? J Am Soc Nephrol. 2017 Nov;28(11):3155-3165.
[2] 王翔宇, 等. 高钾血症治疗机制及最新进展 [J]. 器官移植,2017;8(1):10-14
[3] Maxwell AP,et al. Management of hyperkalaemia. J R Coll Physicians Edinb. 2013;43(3):246-51.
[4] Lindner G,et al. Acute hyperkalemia in the emergency department: a summary from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes conference. Eur J Emerg Med. 2020 Oct;27(5):329-337.
[5] Davey M, Caldicott D. Calcium salts in management of hyperkalaemia. Emerg Med J. 2002 Jan;19(1):92-3.
[6] Renal Association Clinical Practice Guidelines: Treatment of Acute Hyperkalaemia in Adults.July 2020. https://renal.org/sites/renal.org/files/RENAL%20ASSOCIATION%20 HYPERKALAEMIA%20 GUIDELINE%202020.pdf
[7] K. J. Evans and A. Greenberg.Hyperkalemia: a review[J].J Intensive Care Med,2005,20(5):272-90.
[8] 马小兵. 葡萄糖酸钙氯化钠注射液与葡萄糖酸钙注射液所致不良反应的临床观察. 中国社区医师. 2016;32(28):13-14
[9] P. Ahee and A. V. Crowe.The management of hyperkalaemia in the emergency department[J].J Accid Emerg Med,2000,17(3):188-91.
内容策划：杨琤韵
内容审核：来昀韵